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1、危重症分类1病人识别2病情观察3护理管理4肾功能衰竭肾功能衰竭脑功能衰竭脑功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭心力衰竭心力衰竭各种休克各种休克呼吸衰竭呼吸衰竭心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全肺功能不全肺功能不全肝肾功能不全并凝血障碍肝肾功能不全并凝血障碍脑卒中脑卒中严重高血压、糖尿病严重高血压、糖尿病严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷严重颅脑外伤昏迷严重烧伤严重烧伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克肠梗阻伴中毒性休克重大手术后重大手术后早识别早识别早重视早重视早抢救早抢救早报告早报告快
2、速识别快速识别症状识别症状识别体征识别体征识别检验识别检验识别v通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症快速识别病人是否属于急危重症体体温温皮皮肤肤黏黏膜膜尿尿量量瞳瞳孔孔神神志志血血压压呼呼吸吸脉脉搏搏正常值：36-37.238（发热），多见于感染35（低体温），可见于全身衰竭体温正常值：60-100次/分100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克等脉搏短绌见于心房颤动；细脉见于休克、心功能不全脉搏呼吸（呼吸（16-20次次/分）分）血压收缩压90mmHg，考虑休克可能舒张压90mmHg，为高血压神志采用格拉斯哥评分量表正常神志清楚对
3、答如流 评分9分紫绀紫绀皮肤弹性差皮肤弹性差严重脱水皮肤严重脱水皮肤苍白苍白四肢湿冷四肢湿冷无尿无尿（严重休（严重休克、急性肾衰克、急性肾衰竭）竭）少尿少尿（休克、（休克、发热、肝、肾发热、肝、肾功能衰竭）功能衰竭）多尿多尿（尿崩症、（尿崩症、糖尿病等）糖尿病等）正常直径正常直径2-5mm散大固定散大固定（心跳停（心跳停止）止）瞳孔缩小瞳孔缩小（氯丙嗪、（氯丙嗪、吗啡中毒）吗啡中毒）一大一小一大一小（脑疝形（脑疝形成）成）双侧散大双侧散大（颅内压（颅内压增高及濒死状态）增高及濒死状态）有生命危险的急危重症表现窒息及呼吸困难，大出血与休克昏迷正在发生的死亡重点 病人听声音看循环看呼吸看体位不稳定
4、病人特殊 病人 新入院病人 暂时诊断不明 危重病人 心血管疾患 术后病人 心绞痛 高血压 肺心病 糖尿病 肠梗阻 外伤 症状未缓解 长期卧床吸痰患者 检查结果高度异常看体位 主动体位 被动体位看呼吸 频率 节律 深度 声音看循环 花斑 失血 少尿 神志改变听声音 自然声音 异常声音 病态声音 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 快速补液扩容 建立静脉通路 立即彻底止血 舒适卧位 有效吸氧 建立静脉通路 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤复苏药物 仰卧、侧卧或端坐位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩 应通畅可靠 酌情静脉输液 呼吸系统管理 协助抢救 循环系统管理 配合检查 负责联络工作 记录生命体征TEXT妥善固定妥善固定通畅在位通畅在位判断颜色、判断颜色、性质和量性质和量 通畅在位通畅在位鼻饲鼻饲“五度五度”口腔护理口腔护理预防并发症预防并发症通畅在位通畅在位避免感染避免感染防止反流防止反流防止牵拉防止牵拉 仰卧、侧卧或端坐位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩 应通畅可靠 酌情静脉输液 躁动患者有约束带 床头有相关警示牌 有腕带 四面床档完好 操作后及时拉上床档 准确描述患者病情 体现阳性体征 护理计划完整、详细、客观 体现个性化 按护理计划实施护理 掌握各种病情特殊卧位 卧位与病情及医嘱相符 清醒患者是否舒适
危重病人观察与护理
