同济大学附属第十人民医院

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1、Hypertension李李 伟伟 明明同济大学附属第十人民医院同济大学附属第十人民医院上 海 市 第 十 人 民 医 院上 海 市 第 十 人 民 医 院心 内 科心 内 科1.我国成人高血压抽样调查：上升趋势我国成人高血压抽样调查：上升趋势1)1)19591959年年 5050万万 高血压患病率高血压患病率 5.115.112)2)1979197919801980年年 400400万万高血压患病率高血压患病率 7.737.733)3)19911991年年 9595万万 高血压患病率高血压患病率 11.8811.884)4)20022002年年 2727万万 高血压患病率高血压患病率 18.

2、8018.801.1.第一三次抽样调查，筛选人群年龄均为大于第一三次抽样调查，筛选人群年龄均为大于1515岁岁2.2.第二次抽样调查，采用当时第二次抽样调查，采用当时WHOWHO的标准：的标准：161/95mmHg161/95mmHg为确诊高血压，为确诊高血压，140140160/90160/9095mmHg95mmHg为临界高血压；第三次也采用当时的为临界高血压；第三次也采用当时的WHOWHO标准：标准：SBP140mmHgSBP140mmHg和和/或或90mmHg90mmHg3.3.20022002年为卫生部组织的营养与健康状况调查，年为卫生部组织的营养与健康状况调查，2727万万1818

3、岁及以上居民岁及以上居民流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiologyv高血压患高血压患者数量已者数量已达达1.61.6亿亿v每年新增每年新增300300+万万v1 1个高血个高血压压/2 23 3个家庭个家庭流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology发病率发病率患病人数患病人数1959年年1980年年1991年年04000800012000万人万人160002002年年20%010%1.我国成人高血压抽样调查：上升趋我国成人高血压抽样调查：上升趋势势2.我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异 北方高于南方北方高

4、于南方 沿海高于内地沿海高于内地 城市高于农村城市高于农村 高原少数民族地区较高高原少数民族地区较高 年龄：年龄：30-3430-34岁岁4.464.46%；35-4435-44岁岁8.22%；45-5445-54岁岁18.0%；55-6455-64岁岁29.4%；65-7465-74岁岁41.9%；7575岁岁51.2%性别：性别：4444岁以前男女，岁以前男女，45-5945-59岁岁男男女女，6060岁男女岁男女流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology患病率患病率致残率致残率死亡率死亡率三三 高高知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率三三 低低不愿意服药不愿意服药

5、不难受不服药不难受不服药不按病情科学服药不按病情科学服药三个误区三个误区3.我国高血压病流行特点我国高血压病流行特点 流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology高血压高血压三三“高高”v患病率高患病率高19911991年我国患病率年我国患病率11.8811.88，患病人口患病人口9400万万20022002年我国患病率年我国患病率18.8818.88，患病人口，患病人口1.61.6亿亿20072007年年？=100万名患者万名患者19911991年年20022002年年高血压高血压三三“高高”v致残率高致残率高现有现有脑卒中脑卒中病例病例700700万，其中万，其中75

6、%75%不同程度不同程度丧失劳动力丧失劳动力新发新发脑卒中脑卒中病例病例每年每年250250万，万，每每1212秒秒有有1 1人人发生卒中发生卒中v死亡率高死亡率高每每1515秒秒有有1 1人死于心脑血管疾病，居死因第一人死于心脑血管疾病，居死因第一位位20042004年资料年资料（卫生部）（卫生部）：我国城市心脑血管疾：我国城市心脑血管疾病死亡率病死亡率200/10200/10万人，农村万人，农村142/10142/10万人万人v高耗费！高耗费！第四高？第四高？20032003年资料：直接医疗费年资料：直接医疗费300300亿，间接的脑血亿，间接的脑血管病管病263263亿、心脏病亿、心脏病

7、288288亿亿高血压高血压三三“低低”v知晓率低知晓率低v治疗率低治疗率低v控制率低控制率低The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(J

8、NC 7)全国健康和营养检测调研比例全国健康和营养检测调研比例I I197680197680II(Phase 1)II(Phase 1)198891198891II(Phase 2)II(Phase 2)1991941991941999200019992000知晓率知晓率51%51%73%73%68%68%70%70%治疗率治疗率31%31%55%55%54%54%59%59%控制率控制率10%10%29%29%27%27%34%34%美国美国高血压的高血压的“三低三低”现状现状中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）我国我国高血压的高血压的“三低三低”现状现状全国

9、患者全国患者 抽样人群抽样人群知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率19911991年年全国抽样调查全国抽样调查(15(15岁以上岁以上)9400万万城市城市（73572）35.635.617.117.14.14.1农村农村（55467）13.913.95.45.41.21.212903926.312.12.820022002年年全国营养与健全国营养与健康状况调查康状况调查（1818岁及以上居民）岁及以上居民）1.6亿亿2980030.224.76.120022002年定义：年定义：知晓率知晓率：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就

10、知道自己患有高血压者的比例治疗率治疗率：可被诊断为高血压的调查对象中近：可被诊断为高血压的调查对象中近2 2周内服用降压药者的比例周内服用降压药者的比例控制率控制率：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg140/90mmHg以下者的比例以下者的比例高血压高血压三个治疗误区三个治疗误区v不愿正规服药不愿正规服药 愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片v不难受不服药不难受不服药 老年人血压高点不要紧老年人血压高点不要紧 无症状不吃药，血压正常就停药无症状不吃药，血压正常就停药v不按医嘱服药不按医嘱服药

11、 道听途说，随意停药撤药换药道听途说，随意停药撤药换药 好药是贵药，现在用了以后怎么办？好药是贵药，现在用了以后怎么办？高血压定义及诊断标准高血压定义及诊断标准 (ESH/ESC2007,China2005)(ESH/ESC2007,China2005)v高血压高血压 Hypertension Hypertension 是一种以体循环动脉压升是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病因素相互作用所致的全身性疾病v高血压高血压是指是指(18yr)(18yr)在未用抗高血压药物的情况下在未用抗高血压药物的情

12、况下收缩收缩压压140mmHg140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）2007 ESH/ESC Guidelines2007 ESH/ESC Guidelines血压测量血压测量 Blood pressure measurementBlood pressure measurementOffice or clinic BPOffice or clinic BPHome BPHome BPAmbulartoryAmbulartory BP,ABP BP,ABPv 病人准备病人准备：至少安静休息：至少安静休息5

13、5分钟，测量前分钟，测量前3030分钟内禁止吸分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱烟和饮咖啡，排空膀胱 v 病人体位病人体位：取坐位，最好坐靠背椅；：取坐位，最好坐靠背椅；特殊情况取卧位或直立位（老人、特殊情况取卧位或直立位（老人、糖尿病人及常出现体位性低血压糖尿病人及常出现体位性低血压者）。立位血压测量应在卧位改为者）。立位血压测量应在卧位改为直立位直立位1 1分钟分钟和和5 5分钟分钟后后v 测压部位测压部位：右上臂！裸露。肘部和：右上臂！裸露。肘部和血压计均在心脏右房水平血压计均在心脏右房水平血压测量血压测量 Blood pressure measurementBlood pressure

14、measurementv 血压计血压计q最好选择最好选择水银柱式血压计水银柱式血压计 Mercury sphygmomanometerMercury sphygmomanometerq电子血压计电子血压计 符合国际标准（符合国际标准（BHSBHS和和AAMIAAMI），需与水银柱，需与水银柱式血压计同时测值校正式血压计同时测值校正v 袖带要求袖带要求q大小合适，内部气囊宽大小合适，内部气囊宽121213cm13cm、长、长35cm35cm，至少包裹，至少包裹80%80%上臂上臂q肥胖或臂围大者应使用大规格袖带肥胖或臂围大者应使用大规格袖带v 袖带和听诊器袖带和听诊器q袖带紧缚上臂，下缘在肘弯上

15、袖带紧缚上臂，下缘在肘弯上2.5cm2.5cmq听诊器的胸件置于肘窝听诊器的胸件置于肘窝肱动脉肱动脉血压测量血压测量 Blood pressure measurementBlood pressure measurementv测压充气和放气测压充气和放气q测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高动消失并再升高30mmHg30mmHgq以恒定速率以恒定速率(2(26mmHg/6mmHg/秒秒)缓慢放气，心率较慢缓慢放气，心率较慢时放气稍慢时放气稍慢v血压值的读取血压值的读取放气过程中仔细听放气过程中仔细听KorotkoffKorotkoff音音

16、q收缩压收缩压：柯氏音第：柯氏音第时相时相q舒张压舒张压：柯氏音第：柯氏音第时相时相(消失音消失音)儿童、孕妇、儿童、孕妇、重度贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失重度贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，取者，取柯氏音第柯氏音第时相时相(变音变音)血压测量血压测量 Blood pressure measurementBlood pressure measurementv测压间隔测压间隔n至少测量至少测量2 2次，间隔次，间隔1 12 2分钟，取分钟，取2 2次的平均值次的平均值n若若2 2次次SBP/DBP5mmHgSBP/DBP5mmHg，2 2分钟后再测，然后取分钟后再测，然后取3 3

17、次读数的平均值次读数的平均值n至少非同一天测压至少非同一天测压2 2次，每次次，每次3 3个测量值个测量值v特殊情况：特殊情况：疑有外周血管病，首次就诊时应测量疑有外周血管病，首次就诊时应测量双臂血压双臂血压,甚至下肢血压甚至下肢血压v血压单位：血压单位：毫米汞柱毫米汞柱(mmHg)(mmHg)，1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa血压测量血压测量 Blood pressure measurementBlood pressure measurement高血压分类高血压分类 Classification of HypertensionClassification of Hyp

18、ertensionv原发性高血压原发性高血压 Essential Hypertension,EHEssential Hypertension,EH（高高血压血压病病）95v继发性高血压继发性高血压 Secondary HypertensionSecondary Hypertension（症状（症状性高血压）性高血压）5类类 别别 CategoryCategory收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压 OptimalOptimal120120 8080 正常血压正常血压 NormalNormal130 130 85 85 正常高值正常高值 Hig

19、h normalHigh normal130130139 139 858589 89 1 1级高血压级高血压(“(“轻度轻度”)140140159159 90909999亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 909094942 2级高血压级高血压(“(“中度中度”)160160179179 1001001091093 3级高血压级高血压(“(“重度重度”)180180 110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 140 9090亚组亚组:临界收缩性高血压临界收缩性高血压1401401491499090中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（1999年修订版）年

20、修订版）血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类Definitions and Classification ofDefinitions and Classification ofblood pressure(BP)levels(mmHg)blood pressure(BP)levels(mmHg)类类 别别 CategoryCategory收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压 NormalNormal120120 8080 正常高值正常高值 High normalHigh normal120120139 139 808089 89 1 1级

21、高血压级高血压(“(“轻度轻度”)140140159159 909099992 2级高血压级高血压(“(“中度中度”)160160179179 1001001091093 3级高血压级高血压(“(“重度重度”)180180 110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 140 905555岁岁女性女性6565岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TCTC5.7mmol/L5.7mmol/L（220mg/dl220mg/dl）或或LDL-CLDL-C3.6mmol/L3.6mmol/L（140mg/dl140mg/dl）或或HDL-CHDL-C1.0mmol/L133mol/L133mol/L（1

22、.5mg 1.5mg/dl/dl），女），女124mol/L124mol/L（1.4mg/dl1.4mg/dl）蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿 病病 因因 EtiologyEtiology1.1.遗传和基因因素遗传和基因因素2.2.环境和生活方式因素环境和生活方式因素3.3.其它其它v明显的遗传倾向明显的遗传倾向：20%20%40%40%双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高血压，其子女高血压发生率分别为血压，其子女高血压发生率分别为 3 3、282

23、8、4646单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双胞胎的更为明显：胞胎的更为明显：0.550.55:0.250.25(相关系数相关系数)不同种族间的高血压患病率不同：美国成不同种族间的高血压患病率不同：美国成人白人人白人23.3%23.3%，黑人，黑人:32.4%32.4%v基因缺陷基因缺陷 Gene defectionGene defection基因突变（结构异常）基因突变（结构异常）Gene mutationGene mutation 基因表达异常（基因多态性）基因表达异常（基因多态性）Abnormal of Abnormal of gene expres

24、siongene expression基因缺失基因缺失 Gene deletionGene deletion 基因重排基因重排 Gene rearrangementGene rearrangement 表达水平的差异表达水平的差异 Difference of expression levelDifference of expression levelv环境因素很早就起作用：环境因素很早就起作用：早！早！胎儿营养不良所致的胎儿营养不良所致的低体重儿低体重儿，长大后高血压，长大后高血压的几率增加的几率增加v环境和生活方式因素环境和生活方式因素地理分布差异地理分布差异：北方北方 南方，高海拔南方，高

25、海拔 低海拔低海拔环境因素环境因素：城市城市 农村农村季节差异季节差异：冬季冬季 夏季夏季职业及工作环境职业及工作环境：白领、脑力劳动者、驾驶员白领、脑力劳动者、驾驶员 饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式1)1)盐摄入过高盐摄入过高 High salt intakeHigh salt intake盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关每人每天平均摄入增加每人每天平均摄入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分别增加分别增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人体对人体对氯化钠氯化钠的生理需要量

26、：仅的生理需要量：仅0.5g/d0.5g/d中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d2)2)低钾低钙摄入低钾低钙摄入：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d800mg/d3)3)应激状态应激状态：精神紧张和心理压力过重：精神紧张和心理压力过重饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式4)4)体力活动减少体力活动减少 Less physical exerciseLess physical exercise5)5)吸烟吸烟 SmokingSmoking据统计，我国男性吸烟率在据统计，我国男性吸烟率

27、在60%60%70%70%以上以上6)6)酗酒酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinkingAlcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（50g50g酒精酒精/天）天）我国人群每周至少饮酒一次：男我国人群每周至少饮酒一次：男30306666，女，女2 27 7每日饮酒量与血压呈显著相关性每日饮酒量与血压呈显著相关性男性持续饮酒男性持续饮酒 vsvs 不饮酒者：不饮酒者：4 4年内年内HBPHBP发生的危险增发生的危险增加加40403.3.v体重超重或肥胖体重超重或肥胖 Overwei

28、ght or ObesityOverweight or Obesity我国超重率为我国超重率为22.822.8，肥胖率为，肥胖率为7.17.1，估计全国有超重，估计全国有超重人数人数2.02.0亿，肥胖人数亿，肥胖人数60006000多万多万血压与平均体重指数血压与平均体重指数(BMI)(BMI)呈显著的正相关呈显著的正相关BMIBMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者的者，患高血压的危险是正常者的3 34 4倍倍基线基线BMIBMI每增加每增加3 3kg/m2，其，其4 4年内发生高血压危险：男性年内发生高血压危险：男性增加增加5050，女性增加，女性增加5757v服用避孕药服用避孕药

29、 Oral contraceptivesOral contraceptivesv阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSASOSASq体重指数（体重指数（Body Mass Index,BMIBody Mass Index,BMI）：）：体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2q中国成人正常中国成人正常BMIBMI：191924 24 kg/mkg/m2 2q超重超重：体重体重 理想体重理想体重1010；WHOWHO：BMIBMI2525，中国标准，中国标准：BMI24 BMI24 q肥胖肥胖：体重：体重 理想体重理想体重2020；WHOWHO：BMI30BMI30

30、，中国标准，中国标准：BMI28BMI28血压调节的决定因素血压调节的决定因素v心排量心排量(CO,CO=SV(CO,CO=SVHR)HR)和和体循环外周阻力体循环外周阻力（PRPR）vEHEH患者患者COCO正常或降低，主要血流动力学异常是正常或降低，主要血流动力学异常是PRPR持续、持续、进行性增大进行性增大尽管钠代谢障碍，但绝大多数病人并不存在体内钠总量明显增加尽管钠代谢障碍，但绝大多数病人并不存在体内钠总量明显增加和钠、水潴留和钠、水潴留绝大多数患者血容量与动脉压水平呈负相关，少部分血容量和动绝大多数患者血容量与动脉压水平呈负相关，少部分血容量和动脉压水平呈正相关者，脉压水平呈正相关者

31、，COCO也在正常范围也在正常范围心肌收缩性增强与微静脉收缩的同时，更突出的异常是同一调整心肌收缩性增强与微静脉收缩的同时，更突出的异常是同一调整机制介导的微动脉收缩机制介导的微动脉收缩确切的尚未阐明，目前较为认可的机制是确切的尚未阐明，目前较为认可的机制是遗传与环境因素相互作用遗传与环境因素相互作用!发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis交感神经系统（交感神经系统（SNSSNS）活性增强：）活性增强：儿茶酚胺儿茶酚胺v各种病因各种病因(紧张、激动、焦虑、压抑等紧张、激动、焦虑、压抑等)使大脑皮层下神经中使大脑皮层下神经中枢功能紊乱，交感和副交感神经之间的平衡失调，

32、各种神经枢功能紊乱，交感和副交感神经之间的平衡失调，各种神经递质浓度和活性异常，包括递质浓度和活性异常，包括NANA、肾上腺素、多巴胺、神经肽、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y Y、5-5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽、中枢羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽、中枢RASRASvSNSSNS活动增强通过多种途径使血压升高活动增强通过多种途径使血压升高1.1.使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加使心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加2.2.使阻力血管收缩，外周阻力增大使阻力血管收缩，外周阻力增大3.3.使肾动脉收缩及近端小管重吸收增强致钠水潴留，同时使肾动脉收缩及近端小管重吸收增强致钠水潴留

33、，同时容量血管收缩，结果使回心血量增多容量血管收缩，结果使回心血量增多4.4.激活激活RASRAS；刺激平滑肌细胞增生、肥大；刺激平滑肌细胞增生、肥大发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 Renin-angiotensin-aldosterone system,RASSRASSv循环循环RASSRASS：7070的血压升高与的血压升高与RASRAS调控异常调控异常（肾素（肾素活性绝对或相对升高）有关，利尿剂无效，而活性绝对或相对升高）有关，利尿剂无效，而ACEIACEI降压明显降压明显1.1.2020血浆肾素活性

34、升高血浆肾素活性升高高肾素活性型高血压高肾素活性型高血压2.2.5050血浆肾素活性正常血浆肾素活性正常正常肾素活性型高血压正常肾素活性型高血压3.3.3030血浆肾素活性减低血浆肾素活性减低容量依赖型高血压：利尿！容量依赖型高血压：利尿！v局部局部RASSRASS：发挥自分泌和旁分泌作用（心血管、脑、：发挥自分泌和旁分泌作用（心血管、脑、肾、肾上腺等）肾、肾上腺等）发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis血管紧张素血管紧张素 I(10肽肽)ACE肾肾 素素肾小球入球小动肾小球入球小动脉球旁细胞脉球旁细胞肺血管内皮细胞肺血管内皮细胞肝肝 脏脏血管紧张素原血管紧张素原血

35、管紧张素血管紧张素III(7肽肽)AT1AT1受体受体血管紧张素血管紧张素 II(8肽肽)受体受体靡蛋白酶靡蛋白酶氨基转肽酶氨基转肽酶 发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis！神经内分泌系统对血管张力的调节障碍神经内分泌系统对血管张力的调节障碍v胰岛素抵抗胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)(Insulin Resistance,IR)：指机指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降或反应性降低的一种病理生理反应低的一种病理生理反应1.1.继发性高胰岛素血症继发性高胰岛素血症2.2.超重或肥胖超重或肥胖：体重每增

36、加体重每增加1010，SBPSBP升高升高6.5mmHg6.5mmHg3.3.高血压高血压4.4.血脂异常血脂异常(高甘油三脂高甘油三脂)5.5.糖代谢异常糖代谢异常发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis肾性水钠潴留肾性水钠潴留（肾脏肾排钠能力低下）（肾脏肾排钠能力低下）v引起肾性水钠潴留的众多因素引起肾性水钠潴留的众多因素1)1)肾排钠的遗传性缺陷肾排钠的遗传性缺陷2)2)亢进的交感活性使肾血流增加亢进的交感活性使肾血流增加3)3)肾小球有微小结构改变肾小球有微小结构改变4)4)肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓

37、质素）分泌减少5)5)肾外排钠激素（内原性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常肾外排钠激素（内原性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常6)6)潴钠激素（潴钠激素（18-18-羟脱氧皮质酮、醛固酮）释放增多羟脱氧皮质酮、醛固酮）释放增多v可能机制可能机制1)1)机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高，压力利钠机制可将潴留的缩增强，导致外周血管阻力增高，压力利钠机制可将潴留的水钠排泄出去水钠排泄出去2)2)通过排钠激素分泌释放增加，在排泄水钠的同时使外周血管阻通过排钠激素分泌释放增加，在排泄水钠的同时使外周血管阻

38、力增高力增高发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis血管内皮功能受损：扩血管缩血管因子失衡血管内皮功能受损：扩血管缩血管因子失衡血压升高使血管壁剪切力和应力增加，血压升高使血管壁剪切力和应力增加，NANA和和AT-AT-等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其等血管活性物质增多，均可明显损害血管内皮及其功能功能内皮受损后内皮细胞变性、增大内皮受损后内皮细胞变性、增大1.1.内皮细胞间隙开放，血管通透性增加，血流中大分子物内皮细胞间隙开放，血管通透性增加，血流中大分子物质如质如LDLLDL、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管壁、胰岛素以及各种细胞生长因子可进入血管

39、壁2.2.EDRFEDRF（NONO）、前列环素（）、前列环素（PGIPGI2 2）释放减少扩血管释放减少扩血管3.3.内皮素（内皮素（ETET）、血栓素（）、血栓素（TXATXA2 2）释放增加缩血管释放增加缩血管4.4.粘附因子表达增多、白细胞激活、内皮的抗栓减弱粘附因子表达增多、白细胞激活、内皮的抗栓减弱发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesisNOL精氨酸精氨酸NOS鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMPGMP发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis血管重建血管重建 VascuclarVascuclar Remodeling Remodeli

40、ng1.1.血管壁增厚，管腔直径变小血管壁增厚，管腔直径变小，壁腔比增大，壁腔比增大最最主要的形式主要的形式，发生基础是，发生基础是VSMCVSMC肥大（主要在分配肥大（主要在分配血管）或增生（主要在阻力血管）。细胞外基质血管）或增生（主要在阻力血管）。细胞外基质的胶原、弹性蛋白以及糖胺聚糖也增加的胶原、弹性蛋白以及糖胺聚糖也增加2.2.壁厚无明显变化，管腔直径变小壁厚无明显变化，管腔直径变小，壁腔比增大：，壁腔比增大：见于阻力血管，是由于见于阻力血管，是由于VSMCVSMC、其它细胞及细胞外、其它细胞及细胞外基质成分重新排布导致血管内外径均缩小基质成分重新排布导致血管内外径均缩小3.3.内外

41、径均增大，血管扩大内外径均增大，血管扩大，壁腔比变小：组织质，壁腔比变小：组织质量不变。见于血流量增大的大血管量不变。见于血流量增大的大血管发病机制发病机制 PathogenesisPathogenesis病病 理理 PathologyPathology早期早期全身全身细小动脉痉挛细小动脉痉挛中期中期全身全身细小动脉硬化细小动脉硬化晚期晚期靶器官受累靶器官受累病病 理理 早早 期期 Early Stage全身细小动脉痉挛：全身细小动脉痉挛：仅表现为心排血量仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力增加，并无明显增加和全身小动脉张力增加，并无明显病理学改变病理学改变全身细小动脉硬化全身细小动脉硬化1.

42、1.高血压持续并进展，全身高血压持续并进展，全身小动脉出现小动脉出现病变，表现为病变，表现为小动小动脉玻璃样变脉玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管壁增厚、中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管壁增厚和管腔狭窄，进而导致重要靶器官损伤和管腔狭窄，进而导致重要靶器官损伤2.2.长期高血压及伴随的危险因素，可同时促进长期高血压及伴随的危险因素，可同时促进ASAS的形成及的形成及发展发展，主要累及，主要累及中、大动脉中、大动脉病病 理理 中中 期期 Middle Stage心心脑脑肾肾血管血管TCDCT、MRI尿常规、尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼

43、睛眼睛靶器官受累靶器官受累病病 理理 晚晚 期期 Later Stage主要改变主要改变1.1.左心室肥厚（左心室肥厚（LVHLVH）和扩大：）和扩大：高血压心高血压心脏病脏病2.2.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化(AS)(AS)长期高血压长期高血压常合并常合并HeartHeartl压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素等都可刺激等都可刺激心肌细胞肥大心肌细胞肥大和和间质纤维间质纤维化化，使左心室体积和重量增加，从而导，使左心室体积和重量增加，从而导致致LVHLVHlLVHLVH是严重影响预后的是严重影响预后的独立危险因素独立危险因素l病情进展，可发展为病情进展

44、，可发展为心力衰竭、冠心病心力衰竭、冠心病左心室肥厚左心室肥厚 LVHLVHv冠脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性冠脉壁上出现纤维素性和纤维脂肪性斑块斑块，并有并有血栓血栓附着附着v随斑块扩大，管腔狭窄加重，可产生心肌缺随斑块扩大，管腔狭窄加重，可产生心肌缺血血v斑块破裂、出血以及继发血栓形成，冠脉堵斑块破裂、出血以及继发血栓形成，冠脉堵塞，发生塞，发生AMIAMI冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 ASASv脑小动脉脑小动脉，尤其是颅底动脉环，是高血压，尤其是颅底动脉环，是高血压ASAS好发部好发部位，可造成位，可造成脑缺血脑缺血和和脑出血脑出血1.1.高血压促使高血压促使脑动脉粥样硬化脑动脉粥样

45、硬化，可并发，可并发脑血栓形成脑血栓形成。脑小动脉闭塞性病变，主要发生在脑小动脉闭塞性病变，主要发生在大脑中动脉大脑中动脉的的垂直穿透支，引起腔隙性垂直穿透支，引起腔隙性脑梗塞脑梗塞2.2.长期高血压使脑血管发生缺血与变性，约半数患长期高血压使脑血管发生缺血与变性，约半数患者脑内小动脉容易形成许多者脑内小动脉容易形成许多微小动脉瘤微小动脉瘤脑出脑出血血的重要原因的重要原因BrainBrainKidneyKidneyv长期持续长期持续高血压高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩萎缩v长期持久性高血压，肾小动脉发生长期持久性高血压，肾小动脉发生玻璃样变性

46、玻璃样变性，特别是，特别是入球动脉发生硬化入球动脉发生硬化，使肾单位缺血而萎缩。随着病情加，使肾单位缺血而萎缩。随着病情加重，可形成重，可形成细动脉性肾硬化细动脉性肾硬化，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩，管腔狭窄或闭塞。肾脏缩小、变硬，表面凹凸不平，散布着细小颗粒突起，并伴小、变硬，表面凹凸不平，散布着细小颗粒突起，并伴有小囊腔，形成有小囊腔，形成细颗粒肾细颗粒肾，可引起肾功能衰竭，可引起肾功能衰竭v肾动脉肾动脉ASAS可使血压进一步升高，加重肾功能减退可使血压进一步升高，加重肾功能减退临床表现临床表现 Clinical manifestationsClinical manifestationsFF

47、症症 状状 SymptomsSymptoms1.大多数起病隐匿，进展大多数起病隐匿，进展缓慢，早期基本没有症缓慢，早期基本没有症状，多数人在体检时偶状，多数人在体检时偶被发现被发现2.可有头晕、头痛、眼花、可有头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力，有耳鸣、失眠、乏力，有时有心悸、心前区不适，时有心悸、心前区不适，甚至心绞痛甚至心绞痛3.症状的严重程度与血压症状的严重程度与血压的高低并不一的高低并不一FF 体体 征征 SignsSigns血压变化血压变化1.1.早期血压波动，可自行恢复正常早期血压波动，可自行恢复正常2.2.与情绪激动、精神紧张、活动有关与情绪激动、精神紧张、活动有关3.3.一天血

48、压有高低一天血压有高低主动脉瓣主动脉瓣S S2 2，可有，可有S S4 4、心脏扩大、心脏扩大临床表现临床表现 Clinical manifestationsClinical manifestationsFF 并发症的表现并发症的表现 ComplicationsComplications心脏心脏：LVHLVH抬举性心尖搏动、抬举性心尖搏动、APAP、AMIAMI、CHFCHF眼眼：视力进行性减退：视力进行性减退脑脑：TIATIA、脑卒中、颅内出血、高血压脑病、脑卒中、颅内出血、高血压脑病肾脏肾脏：蛋白尿、血尿、肾功能减退：蛋白尿、血尿、肾功能减退(BUN(BUN、CrCr、GFR)GFR)临床

49、表现临床表现 Clinical manifestationsClinical manifestations1.1.尿液检查尿液检查：尿常规、尿微蛋白测定：尿常规、尿微蛋白测定2.2.血液生化检查血液生化检查：电解质、血糖、血脂、：电解质、血糖、血脂、BUNBUN、CrCr、尿酸、尿酸、OGTTOGTT3.3.心电图心电图（ECGECG）、）、动态心电图动态心电图（HolterHolter）4.4.X X线线胸片胸片5.5.2424小时动态血压监测小时动态血压监测（ABPMABPM）6.6.超声波检查超声波检查：超声心动图、颈动脉内膜等：超声心动图、颈动脉内膜等7.7.眼底检查眼底检查8.8.其

50、它其它，如血浆肾素活性（，如血浆肾素活性（PRAPRA）、醛固酮、动脉）、醛固酮、动脉造影造影实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations1.1.尿液检查尿液检查n尿常规尿常规l肉眼观察肉眼观察尿的透明度、颜色、有尿的透明度、颜色、有无血尿无血尿l测定比重、测定比重、pHpH（5.0-7.05.0-7.0）、蛋白、糖）、蛋白、糖l尿沉渣镜检尿沉渣镜检n尿微量白蛋白尿微量白蛋白(Microalbumin

51、uriaMicroalbuminuria)测定测定实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations2.2.血液及其生化检查血液及其生化检查n血常规检查：血常规检查：HbHb、RBCRBC计数及压积计数及压积n电解质：电解质：NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg2+2+、P P3-3-n肾功能：尿素氮（肾功能：尿素氮（BUNBUN）、肌酐（）、肌酐（CrCr）、尿）、尿酸（酸（Uri

52、c acidUric acid）n血糖血糖l空腹血糖空腹血糖 Fasting plasma glucose,FPGFasting plasma glucose,FPGl口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验 OGTTOGTTl糖化血红蛋白糖化血红蛋白 HbA1cHbA1cn血脂：血清血脂：血清TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C、LPLP(a a)实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary exami

53、nations3.3.心电图心电图 ECGECG、动态心电图动态心电图 HolterHoltern心律失常心律失常n左心房负荷过重：提示左心受累左心房负荷过重：提示左心受累n左心室肥厚（左心室肥厚（LVHLVH）实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations4.4.X X线胸片线胸片 Chest x-ray filmChest x-ray film n心胸比率心胸比率0.50.5：提示心脏受损，左心室肥

54、：提示心脏受损，左心室肥厚和扩大厚和扩大5.5.2424小时动态血压监测小时动态血压监测（ABPMABPM）n提供白天和夜间各时段的血压及其均值，可提供白天和夜间各时段的血压及其均值，可较为客观和敏感地反映患者的实际水平较为客观和敏感地反映患者的实际水平n可了解血压的变异性和昼夜变化的节律性，可了解血压的变异性和昼夜变化的节律性，估计靶器官损害和预后估计靶器官损害和预后n血压波动分为种类型：血压波动分为种类型：勺型勺型（夜间血压下（夜间血压下降降10102020）、）、非勺型非勺型1010、超勺型超勺型（2020）实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigation

55、s and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations6.6.超声波检查超声波检查 Supersonic examinationSupersonic examinationn超声心动图超声心动图 EchocardiographyEchocardiographyl较为可靠地诊断左心室肥厚（较为可靠地诊断左心室肥厚（LVHLVH）l测定并计算左心室重量指数（测定并计算左心室重量指数（LVMILVMI）l评价高血压患者的心脏功能，包括收缩功能评价高血压患者的心脏功能，包括收缩功能（EFEF）、舒

56、张功能）、舒张功能(E(E峰、峰、A A峰峰)n颈动脉超声颈动脉超声l颈动脉内膜中层厚度颈动脉内膜中层厚度Carotid Intima-Media Carotid Intima-Media Thickness,IMTThickness,IMTn腹部腹部B B超超l肾脏：固缩肾、多囊肾肾脏：固缩肾、多囊肾l肾动脉肾动脉B B超：肾动脉狭窄超：肾动脉狭窄l肾上腺肾上腺B B超：肾上腺占位超：肾上腺占位实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and au

57、xiliary examinations7.7.眼底检查眼底检查n眼底血管病变眼底血管病变l动脉变细、扭曲、发光增强、交叉压迫动脉变细、扭曲、发光增强、交叉压迫n视网膜病变视网膜病变l视网膜出血视网膜出血 Retinal hemorrhageRetinal hemorrhage、渗出、渗出ExudateExudate、视神经乳头水肿视神经乳头水肿 PapilloedemaPapilloedeman高血压眼底改变高血压眼底改变l级级：视网膜小动脉轻度狭窄、硬化、痉挛和：视网膜小动脉轻度狭窄、硬化、痉挛和变细变细l级级：小动脉呈中度硬化和狭窄，出现：小动脉呈中度硬化和狭窄，出现动脉交叉压动脉交叉压

58、迫迫征，视网膜静脉阻塞征，视网膜静脉阻塞l级级：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，：动脉中度以上狭窄伴局部收缩，视网膜有棉视网膜有棉絮状渗出、出血和水肿絮状渗出、出血和水肿l级级：视神经乳头水肿视神经乳头水肿实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations8.8.其它其它n血浆肾素活性（血浆肾素活性（PRAPRA）n皮质醇水平（皮质醇水平（皮质醇增多症皮质醇增多症）n醛固酮水平（醛固酮水平（原发性醛固酮增多症原

59、发性醛固酮增多症）n3-3-甲基甲基4-4-羟基苦杏仁酸（羟基苦杏仁酸（VMAVMA）（）（嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤）n动脉造影动脉造影l冠状动脉冠状动脉（冠心病冠心病）l外周动脉，包括颈动脉、主动脉、肾动脉外周动脉，包括颈动脉、主动脉、肾动脉n特殊部位的特殊部位的CTCT和和MRIMRI实验室和辅助检查实验室和辅助检查Laboratory investigations and auxiliary examinationsLaboratory investigations and auxiliary examinations诊诊 断断DiagnosisDiagnosis高血压病（原发性高血压）高血

60、压病（原发性高血压）q血压的测量：血压的测量：高血压诊断和评估的主要依据高血压诊断和评估的主要依据u诊所偶测血压：诊所偶测血压：140/90mmHg140/90mmHgu自自 测测 血血 压：压：135/85mmHg135/85mmHgu动态血压监测：动态血压监测：2424小时均值小时均值130/80mmHg130/80mmHgq排除继发性高血压排除继发性高血压 （鉴别诊断）（鉴别诊断）肾源性高血压肾源性高血压 Renal Hypertensionv肾实质病变肾实质病变：慢性肾小球肾炎：慢性肾小球肾炎/肾盂肾炎、多肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病。囊肾、糖尿病肾病。病史、尿检、肾穿可诊断病史、尿检

61、、肾穿可诊断v肾肾动脉狭窄动脉狭窄：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭：单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄。窄。B B超、核素、超、核素、CT/MRICT/MRI、肾动脉造影可诊断、肾动脉造影可诊断鉴别诊断鉴别诊断 (1)(1)Differential diagnosis内分泌病变内分泌病变嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 Pheochromocytomav部位部位：9090位于肾上腺髓质（右侧多见），也可位于位于肾上腺髓质（右侧多见），也可位于交感神经节和体内其它部位交感神经节和体内其它部位v肿瘤性质肿瘤性质：嗜铬细胞释放大量儿茶酚胺，引起血压升高：嗜铬细胞释放大量儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱和代谢紊乱v临床

62、特点临床特点：血压持续升高或呈阵发性。阵发性可持续十：血压持续升高或呈阵发性。阵发性可持续十多分钟至数天，间歇期长短不一，发作频繁者一天可数多分钟至数天，间歇期长短不一，发作频繁者一天可数次。可由于情绪改变（兴奋、恐惧、发怒）而诱发。发次。可由于情绪改变（兴奋、恐惧、发怒）而诱发。发作时血压骤然升高，可伴头痛、心悸、恶心、多汗、四作时血压骤然升高，可伴头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等v辅助检查辅助检查：血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥：血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、酚妥拉明试验、胰高糖素激发试验等有助于

63、诊断拉明试验、胰高糖素激发试验等有助于诊断鉴别诊断鉴别诊断 (2)(2)Differential diagnosis内分泌病变内分泌病变原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 Primary aldosteronismv部部 位位：肾上腺皮质：肾上腺皮质v肿瘤性质肿瘤性质：肿瘤或增生，分泌过多醛固酮：肿瘤或增生，分泌过多醛固酮v临床特点临床特点n血压轻中度升高血压轻中度升高n口渴、多尿口渴、多尿/夜尿、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿夜尿、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿n发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木感发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木感n低钾血症、高钠血症伴碱中毒低钾血症、高钠血症伴碱中

64、毒n血尿醛固酮升高，血尿醛固酮升高，PRAPRA降低降低鉴别诊断鉴别诊断 (2)(2)Differential diagnosis内分泌病变内分泌病变皮质醇增多症皮质醇增多症 Hypercortisolism，又称又称“库欣综合征库欣综合征”Cushings syndromev部部 位位：肾上腺皮质：肾上腺皮质v肿瘤性质肿瘤性质：肿瘤或：肿瘤或ACTHACTH瘤，分泌大量瘤，分泌大量ACTHACTH，引起糖皮质，引起糖皮质激素过多（主要是皮质醇）激素过多（主要是皮质醇）v临床特点临床特点n高血压常见高血压常见n向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、向心性肥胖、满月脸、多血质外

65、貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮、骨质疏松等痤疮、骨质疏松等n皮质醇昼夜节律消失，而皮质醇昼夜节律消失，而24h24h尿游离皮质醇或尿游离皮质醇或17-17-羟皮质醇升高羟皮质醇升高n小剂量小剂量地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验呈现不抑制反应呈现不抑制反应n胰岛素诱导的低血糖应激胰岛素诱导的低血糖应激不能引起血不能引起血ACTHACTH及皮质醇水平显著升高及皮质醇水平显著升高鉴别诊断鉴别诊断 (2)(2)Differential diagnosis主动脉缩窄主动脉缩窄 CoarctationCoarctation of aorta of aortav以躯体上半部高血压、下肢低血压为特征以躯体上

66、半部高血压、下肢低血压为特征v上肢血压上肢血压 下肢血压下肢血压v上肢脉压增宽，而下肢脉压缩小上肢脉压增宽，而下肢脉压缩小v腹主动脉、股动脉等搏动减弱或不能触及腹主动脉、股动脉等搏动减弱或不能触及v主动脉造影、螺旋主动脉造影、螺旋CTCT、MRIMRI可确诊可确诊鉴别诊断鉴别诊断 (3)(3)Differential diagnosis妊娠性高血压妊娠性高血压 Hypertension in pregnancyHypertension in pregnancyv妊娠后期妊娠后期3 34 4个月、分娩期或产后个月、分娩期或产后4848小时内小时内v以以Hypertension/Edema/ProteinuriaHypertension/Edema/Proteinuria,HEP,HEP为主要特征为主要特征 中枢神经系统病变中枢神经系统病变：如如脑肿瘤、颅内压增高脑肿瘤、颅内压增高药物因素药物因素 Drug-induced hypertensionDrug-induced hypertensionv避孕药避孕药Oral contraceptivesOral contraceptives、激