药理学：第20章 镇痛药

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1、第二十章第二十章 镇痛药镇痛药Chapter 20 AnalgesicsChapter 20 Analgesics知识要点知识要点1.吗啡的作用及原理，阿片受体分型及意义，临床应吗啡的作用及原理，阿片受体分型及意义，临床应用及不良反应，中毒抢救及禁忌证。用及不良反应，中毒抢救及禁忌证。2.人工合成镇痛药哌替定、芬太尼、美沙酮、喷他佐人工合成镇痛药哌替定、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛的作用特点、临床应用及成瘾性。辛的作用特点、临床应用及成瘾性。3.丁丙诺啡、喷他佐辛、曲马朵的特点及应用。丁丙诺啡、喷他佐辛、曲马朵的特点及应用。4.阿片受体拮抗药：纳洛酮、纳屈酮的作用。阿片受体拮抗药：纳洛酮、纳屈酮的

2、作用。疼疼 痛痛快痛（剧痛）快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即生，刺激消除后立即消失。消失。慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）：定位不明确的定位不明确的“烧烧灼痛灼痛”，发生较慢，发生较慢，持续时间长。持续时间长。疼痛的传入递质：疼痛的传入递质：谷氨酸（谷氨酸（Glu）P物质物质癌症疼痛癌症疼痛疼痛的严重程度与抑郁症严重程度呈正相关疼痛的严重程度与抑郁症严重程度呈正相关病理生理意义：病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用；疼痛对机体具有保护作用；剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、

3、呼吸等异常，甚至休克。心血管、呼吸等异常，甚至休克。临床意义：临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义。疼痛的部位和性质具有诊断意义。对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。盖病情，贻误诊断。20042004年国际疼痛学会把每年年国际疼痛学会把每年1010月中旬的月中旬的第一周定为第一周定为“世界疼痛日世界疼痛日”缓解疼痛的药物缓解疼痛的药物 镇痛药（镇痛药（analgesicsanalgesics）定义：定义：一类作用于一类作用于CNS缓解或消除疼痛的药物，用于治缓解或消除疼痛的药物，用于治疗各种原因引起的急、慢性疼痛。疗各种原因引

4、起的急、慢性疼痛。又称又称 阿片类镇痛药，阿片类镇痛药，opiate analgesics 麻醉性镇痛药，麻醉性镇痛药，narcotic analgesics 成瘾性镇痛药，成瘾性镇痛药，opioid analgesics阿片阿片opioids数千年前数千年前吗啡吗啡morphine哌替啶哌替啶美沙酮美沙酮埃托啡埃托啡芬太尼芬太尼镇痛镇痛成瘾成瘾18061950s 至今至今梦神，上帝梦神，上帝给人的最好给人的最好的礼物的礼物Julius Axelrod(1912-2005)Solomon Snyder(1938-?)Candace Pert（发现阿片受体）（发现阿片受体）师从天才师从天才阿片受

5、体阿片受体受体受体1、2受体受体1、2受体受体1、2、3分布广泛分布广泛与情绪和精神活动有关与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核的边缘系统和蓝斑核阿片受体阿片受体密度最高。密度最高。与痛觉的整合和感受有关与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体和导水管周围灰质阿片受体密度高。密度高。镇痛作用与镇痛作用与、3种阿片受体有关种阿片受体有关.阿片受体激动效应阿片受体激动效应激动时效应镇痛主要为1介导+呼吸抑制+瞳孔缩小缩小-胃肠活动减少减少-平滑肌痉挛+-行为、精神活动1:欣快+欣快+烦躁不安+2:镇静+镇静+镇静+身体依赖性+内源性阿片肽内源性阿片肽甲硫氨酸

6、甲硫氨酸-脑啡肽脑啡肽亮氨酸亮氨酸-脑啡肽脑啡肽-内啡肽内啡肽强啡肽强啡肽 A&B强吗啡肽强吗啡肽&Tyr-Gly-Gly-Phe-(Met or Leu)-.-内啡肽内啡肽内源性阿片肽镇痛产生机制内源性阿片肽镇痛产生机制突触后膜突触后膜突触前膜突触前膜P物质物质阿片受体阿片受体含脑啡肽神经元含脑啡肽神经元痛觉传导方向痛觉传导方向痛觉痛觉内源性内源性阿片肽阿片肽阿片阿片受体受体AC(+)(-)K+外流外流Ca2+内流内流突触前膜递突触前膜递质释放质释放后膜超极化后膜超极化痛觉信号传入痛觉信号传入(-)疼痛疼痛感受感受神经元神经元神经递质：神经递质：Glu、P物质物质受体受体受体受体二级二级上传

7、上传神经元神经元前膜前膜后膜后膜AC-腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶阿片生物碱阿片生物碱菲类菲类：吗啡和可待因，：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。是主要镇痛成分。异喹啉类异喹啉类：罂粟碱，无：罂粟碱，无镇痛作用，松弛血管平镇痛作用，松弛血管平滑肌的作用。滑肌的作用。阿片类镇痛药阿片类镇痛药 Opioid analgesics可待因可待因吗啡吗啡纳洛酮（纳洛酮（受体拮抗剂）受体拮抗剂）疼痛感受器疼痛感受器脊髓脊髓脊髓后角脊髓后角臂旁核臂旁核延髓脑桥延髓脑桥皮质皮质丘脑内侧丘脑内侧（+）脊髓后角）脊髓后角的的-受体、受体、-受体和受体和-受体：受体：（+）位于脑桥和延）位于脑桥和延髓的网状结构、中髓的网状

8、结构、中脑导水管周围灰质、脑导水管周围灰质、下丘脑、边缘系统下丘脑、边缘系统-受体和受体和-受体受体药物药物镇痛镇痛产生产生机制机制 药物 激动剂+部分激动剂+拮抗剂-海洛因海洛因喷他佐辛喷他佐辛纳洛酮纳洛酮 Drugs激动剂吗啡+可待因+派替啶（杜冷丁）+美沙酮+埃托啡+芬太尼+部分激动剂喷他佐辛+-+纳布啡+-（+）（+）拮抗剂纳络酮-纳曲酮-激动剂激动剂1.高效能激动剂：高效能激动剂：吗啡，吗啡，Morphine氢化吗啡，氢化吗啡，Hydromorphone海洛因，海洛因，Heroin芬太尼，芬太尼，Fentanyl派替啶，派替啶，Pethidine2.中等效能激动剂：中等效能激动剂：可

9、待因，可待因，Codeine吗啡吗啡(morphine)(morphine)体内过程：体内过程：吸收：吸收：口服易吸收，首关效应强，生物利用度口服易吸收，首关效应强，生物利用度25%分布：分布：血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率30%，分布于全身，分布于全身，但较难通过但较难通过BBB（3%）代谢：代谢：肝内生物转化，代谢物吗啡肝内生物转化，代谢物吗啡-6-葡萄糖醛葡萄糖醛酸活性更强，难通过酸活性更强，难通过BBB排泄：排泄：主要肾排，少量粪排、乳汁排泄主要肾排，少量粪排、乳汁排泄肾功能不全和老年人肾功能不全和老年人排泄慢，易蓄积中毒排泄慢，易蓄积中毒药理作用：药理作用：1.中枢系统中枢系统：作用于

10、大脑导水管周围灰质和脊髓胶质区作用于大脑导水管周围灰质和脊髓胶质区(1)镇痛：镇痛：对慢性疼痛作用优于锐痛对慢性疼痛作用优于锐痛 提高痛阈，意识清楚提高痛阈，意识清楚 镇静，欣快镇静，欣快(2)抑制呼吸抑制呼吸:(-)脑桥呼吸调整中枢脑桥呼吸调整中枢 呼吸中枢对呼吸中枢对CO2的敏感性的敏感性过量致死的过量致死的主要原因主要原因中毒表现有中毒表现有潮式呼吸潮式呼吸用于心源性哮用于心源性哮喘的原因之一喘的原因之一(3)(3)镇咳镇咳:(-)(-)延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢(4)(4)缩瞳：缩瞳：(+)(+)中脑的中脑的受体和受体和 受体受体(+)(+)支配瞳孔括约肌支配瞳孔括约肌的副交感神经的副交

11、感神经(5)(5)恶心呕吐：恶心呕吐：(+)(+)延髓催吐化学感受区延髓催吐化学感受区(6)(6)其他：其他：(-)(-)促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素的释放放激素的释放LH、FSH、ACTH(-)(-)抗利尿激素的释放抗利尿激素的释放中毒表现有中毒表现有针尖状瞳孔针尖状瞳孔 用于止咳用于止咳2.2.外周作用外周作用(1)兴奋内脏平滑肌：兴奋内脏平滑肌：增加增加胃肠道胃肠道张力、抑制中枢张力、抑制中枢蠕动蠕动、便意迟钝、便意迟钝 便秘便秘增加增加输尿管和膀胱输尿管和膀胱平滑肌张力平滑肌张力尿潴留尿潴留 胆道胆道括约肌收缩括约肌收缩 胆绞痛，急

12、性胰腺炎胆绞痛，急性胰腺炎抑制抑制子宫子宫收缩力及收缩频率收缩力及收缩频率产后大出血产后大出血 (2)心血管系统：心血管系统：非特异性组胺释放非特异性组胺释放 血管舒张血管舒张体位性低血压体位性低血压抑制呼吸抑制呼吸CO2 潴留潴留 脑血管扩张脑血管扩张用于止泻用于止泻3.3.免疫系统免疫系统免疫抑制：免疫抑制：抑制淋巴细胞增殖抑制淋巴细胞增殖 减少细胞因子分泌减少细胞因子分泌 减弱减弱NKC细胞毒细胞毒 抑制抑制HIV诱导的免疫反应诱导的免疫反应毒品吸食者易感毒品吸食者易感HIV的可能原因的可能原因临床作用：临床作用：1.1.镇痛镇痛用于各种原因导致的疼痛用于各种原因导致的疼痛，尤其剧痛和其

13、他镇痛药，尤其剧痛和其他镇痛药无效的疼痛。无效的疼痛。胆、肾绞痛：胆、肾绞痛：加用加用M M受体阻断药如阿托品受体阻断药如阿托品心肌梗死性心前区剧痛心肌梗死性心前区剧痛：镇静和扩血管：镇静和扩血管对神经压迫性疼痛疗效较差对神经压迫性疼痛疗效较差2.2.心源性哮喘的辅助治疗心源性哮喘的辅助治疗 急性左心衰竭急性左心衰竭急性肺水肿急性肺水肿呼吸困难呼吸困难吗啡类药物作用：吗啡类药物作用：(1)(1)镇静镇静+欣快欣快烦躁恐惧烦躁恐惧 (2)(2)抑制呼吸中枢对抑制呼吸中枢对COCO2 2敏感性敏感性呼吸变深慢呼吸变深慢 (3)(3)扩张血管扩张血管回心血量回心血量心脏负荷心脏负荷3.止咳止咳吗啡对

14、各种原因引起的咳嗽均有效。吗啡对各种原因引起的咳嗽均有效。因成瘾性强，一般不用。因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因用于治疗干咳无痰的病人。必要时，以可待因用于治疗干咳无痰的病人。4.止泻止泻吗啡可减轻急慢性腹泻的症状。吗啡可减轻急慢性腹泻的症状。除非必要，临床忌用吗啡止泻。除非必要，临床忌用吗啡止泻。不良反应：不良反应：治疗量常见不良反应：治疗量常见不良反应：恶心、呕吐；恶心、呕吐；嗜睡、头晕；嗜睡、头晕；便秘、右上腹不适、少尿、排尿困难；便秘、右上腹不适、少尿、排尿困难；呼吸缓慢；呼吸缓慢；体位性低血压、心动过缓等体位性低血压、心动过缓等长期使用引起耐受和依赖性：长期使用引起耐受和依赖性

15、：耐受性：耐受性：表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短可能与一种阻止吗啡入可能与一种阻止吗啡入BBB的一种糖蛋白增加以的一种糖蛋白增加以及孤啡肽生成增加有关及孤啡肽生成增加有关长期使用引起耐受和依赖性：长期使用引起耐受和依赖性：耐受性耐受性:药物反复使用后，机体对药物反应药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。间隔时间缩短。可能原因：可能原因：1.受体下调受体下调 2.受体磷酸化受体磷酸化3.受体下陷受体下陷 4.G蛋白脱偶联蛋白脱偶联 5.激活腺苷酸环化酶上调激活腺苷酸

16、环化酶上调 6.孤啡肽生成增加孤啡肽生成增加对抗阿片类药物作用对抗阿片类药物作用。药理作用戒断症状镇痛疼痛敏感性增高 欣快烦躁不安、焦虑镇静兴奋、失眠便秘腹泻呼吸抑制 过度换气、汗毛竖立依赖性依赖性：表现为表现为躯体依赖性躯体依赖性和和精神依赖性精神依赖性停药后出现停药后出现戒断症状戒断症状，病人出现病态人格，有明显，病人出现病态人格，有明显强迫性觅药行为（强迫性觅药行为（成瘾成瘾）等）等阿片类药物阿片类药物身体依赖性身体依赖性的机制的机制长期给药长期给药蓝斑核蓝斑核脊髓背根神经节脊髓背根神经节旁巨细胞核旁巨细胞核阿片受体阿片受体(+)(+)AC-cAMPAC-cAMP系统系统神经组织对阿片产

17、生适应性神经组织对阿片产生适应性撤药撤药不适应不适应自主神经系统功能紊乱自主神经系统功能紊乱阿片类药物阿片类药物精神依赖性精神依赖性的机制的机制长期给药长期给药中脑腹侧被盖区中脑腹侧被盖区伏核区伏核区DADA神经元阿片受体神经元阿片受体(+)(+)DADADADA神经元神经元(+)(+)精神依赖性精神依赖性过量引起急性中毒：过量引起急性中毒：表现：表现：昏迷昏迷、针尖样瞳孔针尖样瞳孔、潮式呼吸潮式呼吸、血压下降、血压下降、紫绀、体温下降，呼吸麻痹。紫绀、体温下降，呼吸麻痹。抢救：抢救：人工呼吸人工呼吸适度给氧适度给氧加用呼吸兴奋剂加用呼吸兴奋剂静脉注射阿片受体阻断药静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮

18、纳洛酮禁忌症：禁忌症：1.呼吸抑制呼吸抑制 哮喘、呼吸功能不全哮喘、呼吸功能不全的患者禁用的患者禁用2.增高颅内压增高颅内压颅脑外伤者颅脑外伤者禁用禁用3.抑制子宫收缩抑制子宫收缩禁用于禁用于分娩分娩止痛止痛4.可通过乳汁分泌可通过乳汁分泌哺乳期哺乳期妇女禁用妇女禁用药物相互作用：药物相互作用：1.镇静催眠药、三环类抗抑郁药、乙醇镇静催眠药、三环类抗抑郁药、乙醇等可增强吗等可增强吗啡的中枢抑制效应，延长其作用时间；啡的中枢抑制效应，延长其作用时间；2.吩噻嗪类药物如氯丙嗪吩噻嗪类药物如氯丙嗪可增强吗啡的镇静、镇痛可增强吗啡的镇静、镇痛及心血管作用。及心血管作用。3.苯丙胺（安非他明）苯丙胺（安

19、非他明）：提高吗啡的镇痛作用，克提高吗啡的镇痛作用，克服镇静作用，减少吗啡用量服镇静作用，减少吗啡用量4.抗组胺药抗组胺药：增强吗啡的镇痛作用，减少吗啡用量增强吗啡的镇痛作用，减少吗啡用量吗啡药物作用特点总结吗啡药物作用特点总结镇痛代表吗啡类，镇痛代表吗啡类，止痛同时惹欣快，止痛同时惹欣快，止喘止咳又止泻，止喘止咳又止泻，长期应用易成瘾，长期应用易成瘾，过量中毒呼吸抑，过量中毒呼吸抑，纳洛酮救针尖瞳。纳洛酮救针尖瞳。可待因可待因(Codeine)(Codeine)化学结构：化学结构：吗啡的衍生物，吗啡第吗啡的衍生物，吗啡第3位酚羟基的甲基取代物位酚羟基的甲基取代物体内过程：体内过程：脂溶性脂溶

20、性吗啡，更易通过中枢吗啡，更易通过中枢肝代谢，脱甲基为吗啡发挥作用肝代谢，脱甲基为吗啡发挥作用药理作用：药理作用：镇痛镇痛=1/2-1/10吗啡，镇咳吗啡，镇咳=1/4吗啡吗啡临床应用：临床应用：中等程度的止痛和剧烈干咳中等程度的止痛和剧烈干咳不良反应：不良反应：呼吸抑制呼吸抑制吗啡，无镇静作用，欣快、成瘾吗啡，无镇静作用，欣快、成瘾吗啡吗啡人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药1.特点：特点：安全有效、成瘾性低安全有效、成瘾性低2.代表药物：代表药物：哌替啶哌替啶(杜冷丁杜冷丁)芬太尼芬太尼 美沙酮美沙酮 临床应用：临床应用：1.镇痛：镇痛：代替吗啡用于各种剧痛代替吗啡用于各种剧痛产妇

21、临产前产妇临产前2-4h禁用禁用2.心源性哮喘心源性哮喘3.麻醉前给药和人工冬眠麻醉前给药和人工冬眠：减少麻醉药用量，缩短诱导期减少麻醉药用量，缩短诱导期冬眠合剂冬眠合剂=氯丙嗪氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪+哌替啶哌替啶不良反应：不良反应：治疗量：治疗量：可致恶心、呕吐、体位性低血压等。可致恶心、呕吐、体位性低血压等。久用：久用：产生耐受性和成瘾性。产生耐受性和成瘾性。过量：过量：明显抑制呼吸。明显抑制呼吸。禁用：禁用：支气管哮喘和颅脑外伤病人。支气管哮喘和颅脑外伤病人。药物相互作用：药物相互作用：与与MAO抑制药合用抑制药合用可引起高热、惊厥、呼可引起高热、惊厥、呼吸抑制、昏迷甚至死亡；吸抑制、昏迷

22、甚至死亡；氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药氯丙嗪、异丙嗪、三环类抗抑郁药加重本品加重本品的呼吸抑制；的呼吸抑制；苯巴比妥苯巴比妥诱导肝药酶可增加本品的血浆清除诱导肝药酶可增加本品的血浆清除率，加速药物排泄。率，加速药物排泄。哌替啶哌替啶(Pethidine(Pethidine，杜冷丁，杜冷丁)体内过程：体内过程：l口服生物利用度口服生物利用度40-60%，一般注射给药。，一般注射给药。l血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率40%，半衰期，半衰期3小时。小时。l经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用。中枢兴奋作用。药理作用：药理作用：1.中枢神经系

23、统中枢神经系统(1)镇痛效力约为吗啡的镇痛效力约为吗啡的1/7-1/10。成瘾较慢。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短。，戒断症状持续时间较短。(2)消除紧张、焦虑、烦躁不安等反应。消除紧张、焦虑、烦躁不安等反应。(3)抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性。的敏感性。(4)兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区恶心呕吐恶心呕吐(5)增加前庭器官的敏感性增加前庭器官的敏感性眩晕眩晕2.平滑肌平滑肌(1)提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动。进性蠕动。因作用时间短因作用时间短 不引起便秘不引起便秘(2)引起胆道括约

24、肌痉挛，作用弱于吗啡引起胆道括约肌痉挛，作用弱于吗啡(3)大剂量收缩支气管平滑肌大剂量收缩支气管平滑肌3.心血管系统心血管系统(1)体位性低血压体位性低血压 扩张血管，外周阻力扩张血管，外周阻力，抑制压力感受器反，抑制压力感受器反射射促进组胺释放促进组胺释放(2)抑制呼吸抑制呼吸 CO2 积蓄积蓄 脑血管扩张脑血管扩张 颅内压增高。颅内压增高。临床应用：临床应用：1.镇痛镇痛对各种疼痛有效。对各种疼痛有效。绞痛患者需合用解痉药（阿托品）绞痛患者需合用解痉药（阿托品）镇痛作用、成瘾性镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡弱于吗啡能通过胎盘，产妇临产前能通过胎盘，产妇临产前2-4小时内不宜使用小时内不宜使用。

25、2.麻醉前给药及人工冬眠麻醉前给药及人工冬眠镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量。镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量。与氯丙嗪、异丙嗪合用与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂冬眠合剂3.心源性哮喘心源性哮喘镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧抑制中枢对抑制中枢对CO2敏感性敏感性 呼吸由浅呼吸由浅快变深慢快变深慢扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷扩血管，减少回心血量，减轻心脏负荷芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)药理作用：药理作用：-受体激动药，镇痛作用强，约为吗啡受体激动药，镇痛作用强，约为吗啡80倍。倍。不良反应：不良反应：对心血管系统影响小，常用于心

26、血管手术麻醉对心血管系统影响小，常用于心血管手术麻醉也引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。也引起呼吸抑制、欣快和成瘾性。临床应用：临床应用：用于各种原因引起的用于各种原因引起的剧痛剧痛。与氟哌利多合用作为与氟哌利多合用作为神经松弛镇痛神经松弛镇痛，完成某些小手，完成某些小手术或医疗检查等。术或医疗检查等。和氧化亚氮或其他吸入麻醉剂合用，增强麻醉效果和氧化亚氮或其他吸入麻醉剂合用，增强麻醉效果美沙酮美沙酮(Methadone)(Methadone)药理作用：药理作用：-受体激动药受体激动药镇痛强度与吗啡相当，持续时间长；镇痛强度与吗啡相当，持续时间长；体内过程：体内过程：t1/2长，达长，达35h，易蓄

27、积，易蓄积不良反应：不良反应：抑制呼吸，缩瞳，便秘等作用弱；抑制呼吸，缩瞳，便秘等作用弱；成瘾性产生较慢，戒断症状轻。成瘾性产生较慢，戒断症状轻。临床应用：临床应用：各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗。各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗。部分激动剂部分激动剂丁丙诺啡，丁丙诺啡，nuprenorphine喷他佐辛，喷他佐辛，Pentazocine曲马朵，曲马朵，tramadol丁丙诺啡（丁丙诺啡（nuprenorphinenuprenorphine）作用机制：作用机制：受体部分激动剂受体部分激动剂封顶效应：封顶效应：剂量达到一定血药浓度后，效应不再随剂量升高剂量达到一定血药浓度后，效应不再随剂量升高

28、而增加，具有较高安全性而增加，具有较高安全性临床应用：临床应用：镇痛和阿片类依赖的脱毒治疗镇痛和阿片类依赖的脱毒治疗给药方式：给药方式：舌下含服，避开首关效应舌下含服，避开首关效应肌注、静注肌注、静注喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine,(pentazocine,镇痛新镇痛新)作用机制：作用机制：受体激动药和受体激动药和受体拮抗药和部分激动剂受体拮抗药和部分激动剂药理作用：药理作用：具有封顶效应具有封顶效应镇痛效果是吗啡的镇痛效果是吗啡的1/3呼吸抑制是吗啡的呼吸抑制是吗啡的1/2不良反应：不良反应：无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡有催瘾作用无明显欣快感和成瘾性，但对吗啡有催瘾作用大剂量可加

29、快心率和升高血压大剂量可加快心率和升高血压临床应用：临床应用：慢性疼痛，非限制性镇痛药慢性疼痛，非限制性镇痛药曲马朵（曲马朵（tramadoltramadol）作用机制：作用机制：-受体弱激动药，可阻断受体弱激动药，可阻断NE的重摄取，增加中的重摄取，增加中枢枢5-HT的释放。的释放。临床应用：临床应用：外科、产科手术及晚期肿瘤疼痛，效果外科、产科手术及晚期肿瘤疼痛，效果哌替啶哌替啶不良反应：不良反应：如呼吸抑制、便秘等较吗啡类药物少见，药物耐如呼吸抑制、便秘等较吗啡类药物少见，药物耐受性和药物依赖性也较轻受性和药物依赖性也较轻 急性中毒表现为呼吸抑制和惊厥，可用纳洛酮和急性中毒表现为呼吸抑制

30、和惊厥，可用纳洛酮和地西泮。地西泮。作用机制作用机制:可能与通过抑制脑干网状结构上行激活系统、可能与通过抑制脑干网状结构上行激活系统、阻滞脑内多巴胺受体的功能有关。治疗量无成阻滞脑内多巴胺受体的功能有关。治疗量无成瘾性。瘾性。药理作用：药理作用：具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。具有镇痛、镇静、催眠及安定作用。其镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药。其镇痛作用弱于哌替啶，强于解热镇痛药。临床应用：临床应用：对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果较好对急性锐痛对急性锐痛(如手术后疼痛，创伤性疼痛等如手术后疼痛，创伤性疼痛等)、晚期癌症痛效果较差。晚期癌症痛效果较差。其他：罗

31、通定其他：罗通定(Rotundine)(Rotundine)阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮naloxone纳曲酮纳曲酮naltrexone化学结构：化学结构：均与均与morphine相似；相似；作用机制：作用机制：对对、和和受体均有竞争性拮抗作用。受体均有竞争性拮抗作用。给药方式：给药方式：口服利用度低，一般注射给药。口服利用度低，一般注射给药。药理作用：药理作用：能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降等。和血压下降等。临床应用：临床应用：阿片类药物中毒解救阿片类药物中毒解救诱导戒断症状，用于阿片类成瘾的鉴别诊断诱导戒断症状，用

32、于阿片类成瘾的鉴别诊断试用于中风、乙醇中毒、脊髓和脑创伤试用于中风、乙醇中毒、脊髓和脑创伤试用于阿片类成瘾戒毒后复吸的治疗试用于阿片类成瘾戒毒后复吸的治疗不良反应：不良反应：对长期应用阿片类药物者有催瘾作用；对长期应用阿片类药物者有催瘾作用；肿瘤疼痛的治疗肿瘤疼痛的治疗51.1%51.1%癌症病人有不同程度的疼痛，癌症病人有不同程度的疼痛，70%70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%30%的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。的癌症病人有难以忍受的剧烈疼痛。止痛药物止痛药物非阿片类药物非阿片类药物适用于轻至中度疼痛适用于轻至中度疼痛非甾体类抗炎镇痛药物非甾体

33、类抗炎镇痛药物-芬必得芬必得阿片类药物阿片类药物用于中至重度疼痛用于中至重度疼痛可待因（弱效）、吗啡（强效）可待因（弱效）、吗啡（强效）辅助性药物辅助性药物抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥、糖皮质激素抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥、糖皮质激素安定安定肿瘤疼痛三阶梯治疗肿瘤疼痛三阶梯治疗第一阶段第一阶段 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助用药辅助用药第二阶段第二阶段 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助用药辅助用药第三阶段第三阶段 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助用药辅助用药轻度：轻度：1-3分分中度：中度：4-6分分重度：重度：7-10分分戒毒：戒毒：对

34、对阿片类药物依赖性进行的治疗过程。阿片类药物依赖性进行的治疗过程。一般包括三个阶段一般包括三个阶段:脱毒脱毒康复康复重新步入社会的辅导。重新步入社会的辅导。阿片类药物依赖性的治疗阿片类药物依赖性的治疗药物依赖性的治疗药物依赖性的治疗诊断诊断阿片类药物依赖性阿片类药物依赖性的治疗的治疗纳洛酮纳洛酮断药断药戒断症状戒断症状替代递减法替代递减法1 1 脱毒治疗脱毒治疗 缓解缓解,消除戒毒期间的戒断症状消除戒毒期间的戒断症状(1)阿片受体激动或部分激动药阿片受体激动或部分激动药梯度戒毒：梯度戒毒：阿片受体激动药阿片受体激动药2-32-3天天部分激动药部分激动药2-32-3天天非阿片类药物非阿片类药物7

35、 7天天阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药美沙酮美沙酮丁丙诺啡丁丙诺啡可乐定可乐定洛非西定洛非西定受体激动药受体激动药(2)辅助药物辅助药物二、二、康复治疗康复治疗 解除精神依赖性解除精神依赖性(1)美沙酮美沙酮,-乙酰美沙酮长期给药乙酰美沙酮长期给药(2)口服足够量纳洛酮口服足够量纳洛酮三、回归社会三、回归社会 彻底摆脱毒瘾彻底摆脱毒瘾镇痛药的临床应用镇痛药的临床应用临床上急性的锐痛、剧痛、平滑肌痉挛的绞临床上急性的锐痛、剧痛、平滑肌痉挛的绞痛、慢性非恶性疾病及恶性肿瘤引起的慢性痛、慢性非恶性疾病及恶性肿瘤引起的慢性剧痛剧痛：吗啡类强吗啡类强-受体激动药物，主流药受体激动药物，主流药各种神经痛的治

36、疗各种神经痛的治疗：更多使用抗癫痫药如丙戊酸、卡马西平、更多使用抗癫痫药如丙戊酸、卡马西平、加巴喷丁等缓解疼痛症状加巴喷丁等缓解疼痛症状 思考题思考题1.吗啡成瘾性原理及治疗吗啡成瘾性原理及治疗2.人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是人工合成镇痛药的药理作用、临床应用是什么？什么？3.阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？4.吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？吗啡或哌替啶治疗心源性哮喘的原理？5.吗啡镇痛的原理与阿司匹林有何不同？吗啡镇痛的原理与阿司匹林有何不同？6.吗啡、强心苷、利尿药、氯化钾合用治疗吗啡、强心苷、利尿药、氯化钾合用治疗心源性哮喘各起什么作用？心源性哮喘各起什么作用？