普外科护理查房三叶草

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1、护理查房护理查房普外科普外科:时青时青门静脉高压门静脉高压脾功能亢进脾功能亢进肝硬化（代偿期肝硬化（代偿期)查房目的查房目的u了解肝脏疾病、门静脉高压、脾脏、食道胃底静脉了解肝脏疾病、门静脉高压、脾脏、食道胃底静脉曲张、病理、生理、临床表现、护理问题、护理措曲张、病理、生理、临床表现、护理问题、护理措施及并发症。如何做好并发症的观察和护理。施及并发症。如何做好并发症的观察和护理。u如何做好患者的健康教育。如何做好患者的健康教育。u通过本次查房提高我科重症患者整体护理质量。通过本次查房提高我科重症患者整体护理质量。查房程序查房程序l 病史汇报病史汇报l 床旁查体病史汇报床旁查体病史汇报l 疾病知

2、识介绍健康教育疾病知识介绍健康教育l 提出护理问题提出护理问题l 讨论讨论患者一般资料患者一般资料u姓名：周长福姓名：周长福u性别：男性性别：男性u年龄：年龄：5757岁岁u族别：汉族族别：汉族u住院号住院号 ：428280428280u入院诊断：肝硬化（代偿期）、脾功能亢进、门静入院诊断：肝硬化（代偿期）、脾功能亢进、门静脉高压症、食道胃底静脉曲张脉高压症、食道胃底静脉曲张病史简介病史简介l 患者周长福，患者周长福，6464床，男性，床，男性，5757岁，汉族，个体，于岁，汉族，个体，于20132013年年4 4月月2525日步入病室，日步入病室，以肝硬化（代偿期）、门静脉高压以肝硬化（代偿

3、期）、门静脉高压”收住我科。主诉：中上腹部疼痛不适一收住我科。主诉：中上腹部疼痛不适一周，伴呕血黑便一次。（呕吐物为胃内容物量约周，伴呕血黑便一次。（呕吐物为胃内容物量约500500毫升伴有鲜红色血液）在毫升伴有鲜红色血液）在和田地区人民医院给予止血、抑制胃酸分泌、降低门脉压力，输血对症治疗和田地区人民医院给予止血、抑制胃酸分泌、降低门脉压力，输血对症治疗病情稳定出血停止无呕血及便血故来我院进一步治疗。病情稳定出血停止无呕血及便血故来我院进一步治疗。l 入院时见患者神志清，精神差，慢性病容，面色苍白，全身皮肤及巩膜无黄入院时见患者神志清，精神差，慢性病容，面色苍白，全身皮肤及巩膜无黄染、无恶心

4、及呕吐，腹部膨隆，测腹围染、无恶心及呕吐，腹部膨隆，测腹围9494厘米，双下肢无水肿，全身乏力。厘米，双下肢无水肿，全身乏力。入科后遵医嘱给予一级护理，全流饮食，监测血压、脉搏、呼吸一日两次。入科后遵医嘱给予一级护理，全流饮食，监测血压、脉搏、呼吸一日两次。完善相关辅助检查，诊断明确：肝硬化、门静脉高压（食道胃底静脉曲张）完善相关辅助检查，诊断明确：肝硬化、门静脉高压（食道胃底静脉曲张），于，于4 4月月2929日给予行术前准备工作，备红细胞压积日给予行术前准备工作，备红细胞压积4U4U。4 4月月3030晨给予留置胃管晨给予留置胃管、留置尿管。、留置尿管。l 于于4 4月月3030日在气管插

5、管全麻下行日在气管插管全麻下行“喷门周围静脉结扎喷门周围静脉结扎+脾切除脾切除+肠粘连松解术肠粘连松解术+肝取活检术肝取活检术”，于，于1515时时15 15 分返回病室，术后测血压分返回病室，术后测血压120/72 120/72 Hg,Hg,患者神志清患者神志清，精神差，无恶心及呕吐，精神差，无恶心及呕吐,胃肠减压管固定通畅引出黄色胃内容胃肠减压管固定通畅引出黄色胃内容5050毫升，切口毫升，切口处敷料包扎好，无外渗处敷料包扎好，无外渗,腹带包扎，疼痛可忍。脾窝引流管固定通畅引出血性腹带包扎，疼痛可忍。脾窝引流管固定通畅引出血性液液2020毫升，留置尿管固定通畅引出黄色尿液毫升，留置尿管固定

6、通畅引出黄色尿液400400毫升。术后遵医嘱给予一级护毫升。术后遵医嘱给予一级护理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧理，禁食水，胃肠减压、鼻导管吸氧2 2升升分、心电监护、血氧饱和度监测。分、心电监护、血氧饱和度监测。抗炎止血药物治疗。抗炎止血药物治疗。病史简介病史简介l 于于5 5月月1 1日测体温日测体温37.837.8脉搏脉搏8484次次分呼吸分呼吸2121次次分血压分血压119 119 70 70 HgHg。患。患者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围者无恶心及呕吐无腹胀，切口敷料包扎干燥固定好，腹软，测腹围9292厘米，厘米，腹腔引流管固定通畅引出淡血性液腹腔引流管固

7、定通畅引出淡血性液100100，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧，毫升遵医嘱给予停心电监护、血氧饱和度监测。饱和度监测。1919：2525测体温测体温38.538.5通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温于通知值班医生遵医嘱给予冰袋物理降温于；2020：0000测体温测体温38.138.1；于于2 22 2：4040测体温测体温38.538.5通知值班医生，通知值班医生，2222：5050遵医遵医嘱给予柴胡注射液嘱给予柴胡注射液4 4毫升、复方氨林巴比妥注射液毫升、复方氨林巴比妥注射液2 2毫升肌注，毫升肌注，2323：2020测体温测体温38.138.1。l 5 5月月3 3日患者精神好，无恶心及

8、呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液日患者精神好，无恶心及呕吐，胃肠减压管固定通畅引出黄色液5050毫升毫升，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围，无腹胀，有排气无排便，腹软，测腹围9191厘米，腹腔引流管固定通畅引出厘米，腹腔引流管固定通畅引出血性液血性液1010毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧毫升，遵医嘱给予停鼻导管吸氧2L2L分、胃肠减压，拔管顺利，拔分、胃肠减压，拔管顺利，拔管后患者无腹胀腹痛不适症状。管后患者无腹胀腹痛不适症状。l 5 5月月4 4日患者今日为术后第日患者今日为术后第4 4日，精神好，无恶心及呕吐、切口处敷料包扎好日，精神好，无恶心及呕吐、切口处敷料包扎好，无外渗，腹带包扎好

9、，疼痛可忍、无腹胀有排气、腹腔引流管固定通畅引，无外渗，腹带包扎好，疼痛可忍、无腹胀有排气、腹腔引流管固定通畅引出淡血性液出淡血性液12001200毫升，排黄色稀便毫升，排黄色稀便200200毫升，腹软，测腹围毫升，腹软，测腹围9090厘米，给予抗厘米，给予抗炎保护胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液静点。炎保护胃黏膜、保肝、白蛋白、脂肪乳注射液静点。查体u测体温：测体温：36.8 36.8 脉搏：脉搏：88 88 次次分、呼吸：分、呼吸：22 22 次次分分 、血压、血压：10510570 70 HgHg；患者神志清，精神好，全身皮肤及巩膜无黄；患者神志清，精神好，全身皮肤及巩膜无黄染，未见出

10、血点，皮肤温湿度正常，弹性好，未见水肿，胸廓染，未见出血点，皮肤温湿度正常，弹性好，未见水肿，胸廓正常，胸骨无压痛。正常，胸骨无压痛。u视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常。u触诊：无胸膜摩察感触诊：无胸膜摩察感 。u叩诊：呈清音。叩诊：呈清音。u听诊：呼吸规整、正常呼吸音。心率听诊：呼吸规整、正常呼吸音。心率8888次次/分，心律齐。分，心律齐。u腹部：腹部平坦、腹软、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固腹部：腹部平坦、腹软、腹式呼吸正常，腹部切口敷料干燥固定好，给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液定好，给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液2020毫升毫升术

11、，给予测腹围术，给予测腹围9090厘米。厘米。既往史、过敏史既往史、过敏史u平素健康状况一般，患者否认疾病史、否认结核平素健康状况一般，患者否认疾病史、否认结核有丙肝病史有丙肝病史1010年，预防接种史不详年，预防接种史不详,否认药物、食物过敏史否认药物、食物过敏史,有输血史、否有输血史、否认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。认外伤、中毒史、及手术史，否认性病史。辅助检查辅助检查u血型：血型：A A型型 RHRH血型鉴定：阳性血型鉴定：阳性u血常规：血常规：WBCWBC：2.562.5610/L RBC10/L RBC：2.842.8410/L10/L PT PT：14.8sec14.8se

12、c PLT PLT：4444 10/L HGB 10/L HGB：90g/L AFP90g/L AFP：2.45ng/mL2.45ng/mLu心脏彩超心脏彩超 254254检查提示：左室顺应性降低，左心、右心系统检查提示：左室顺应性降低，左心、右心系统及心脏大小正常。及心脏大小正常。uB B超检查提示：超检查提示：274274检查提示：肝硬化；胆囊壁增厚（胆囊大检查提示：肝硬化；胆囊壁增厚（胆囊大小小434324mm24mm、增厚、增厚6mm6mm、胆总管、胆总管5mm5mm）；脾大（）；脾大（58mm58mm，斜径，斜径179mm179mm，被膜光滑）；腹腔积液（门静脉，被膜光滑）；腹腔积液

13、（门静脉12mm12mm）。）。u心电图检查提示：窦性心律、正常心电图。心电图检查提示：窦性心律、正常心电图。uCTCT检查提示：肝硬化、腹水、脾肿大。检查提示：肝硬化、腹水、脾肿大。u肺通气功能检查提示：正常。肺通气功能检查提示：正常。u内窥镜检查：内窥镜检查：1 1、食道静脉曲张、食道静脉曲张2 2、胃底静脉曲张、胃底静脉曲张3 3、胃窦粘膜下、胃窦粘膜下隆起待查。隆起待查。u胸片检查提示：心肺膈未见明显异常。胸片检查提示：心肺膈未见明显异常。相关辅助检查相关辅助检查检查项目检查项目数值数值参考值参考值白细胞白细胞2.562.5610/L 10/L 3.67-9.153.67-9.1510

14、/L10/L红细胞红细胞2.842.8410/L 10/L 4.09-5.744.09-5.7410/L10/L血红蛋白血红蛋白90g/L 90g/L 120-172g/L120-172g/L血小板血小板444410/L 10/L 85-30385-30310/L10/L谷丙转氨酶谷丙转氨酶18U/L 18U/L 00.0-40U/L00.0-40U/L谷草转氨酶谷草转氨酶25U/L25U/L00.0-40U/L00.0-40U/L总蛋白总蛋白50.9g/L 50.9g/L 60.00-83g/L60.00-83g/L白蛋白白蛋白28.80g/L 28.80g/L 37-53g/L37-53g

15、/L钾离子钾离子3.02mmol/L3.02mmol/L3.50-5.50mmol/L3.50-5.50mmol/L钠离子钠离子142.4mmol/L142.4mmol/L135.00-145.00mmol/L135.00-145.00mmol/L钙离子钙离子1.83mmol/L 1.83mmol/L 2.10-2.60mmol/L2.10-2.60mmol/L总胆红素总胆红素18.6Umol/L18.6Umol/L3-20.00Umol/L3-20.00Umol/L葡萄糖葡萄糖5.89mmol/L5.89mmol/L3.9-6.4mmol/L3.9-6.4mmol/L肌酐肌酐98.00Umo

16、l/L98.00Umol/L50.00-120.00Umol/L50.00-120.00Umol/L入院后主要医嘱入院后主要医嘱u术前主要医嘱：术前主要医嘱：遵医嘱给予一级护理，全流饮食。给予静滴5GS250ml+舒肝宁注射液4ml。0.9NS100ml+奥美拉唑注射液40，完善相关辅助检查。u术后主要医嘱：术后主要医嘱：遵医嘱给予一级护理、禁食水、胃肠减压、留置尿管、鼻导管吸氧2升分、心电监测、血氧饱和度监测，留置腹腔引流管，给予抗炎补液对症治疗抗炎补液对症治疗0.9NS100ml+头孢呋锌钠注射液1.5g、0.9NS100ml+奥美拉唑注射液40 5GNS500ml+10KCL注射液1g。

17、5GS250ml+多烯磷脂酰胆碱注射液10ml。人血白蛋白注射液20g、复方氨基酸注射液250ml。病人住院后的病情演变病人住院后的病情演变 今日为术后第7日，患者精神好，情绪稳定、无恶心及呕吐，切口敷料包扎固定好，无外渗、疼痛可忍，仍给予腹带包扎腹腔引流管固定通畅引出淡血性液15毫升，患者无腹胀有排气无排便，今日仍给与抗炎输液药物治疗，现安静卧床休息。相关理论知识的学习相关理论知识的学习介绍疾病重点知识介绍疾病重点知识u肝硬化肝硬化u门静脉高压的定义、发病机制门静脉高压的定义、发病机制 病理生理病理生理u食道静脉曲张食道静脉曲张u胃底静脉曲张胃底静脉曲张u脾功能亢进脾功能亢进肝硬化肝硬化定义

18、：定义：是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。慢性进行性弥漫性肝损伤。病因和发病机制：病因和发病机制：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现（一）代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质（一）代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。地偏硬，肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期（二）失代偿期全身症状和体征：全身症状和体征：q

19、一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：消化系统症状：q 食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血。食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血。内分泌失调：内分泌失调：q 雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。q 醛固酮和抗利尿激素增多。醛固酮和抗利尿激素增多。肝脏功能分级法肝脏功能分级法总评分总评分 7 7分为分为A A级，级，8989分为分为B B级，级，1010分为分为C C级级正常的肝脏与肝硬化肝脏对比正常的肝脏与肝硬化肝脏对比肝硬化的治疗肝硬化的治

20、疗u 无特殊治疗无特殊治疗u 一般治疗一般治疗u 药物治疗药物治疗u 腹水治疗腹水治疗u 门静脉高压的介入门静脉高压的介入护理诊断护理诊断1 1、体液过多、体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关关2 2、营养失调、低于机体需要量、营养失调、低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关3 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关燥、瘙痒、长期卧床有关护理措施及依据护理措施及依据（一）休息（

21、一）休息 静止性及代偿性肝硬化患者一般不强调卧床休息，但应适当减少静止性及代偿性肝硬化患者一般不强调卧床休息，但应适当减少活动。活动性及失代偿性肝硬化患者应以卧床休息为主。活动。活动性及失代偿性肝硬化患者应以卧床休息为主。（二）饮食护理（二）饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、无刺激性食物、血氨偏高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、无刺激性食物、血氨偏高者限制蛋白质摄入、腹水应限制盐的摄入。肝功能显著减退或高者限制蛋白质摄入、腹水应限制盐的摄入。肝功能显著减退或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者，应限制蛋白质的摄入量。此外血氨偏高有发生肝性脑病倾向者，应限制蛋白质的摄入量。此外，肝硬化患者

22、应禁酒并避免使用醇溶性及对肝脏有损伤的药。，肝硬化患者应禁酒并避免使用醇溶性及对肝脏有损伤的药。（三）腹水的护理（三）腹水的护理肝硬化的并发症肝硬化的并发症u上消化道出血上消化道出血 u电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱u感染感染u肝性脑病肝性脑病u原发性肝癌原发性肝癌u功能性肾衰竭功能性肾衰竭护理措施及依据护理措施及依据 卧位：轻度腹水取平卧位，大量腹水取半卧位。避免腹内压剧增。皮肤护理：保持清洁卫生，防止褥疮。用药护理：应用利尿剂药物时，密切观察药物的利尿效果及副作用。病情监测：观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。保健指导保健指导1 1、帮助病人和家属了解本病有

23、关知识、帮助病人和家属了解本病有关知识2 2、保证身心休息、保证身心休息3 3、遵守饮食原则，预防感染、遵守饮食原则，预防感染4 4、按医师处方用药、按医师处方用药5 5、家属应理解和关心病人、家属应理解和关心病人门静脉高压症门静脉高压症 门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静门静脉的血流受阻，血液淤滞时，则引起门静脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能脉系统压力的增高。临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。些症状的疾病称为门静脉高压症。发病机制发病机制u门静脉主干是由肠系膜上门静

24、脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而、下静脉和脾静脉汇合而成。成。u其中约其中约20%20%的血液来自脾的血液来自脾。u门静脉系统位于两个毛细门静脉系统位于两个毛细血管网之间。血管网之间。u门静脉内无静脉瓣，血液门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流可发生逆流胃底胃底（最主要（最主要的为胃底的为胃底-食管下交通支）食管下交通支）。病理生理病理生理u门静脉压力门静脉压力u正常压力在正常压力在131324cmH2O 24cmH2O（1.271.272.35kPa 2.35kPa）之间）之间u门静脉高压症时，压力可升高至门静脉高压症时，压力可升高至303050cmH250cmH2（2.942.944.

25、90kPa 4.90kPa）u压力不超过压力不超过 25cm H2O 25cm H2O（2.45kPa2.45kPa）时，食管胃底曲）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血张静脉很少破裂出血u肝脏功能储备及肝静脉压力梯度肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)(HVPG)是决定食管胃是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素静脉曲张出血的重要因素 病理生理病理生理1 1、脾肿大、脾功能亢进、脾肿大、脾功能亢进2 2、交通支扩张、交通支扩张3 3、腹水、腹水门静脉血流受阻门静脉血流受阻脾充血肿大脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细纤维组织增生和脾髓细胞再生胞再生脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进4 4、食管下段和

26、胃底静脉曲张、食管下段和胃底静脉曲张急性急性大出血大出血5 5、直肠上、下交通支扩张、直肠上、下交通支扩张继发性继发性痔痔6 6、前腹壁静脉曲张、前腹壁静脉曲张 水蛇头水蛇头病理生理分型病理生理分型肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫肝后型：肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心包炎综合症、右心衰、心包炎肝内型肝内型窦前型：血吸虫性肝硬化窦前型：血吸虫性肝硬化窦型窦型窦后型窦后型病毒、酒精性肝硬化病毒、酒精性肝硬化分型分型门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉高压症临床表现门静脉高压症临床表现u上

27、消化道急性大出血，呕血或黑便上消化道急性大出血，呕血或黑便u脾肿大、脾功能亢进、腹水脾肿大、脾功能亢进、腹水u肝昏迷肝昏迷治疗治疗防止进展预防出血预防再出血控制出血防止再出血门脉高压症的治疗目的主要是预防和控制食道胃底静脉破裂出血门脉高压症的治疗目的主要是预防和控制食道胃底静脉破裂出血治疗原则治疗原则非手术治疗非手术治疗-对肝硬化或肝功能明显损害并发食管胃底静脉破裂曲张大出血的病对肝硬化或肝功能明显损害并发食管胃底静脉破裂曲张大出血的病人。人。1 1、一般处理：绝对卧床休息，禁食、吸氧、保持呼吸道通畅，防止呕血误入、一般处理：绝对卧床休息，禁食、吸氧、保持呼吸道通畅，防止呕血误入呼吸道引起窒息

28、和吸入性肺炎。呼吸道引起窒息和吸入性肺炎。2 2、及时迅速补充血容量，如估计失血量以大于、及时迅速补充血容量，如估计失血量以大于800800毫升以上应快速输血。毫升以上应快速输血。3 3、应用止血和保肝药物。、应用止血和保肝药物。（1 1）注射垂体加压素，用法：垂体后叶素）注射垂体加压素，用法：垂体后叶素20U20U加入葡萄糖溶液加入葡萄糖溶液200ml200ml中，静脉中，静脉滴入。滴入。20-3020-30分钟内滴完，必要时分钟内滴完，必要时4 4小时后重复。小时后重复。（2 2）选用止血药物：维生素）选用止血药物：维生素K1K1、6-6-氨基乙酸、止血敏及大量的维生素氨基乙酸、止血敏及大

29、量的维生素B6B6、VCVC改善肝功能和凝血机制。改善肝功能和凝血机制。（4 4）三腔管压迫止血。）三腔管压迫止血。（5 5）硬化剂治疗。）硬化剂治疗。手术治疗手术治疗-门静脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂，常会反复出血。对无黄疸门静脉高压症并发食管胃底曲张静脉破裂，常会反复出血。对无黄疸、无明显腹水的病人应积极争取手术治疗。防止再出血和并发肝性脑病。、无明显腹水的病人应积极争取手术治疗。防止再出血和并发肝性脑病。1 1、分流术（、分流术（1 1）门腔静脉分流术）门腔静脉分流术 （2 2）脾肾静脉分流术）脾肾静脉分流术 （3 3）脾腔静脉分流术）脾腔静脉分流术 （4 4）肠系膜上下腔静脉分流术

30、）肠系膜上下腔静脉分流术2 2、断流术、断流术(1)(1)严重脾肿大并发脾功能亢进做脾切除术，以消除脾功能亢进尤其是严重脾肿大并发脾功能亢进做脾切除术，以消除脾功能亢进尤其是晚期血吸虫病肝硬化者，疗效较好。晚期血吸虫病肝硬化者，疗效较好。（2 2）肝硬变顽固性腹水，可行腹腔颈静脉转流术。）肝硬变顽固性腹水，可行腹腔颈静脉转流术。；护理措施护理措施1 1、减轻恐惧、稳定情绪。、减轻恐惧、稳定情绪。2 2、控制出血，维持体液平衡。、控制出血，维持体液平衡。（1 1）恢复血容量，纠正电解质紊乱：迅速建立静脉通路，输血输液，恢复有效循环血量）恢复血容量，纠正电解质紊乱：迅速建立静脉通路，输血输液，恢复

31、有效循环血量，预防休克。防治电解质，酸碱平衡紊乱。，预防休克。防治电解质，酸碱平衡紊乱。（2 2）止血药物的应用及护理：冷盐水或加血管收缩药作胃内灌洗；按时使用止血药）止血药物的应用及护理：冷盐水或加血管收缩药作胃内灌洗；按时使用止血药物，注意药物不良反应；及时清除呕吐物和血迹物，注意药物不良反应；及时清除呕吐物和血迹（3 3）严密观察病情变化：定时测血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量；准确的记）严密观察病情变化：定时测血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压和尿量；准确的记住出血的特点，注意呕血黑便的颜色、质、量。住出血的特点，注意呕血黑便的颜色、质、量。（4 4）三腔管的护理。）三腔管的护理。

32、（5 5）急症手术准备：做好急症手术前的常规准备工作。）急症手术准备：做好急症手术前的常规准备工作。3 3、控制或减少腹水的形成、控制或减少腹水的形成（1 1）注意休息和营养。）注意休息和营养。（2 2）限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在）限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500500800mg(800mg(氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)内，少内，少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。（3 3）测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次，标记腹围测量部位，每次在）测量腹围和体重：每天测腹围一次，每

33、周测体重一次，标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量。同一时间、同一体位和同一部位测量。（4 4）按时使用利尿剂，并观察有无低钾、低钠血症。）按时使用利尿剂，并观察有无低钾、低钠血症。4 4、提供上消化道出血的知识：注意休息和活动；禁烟酒、浓茶；避免进食粗糙、干硬、提供上消化道出血的知识：注意休息和活动；禁烟酒、浓茶；避免进食粗糙、干硬、辛辣、带骨渣的食物，饮食不要过热；避免引起腹内压升高的因素。辛辣、带骨渣的食物，饮食不要过热；避免引起腹内压升高的因素。5 5、预防并发症及护理、预防并发症及护理（1 1）预防和控制出血：）预防和控制出血：1 1）术前：卧床休息，避免劳累；加

34、强营养，采取保肝措施，促进肝细胞的营养贮备）术前：卧床休息，避免劳累；加强营养，采取保肝措施，促进肝细胞的营养贮备护理措施护理措施，饮食一般限制蛋白质量，但肝功尚好者可给予富含蛋白质饮食。以无渣半流食，避，饮食一般限制蛋白质量，但肝功尚好者可给予富含蛋白质饮食。以无渣半流食，避免油炸、干硬、粗糙、有骨刺的食物，温度不宜过热，防止引起曲张脉破裂出血。免油炸、干硬、粗糙、有骨刺的食物，温度不宜过热，防止引起曲张脉破裂出血。术前一般不放置胃管，避免引起腹腔内压突然升高的活动，如恶心、呕吐、剧烈咳嗽术前一般不放置胃管，避免引起腹腔内压突然升高的活动，如恶心、呕吐、剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物等。

35、补充维生素、打喷嚏、用力排便、抬重物等。补充维生素B B、C C、K K及凝血因子，以防止术中、及凝血因子，以防止术中、术后出血。术后出血。2 2）术后：严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并症发生。）术后：严密观察病情变化，定时测血压，注意有无内出血及其他并症发生。防止分流术后血管吻合破裂出血，术后防止分流术后血管吻合破裂出血，术后48h48h制动，给予平卧位；翻身时宜轻制动，给予平卧位；翻身时宜轻柔；一般术后卧床柔；一般术后卧床1 1周，保持大小便通畅，以防血管吻合处破裂出血。周，保持大小便通畅，以防血管吻合处破裂出血。3 3）保护肝功能，预防肝性脑病：及时纠正休克，吸氧及保

36、肝药物；清除肠腔积血，）保护肝功能，预防肝性脑病：及时纠正休克，吸氧及保肝药物；清除肠腔积血，防止肝性脑病，可以口服硫酸镁导泻或酸性液体灌肠；口服肠道杀菌剂，减少肠内防止肝性脑病，可以口服硫酸镁导泻或酸性液体灌肠；口服肠道杀菌剂，减少肠内细菌；避免使用红霉素，巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏药物；分流手术后需细菌；避免使用红霉素，巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏药物；分流手术后需要测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退、嗜睡与要测定肝功能并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能减退的表现；门腔分流躁

37、动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能减退的表现；门腔分流术后应限制蛋白质饮食摄入量，每天不能大于术后应限制蛋白质饮食摄入量，每天不能大于30g30g，避免诱发或加重肝性脑病。，避免诱发或加重肝性脑病。4 4）预防和控制感染）预防和控制感染 术前饮食应给与高热量，适量蛋白质，丰富的维生素饮食，纠正术前饮食应给与高热量，适量蛋白质，丰富的维生素饮食，纠正营养不良，提高抗病能力。脾切除术后取半卧位，预防隔下感染；加强基础护理营养不良，提高抗病能力。脾切除术后取半卧位，预防隔下感染；加强基础护理，防止压疮；加强口腔护理，防止口腔感染；预防肺部感染。，防止压疮；加强口腔护理，防止口腔感染；

38、预防肺部感染。5 5）预防和处理静脉血栓：脾切除手术后）预防和处理静脉血栓：脾切除手术后2 2周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升周内隔天检查血小板，术后血小板常迅速上升，甚至达，甚至达10001000109L109L，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便，应观察有无肠系膜血栓形成的迹象，如有无腹痛、腹胀和便血，因此，脾切除术后要进行抗凝治疗，注意监测凝血酶原时间。血，因此，脾切除术后要进行抗凝治疗，注意监测凝血酶原时间。6 6、其他：分流术取自体静脉者，观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者观察有无头、其他：分流术取自体静脉者，观察局部有无静脉回流障碍；取颈内静脉者观察有

39、无头痛、呕吐等颅内压升高的表现，必要时使用甘露醇。痛、呕吐等颅内压升高的表现，必要时使用甘露醇。保健指导保健指导门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血、肝昏迷的危险仍然存在门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血、肝昏迷的危险仍然存在，故需终身保肝。，故需终身保肝。合理饮食指导合理饮食指导 1 1、无渣软食，避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣食物，以免损伤食管黏、无渣软食，避免食用粗糙、坚硬、多刺、油炸和辛辣食物，以免损伤食管黏膜诱发出血。膜诱发出血。2 2、饮食要有规律，少量多餐，以糖类食物为主。、饮食要有规律，少量多餐，以糖类食物为主。3 3、肝硬变者根据病情、病程分别

40、给予高蛋白、低蛋白饮食或限制饮食。、肝硬变者根据病情、病程分别给予高蛋白、低蛋白饮食或限制饮食。未出现肝昏迷未出现肝昏迷 优质高蛋白优质高蛋白 50-70g/d50-70g/d肝昏迷先兆肝昏迷先兆 蛋白质蛋白质20 g/d20 g/d分流术分流术 蛋白质蛋白质30 g/d30 g/d建立健康的生活习惯建立健康的生活习惯 1 1、避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，、避免劳累和过度活动，保证充分休息。一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，应卧床休息，逐步增加活动量。应卧床休息，逐步增加活动量。2 2、保持安静、乐观、稳定的情绪，避免情绪紧张、抑郁。、保持安静、乐观、稳定的

41、情绪，避免情绪紧张、抑郁。3 3、戒烟、酒。、戒烟、酒。4 4、不穿过紧衣服，用软牙刷刷牙，避免便秘、打喷嚏、抬重物等情况，减少出、不穿过紧衣服，用软牙刷刷牙，避免便秘、打喷嚏、抬重物等情况，减少出血危险因素。血危险因素。腹水腹水u腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访1010年大约有年大约有5050的肝硬化的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，旦出现腹水，2 2年内的死亡率为年内的死亡率为5050，需要考虑肝移植。，需要考虑肝移植。u7575腹水由肝硬化引起，其余的病因

42、包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（1010）、心）、心功能不全（功能不全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等。）等。u1 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。u2 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。u3 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。食道静脉曲张食道静脉曲张食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张u离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大大u受门静脉高压的影响也最早、

43、最显著受门静脉高压的影响也最早、最显著u食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤损伤u恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张u肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度(HVPG)(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。要因素。uHVPGHVPG正常值为正常值为35mmH

44、g35mmHg。uHVPGHVPG10mmHg10mmHg，通常不发生静脉曲张。，通常不发生静脉曲张。u肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPGHVPG至少为至少为1012mmHg1012mmHg。u是否发生静脉曲张的最强预测因子为是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPGHVPG10mmHg10mmHg。u因此因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。静脉高压相关并发症的发生率。食道胃底静脉曲张食道胃底静脉曲张食管静脉曲张分级（型）（我国）：食管静脉曲张分级（型）（我国）：轻度（轻度（G1G1）

45、：食管静脉曲张呈直线形）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。或略有迂曲，无红色征。中度（中度（G2G2）：食管静脉曲张呈直线形）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（重度（G3G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。红色征）。胃底静脉曲张胃底静脉曲张脾脏的解剖脾脏的解剖 左上腹部左上腹部 胃的后方胃的后方 横膈膜的下方横膈膜的下方

46、 前方有胃前方有胃 后方与左肾毗邻后方与左肾毗邻 下端与下端与结肠结肠脾沟相邻，脾沟相邻，脾门脾门与胰尾相邻与胰尾相邻 脾脏的解剖脾脏的解剖脾脏是一个富于血供的实质性脾脏是一个富于血供的实质性脏器脏器 ，质软而脆。大致有巴掌那么大，由几条韧带将其质软而脆。大致有巴掌那么大，由几条韧带将其“悬挂悬挂”在上腹部。在上腹部。脾肿大脾肿大脾功能亢进脾功能亢进 脾功能亢进症（脾功能亢进症（hypersplenismhypersplenism）简称）简称脾亢脾亢，是一种综，是一种综合征合征。临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生，脾切

47、除后血象恢复，症状缓解。血细胞相应增生，脾切除后血象恢复，症状缓解。脾亢进的类型及病因脾亢进的类型及病因分类：分类：u 原发性脾功能亢进原发性脾功能亢进u 继发性脾功能亢进继发性脾功能亢进病因：病因：u感染性疾病感染性疾病u免疫性疾病免疫性疾病u瘀血性疾病瘀血性疾病u脾脏疾病脾脏疾病u血液系统疾病血液系统疾病 病因手术治疗手术治疗断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术断流手术：脾切除加贲门周围血管离断术脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理u术前护理术前护理u心理护理：肝硬化患者由于疾病反复发作，造成精神压力较大，心理护理：肝硬化患者由于

48、疾病反复发作，造成精神压力较大，表现为恐惧、忧郁、焦虑等，要向患者针对性地讲解手术目的、表现为恐惧、忧郁、焦虑等，要向患者针对性地讲解手术目的、方法、意义及注意事项，介绍同种病例的成功患者现身说法，鼓方法、意义及注意事项，介绍同种病例的成功患者现身说法，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者在良好的心理状态下接受手励患者树立战胜疾病的信心，使患者在良好的心理状态下接受手术术 一般护理：一般护理：1 1、休息术前保证充分的休息减轻心脏的负担。、休息术前保证充分的休息减轻心脏的负担。2 2、饮食加强营养易给低脂高糖高维生素饮食，限定蛋白质的摄入、饮食加强营养易给低脂高糖高维生素饮食，限定蛋白质的摄入。

49、3 3、灌肠液用生理盐水禁用肥皂水，防止食管胃底曲张静脉破、灌肠液用生理盐水禁用肥皂水，防止食管胃底曲张静脉破裂出血。裂出血。4 4、避免劳累及恶心、呕吐、便秘咳嗽、负重等使腹内、避免劳累及恶心、呕吐、便秘咳嗽、负重等使腹内压增高的因素。压增高的因素。5 5、避免干硬食物或刺激性食物。、避免干硬食物或刺激性食物。6 6、饮食不宜饮食不宜过热，口服药片应研成粉末冲服。过热，口服药片应研成粉末冲服。7 7、术前一般不放胃管，必要、术前一般不放胃管，必要时用细软胃管充分涂石蜡油后以轻巧手法协助病人徐徐吞入。时用细软胃管充分涂石蜡油后以轻巧手法协助病人徐徐吞入。u辅助检查：术前做好肝肾功的检查，术前准

50、备重点改善肝肾功能辅助检查：术前做好肝肾功的检查，术前准备重点改善肝肾功能。脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理u 术后护理术后护理 1 1、卧位与活动：术后平卧、卧位与活动：术后平卧6H6H，连接引流装置，调节负压，检查输液是是否，连接引流装置，调节负压，检查输液是是否通畅，通畅，6h6h生命体征平稳后摇高床头生命体征平稳后摇高床头3030度，度，4848小时下床活动，以利于肠蠕动恢复。小时下床活动，以利于肠蠕动恢复。2 2、病情观察：每小时观察脉搏、呼吸、血压一次，监测至生命体征平稳。做好记录。巡病情观察：每小时观察脉搏、呼吸、血

51、压一次，监测至生命体征平稳。做好记录。巡视过程中注意有无胃肠道出血和休克等早期表现，询问病人感觉，及时处理不适。视过程中注意有无胃肠道出血和休克等早期表现，询问病人感觉，及时处理不适。3 3、饮食：患者肠蠕动恢复后予石蜡油、饮食：患者肠蠕动恢复后予石蜡油20-30ml20-30ml口服后轻轻拔出胃管。试饮水后无不适口服后轻轻拔出胃管。试饮水后无不适即可进食。应指导患从流质逐步过渡到正常饮食，保证摄入足够的热量；避免暴饮暴即可进食。应指导患从流质逐步过渡到正常饮食，保证摄入足够的热量；避免暴饮暴食，少量多餐。忌粗糙和过热食物。给予高蛋白、高碳水化合物、高热量、富含维生食，少量多餐。忌粗糙和过热食

52、物。给予高蛋白、高碳水化合物、高热量、富含维生素清淡易消化饮食，以加强营养，增强机体抵抗力。素清淡易消化饮食，以加强营养，增强机体抵抗力。u 专科护理专科护理【1 1】切口、腹腔引流管的护理：观察切口有无出血、渗液，保持敷料清洁切口、腹腔引流管的护理：观察切口有无出血、渗液，保持敷料清洁干燥脾切除术后，脾窝放置引流管，术后应妥善固定引流管。避免其受压、扭曲、折干燥脾切除术后，脾窝放置引流管，术后应妥善固定引流管。避免其受压、扭曲、折叠或堵塞，定时挤压引流管保持其通畅。更换引流袋时注意无菌操作，勿高于引流管叠或堵塞，定时挤压引流管保持其通畅。更换引流袋时注意无菌操作，勿高于引流管开口平面，防止液

53、体反流。观察腹腔引流液的颜色，性状及量。如引流液逐渐减少且开口平面，防止液体反流。观察腹腔引流液的颜色，性状及量。如引流液逐渐减少且性状无异常，性状无异常，(23)d(23)d后可拔除引流管。如术后后可拔除引流管。如术后24 h24 h内引流液颜色鲜红，引流量每小内引流液颜色鲜红，引流量每小时大于时大于150 ml150 ml，或患者出现皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等，证明腹腔，或患者出现皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等，证明腹腔内出血及休克，应立协助医生紧急处理。内出血及休克，应立协助医生紧急处理。【2 2】胃肠减压管的护理：贲门周围血管离胃肠减压管的护理：贲门周围血管离断

54、术加脾切除后均带有胃肠减压管。应妥善固定，防止脱落，调节好负压，保持胃管断术加脾切除后均带有胃肠减压管。应妥善固定，防止脱落，调节好负压，保持胃管通畅。术后通畅。术后24 h24 h密切观察胃液的颜色及量，及时准确记录密切观察胃液的颜色及量，及时准确记录24 h24 h胃液量。胃液量。【3 3】并发症并发症的护理：静脉血栓形成的护理的护理：静脉血栓形成的护理 ：脾切除手术后，血小板迅速增高，血液处于高凝状：脾切除手术后，血小板迅速增高，血液处于高凝状态，所以易发生血栓，多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统门静脉系统血栓形成是态，所以易发生血栓，多见于下肢静脉、脾静脉及门静脉系统门静脉系统血栓形成

55、是脾切除术后一种严重的并发症，由于其临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高尤其是肠脾切除术后一种严重的并发症，由于其临床表现缺乏特异性，故漏诊率较高尤其是肠系膜上静脉血栓形成。系膜上静脉血栓形成。脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的护理u 一旦发生广泛性肠缺血坏死，则预后凶险，病死率为一旦发生广泛性肠缺血坏死，则预后凶险，病死率为1414一一3535因此，应密切观察患因此，应密切观察患者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状，鼓励患者早期下床活。术者有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸、下肢肿胀等症状，鼓励患者早期下床活。术后后2 2周内

56、应每天或隔天复查血小板，早期发现并及时处理门静脉系统血栓形成对脾切周内应每天或隔天复查血小板，早期发现并及时处理门静脉系统血栓形成对脾切除患者术后顺利恢复至关重要。除患者术后顺利恢复至关重要。【1 1】脾热的护理脾热的护理 ：部分脾切除患者出现脾热，脾热：部分脾切除患者出现脾热，脾热一般在午后出现，一般在午后出现，(3839)(3839)之间，可持续之间，可持续2 2周以上。掌握发热规律，发热前给予消周以上。掌握发热规律，发热前给予消炎痛栓塞肛门炎痛栓塞肛门 ，可有效控制体温，保持皮肤清洁干燥，及时补充水和电解质，维持，可有效控制体温，保持皮肤清洁干燥，及时补充水和电解质，维持水及电解质平衡。

57、水及电解质平衡。【2 2】胃肠道出血胃肠道出血 ：1 1）使病人头偏向一侧，安慰病人。）使病人头偏向一侧，安慰病人。2 2）开放静）开放静脉通路，增加输液量，做好输血准备。脉通路，增加输液量，做好输血准备。3 3）密切观察生命体征和早期休克表现。）密切观察生命体征和早期休克表现。4 4）遵）遵医嘱给予止血剂，配合医生止血。医嘱给予止血剂，配合医生止血。【3 3】腹水：腹水：1 1）取半卧位，遵医嘱限制液体和钠的）取半卧位，遵医嘱限制液体和钠的摄人，及时补充白蛋白。摄人，及时补充白蛋白。2 2）使用利尿剂时，注意用药后反应。）使用利尿剂时，注意用药后反应。3 3）腹腔引流管口有大）腹腔引流管口有

58、大量渗液的及时更换敷料保持局部清洁、干燥，加强皮肤护理，腹带不能太松，以防感量渗液的及时更换敷料保持局部清洁、干燥，加强皮肤护理，腹带不能太松，以防感染和切口裂开，腹腔引流不加负压，并可提早拔除，必要时缝合引流口以减少蛋白质染和切口裂开，腹腔引流不加负压，并可提早拔除，必要时缝合引流口以减少蛋白质和电解质损失。和电解质损失。【4 4】肝性脑病：肝性脑病：1 1）观察先兆症状，如扑翼样震颤，性格、行为改变）观察先兆症状，如扑翼样震颤，性格、行为改变，定向力、计算力减退，烦躁，睡眠障碍，神智不清甚至昏迷。，定向力、计算力减退，烦躁，睡眠障碍，神智不清甚至昏迷。2 2）观察水、电解质）观察水、电解质

59、和酸碱失衡情况。和酸碱失衡情况。3 3）烦躁者加床栏，加强安全防护，）烦躁者加床栏，加强安全防护，4 4）加强饮食指导，禁用蛋白质）加强饮食指导，禁用蛋白质，清醒后逐渐增加蛋白质的摄人，以优质蛋白为佳。，清醒后逐渐增加蛋白质的摄人，以优质蛋白为佳。5 5）清洁肠道，减少产氨。）清洁肠道，减少产氨。护理诊断护理诊断uP1P1：体温过高：体温过高uP2P2：疼疼痛痛uP3P3：有出血的危险：有出血的危险uP4P4：皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险uP P5 5：自理自理能力受限能力受限uP P6 6：有有感染的危险感染的危险uP P7 7：焦虑：焦虑uP P8 8：潜在并发症潜在并发症

60、深静脉血栓深静脉血栓护理措施护理措施1.1.体温过高体温过高（与（与手术创伤有关）。护理措施：（手术创伤有关）。护理措施：（1 1）严密观察病情）严密观察病情变化，监测体温，加强营养支持，做好基础护理，保证引流管通变化，监测体温，加强营养支持，做好基础护理，保证引流管通畅。（畅。（2 2）高热可采取物理降温，排除其他感染性并发症的存在）高热可采取物理降温，排除其他感染性并发症的存在，可遵医嘱口服消炎止痛冲剂等药物，辅助治疗。，可遵医嘱口服消炎止痛冲剂等药物，辅助治疗。2.2.疼痛疼痛(与手术创伤有关与手术创伤有关)。护理措施：讲解疼痛的原因、时间。护理措施：讲解疼痛的原因、时间。调至舒适的体位

61、，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。药，同时观察用药的效果。3.3.出血（与手术和疾病有关）。护理措施：术后严密观察生命体出血（与手术和疾病有关）。护理措施：术后严密观察生命体征的变化，如病人出现面色苍白四肢冰凉、心率大于征的变化，如病人出现面色苍白四肢冰凉、心率大于120120次次/分，分，应及时报告医生。（应及时报告医生。（2 2）保持胃肠减压管及腹腔引流管通畅，严）保持胃肠减压管及腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、色、性质。如引流液每小时大于密观察记录引流液的量、色、性质。如引流液每小时大于100100毫

62、毫升，颜色鲜红及时通知医生。升，颜色鲜红及时通知医生。护理措施护理措施4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损（与术后卧床有关）。护理措施与术后卧床有关）。护理措施:（1 1）加强生）加强生活护理，保持床单位清洁干燥、平整。活护理，保持床单位清洁干燥、平整。（2 2）使用减压垫，定时翻身，给予营养支持。）使用减压垫，定时翻身，给予营养支持。（3 3）根据病人的情况，协助病人进行床上及室内活动。）根据病人的情况，协助病人进行床上及室内活动。5.5.自理能力受限自理能力受限(与术后限制卧床及置管有关与术后限制卧床及置管有关)。护理措施：评。护理措施：评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。每日

63、局估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。每日局部受压处按摩，协助翻身。各种操作轻柔，有便意时提供便部受压处按摩，协助翻身。各种操作轻柔，有便意时提供便器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。6.6.感染（与术后抵抗力下降）。护理措施感染（与术后抵抗力下降）。护理措施:(1):(1)保持切口敷料干燥保持切口敷料干燥，妥善固定引流管，保持通畅。，妥善固定引流管，保持通畅。（2 2）观察并记录引流液的颜色、性质及量。每日更换引流袋，严）观察并记录引流液的颜色、性质及量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压以防堵塞。（格执行无菌操作

64、，经常挤压以防堵塞。（3 3）术后注意观察患者）术后注意观察患者的体温及腹部情况，如手术的体温及腹部情况，如手术3 3日后体温持续不降，白细胞升高，日后体温持续不降，白细胞升高，腹部胀痛，应考虑有感染的可能。腹部胀痛，应考虑有感染的可能。（4 4）遵医嘱使用抗生素。）遵医嘱使用抗生素。护理措施护理措施7.7.焦虑：紧张焦虑：紧张(与知识缺乏有关与知识缺乏有关)。护理措施：向病人讲解疾病的。护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效说明治疗的必要性和安

65、全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。8.8.潜在并发症深静脉血栓潜在并发症深静脉血栓。护理措施：（护理措施：（1 1）应密切观察患者的意）应密切观察患者的意识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，警惕出血的发识、生命体征，注意观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，警惕出血的发生；保证溶栓抗凝药物的准确应用。（生；保证溶栓抗凝药物的准确应用。（2 2）注意血小板、凝血功）注意血小板、凝血功能的监测；一般术后能的监测；一般术后3 3天，血小板即升高，术后天，血小板即升高，术后18182121天，血小天，血小板可能升高

66、至最高水平；应注意早期停用止血药物，改为应用抗板可能升高至最高水平；应注意早期停用止血药物，改为应用抗凝、祛聚药物，如低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、潘生丁等药凝、祛聚药物，如低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林、潘生丁等药物。物。外周血小板计数升高：肝炎后肝硬化患者外周血外周血小板计数升高：肝炎后肝硬化患者外周血PLTPLT和和WBCWBC常常偏低，脾切除后脾功能亢进解除，外周偏低，脾切除后脾功能亢进解除，外周PLTPLT和和WBCWBC迅速升高迅速升高。（。（3 3）在护理过程中，根据术前预案，术后及时检测外周在护理过程中，根据术前预案，术后及时检测外周PLTPLT计数，计数，注意观察有无腹痛、腹胀、黄疸加深，询问并观察有无双下肢麻注意观察有无腹痛、腹胀、黄疸加深，询问并观察有无双下肢麻木、障碍及颜色、温度变化，指导并协助患者早期做床上运动木、障碍及颜色、温度变化，指导并协助患者早期做床上运动。呼吸道和肺部的观察和护理呼吸道和肺部的观察和护理 绝大多数患者施行气管内插管全麻，又加上上腹部绝大多数患者施行气管内插管全麻，又加上上腹部手术创伤和切口引起的疼痛，常影响腹式呼吸或胸式呼手术创伤和切口