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1、肠结核肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，主要是人型结核分枝杆菌引起n胃肠道感染经口感染为肠结核的主要感染方式，好发在回盲部n血行播散见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道n邻近结核病灶直接蔓延 定义病理n好发部位位于回盲部n溃疡型肠结核:干酪样坏死，随后形成溃疡并向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一 n增生型肠结核：常见于回盲部n混合型肠结核：兼有两种病变肠结核病人的肉芽肿肠结核病人的肉芽肿A：直径：直径200mB：200m直径直径400mJ Gastroenterol Hepatol.2005;20(5):688-96结核病人肠粘膜
2、内及粘膜下层结核病人肠粘膜内及粘膜下层多发性融合性、非干酪样坏死性多发性融合性、非干酪样坏死性肉芽肿肉芽肿Gut,1972,13,260-269临床表现n腹痛因病变常累及回盲部，故疼痛最常见于右下腹，触诊时可发现局限性压痛点n大便习惯改变：腹泻与便秘 n腹部肿块主要见于增生型肠结核，肠壁局部增厚形成肿块 n全身症状及肠外结核表现溃疡型肠结核常有结核毒血症n并发症：肠梗阻、腹膜炎，瘘、脓肿、出血实验室检查n血象、血沉和ADA呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。腹水ADA升高。n结核菌素(PPD皮试)强阳性。nT细胞斑点试验(T-SPOT)nX线钡餐造影或钡剂灌肠检
3、查对肠结核诊断具有重要意义：X线钡剂激惹征。n结肠镜可行活检。诊断n中青年，肺结核或其它肠外结核n有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻（或便秘）n右下腹肿块伴压痛n胃肠X线检查回盲部有跳跃、溃疡、管腔变形或狭窄征象者n结肠镜：红肿、溃疡和狭窄nPPD强阳性、T-SPOT阳性n干酪样肉芽肿确诊，找到抗酸菌n疑有肠结核难确诊时，可给予抗结核药物，治疗2-6周症状改善，2-3月内镜下改善。鉴别诊断n克罗恩病:本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别肠结核与克罗恩病的鉴别肠结核与克罗恩病的鉴别肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病肠外结核 多见 无病程 复发不多 病程长，缓解复发交替 瘘、脓肿 少见 可见
4、节段分布 常无 有溃疡形况 横行、浅表不规则 纵行、裂隙状PPD 强阳性 弱-阳性抗结核治疗 症状、病变改善 无明显改善抗酸杆菌 可有 无干酪样肉芽肿 有 无 临床特点在IT和CD鉴别中的价值潘国宗等；中华内科杂志；潘国宗等；中华内科杂志；1981;20(4);211-5A：典型的肠结核肉芽肿病变，：典型的肠结核肉芽肿病变，中央干酪样坏死中央干酪样坏死B：CD病人淋巴结中结节样肉芽肿，病人淋巴结中结节样肉芽肿，中央没有干酪样坏死中央没有干酪样坏死Gut,1972,13,260-269ABA（CD）：深溃疡底部炎性肉芽组织）：深溃疡底部炎性肉芽组织B（TB）：溃疡位置成簇带状的）：溃疡位置成簇带
5、状的 类上皮细胞类上皮细胞Gut 1999;45:537541鉴别诊断n右侧结肠癌n本病发病年龄多为40岁以上中老年人；n无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史n病情进行性加重，全身症状明显nX线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠n结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。n阿米巴病、血吸虫病样肉芽肿n其他 淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病鉴别诊断治疗n早期、规律、全程、适量及联合原则。n休息与营养 n抗结核药物治疗：关键n每日用药方案：2HRZE/4HRn间歇用药方案 常用抗结核药物 n异烟肼:成人每日300mg,1次口服n利福平:成人每日450-600mg,空服1次口服 n吡嗪酰胺：每日1.5g
6、,分3次口服 n链霉素:成人每日肌注0.75n乙胺丁醇:25mg/公斤,每日1次n对氨水杨酸钠:成人每日8-12g,分2-3次口服对症处理手术治疗n完全性肠梗阻n急性肠穿孔n肠道大出血积极治疗无效n诊断困难患者教育：休息、饮食、依从性、随访预后良好 结核性腹膜炎结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)病因和流行病学n由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，常由体内结核病结核病灶直接蔓延或血行播散至腹膜所致 n本病可发生于任何年龄，但以青壮年多见，多于女性，男女之比约为1：2 n本病较常见，但临床表现多不典型 病理渗出型粘连型干酪型 临床表现n全身症状：间歇性低热。n腹痛n
7、腹胀、腹水 n腹块：多见于粘连型与干酪型病人，常位于脐周n腹泻n粘连型患者体征多不明显，腹壁扪诊可得特殊的柔韧感和橡皮状抗力 实验室和辅助检查 n血常规：部分病人有轻至中度贫血贫血 n血沉：有活动病变者多增快。n结核菌素试验：强阳性者提示体内有活动性结核。n腹水检查：为渗出液，草黄色，比重1.016,蛋白含量在25g/升以上，李凡他试验阳性，细胞0.5109/升，以淋巴细胞为主。ADA高。少数涂片或培养有抗酸杆菌。T-SPOT阳性。n 影像学：可发现肠粘连、肠结核肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象。n腹腔镜检查：可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的粟粒状黄色或灰白色结节，浆膜表面失去正常光
8、泽。诊断 主要依据有：n青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者；n有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；n腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者；n血沉增速，腹水为渗出液；ADA、T-SPOTnX线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。鉴别诊断n与有腹水的疾病鉴别肝硬化失代偿癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；其它 缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水鉴别诊断n与发热为主要表现的疾病鉴别结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别 n与腹痛为主要症状的疾病鉴别应注意与克罗恩病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别 n与腹块为主要体征的疾病
9、鉴别本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌 治疗原则 本病的治疗关键为早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗。休息和是治疗中的重要辅助措施。必要时手术治疗。初治病例 n前2个月强化期为链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次，后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次。n强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月。n如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状手术治疗 适应证包括：并发完全性、急性肠梗阻肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻肠梗阻经内科治疗而未见好转者；肠穿孔引起急性，或局限性化脓性经抗生素治疗而未见好转者；肠瘘经加强与抗菌素结核化疗而未能闭合者等。保健指导 指导病人坚持治疗，包括对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的积极治疗。按医嘱服药，不要自行停药，同时用药过程中注意药物的不良反应。定期复查，及时了解病情变化，以利于治疗方案的调整。根据病人原发结核病灶的不同，有针对性地对其及家属进行有关消毒、隔离等知识的宣教，防止结核菌的传播。指导病人保证休息，加强营养，避免劳累。
内科学：22-肠结核和结核性腹膜炎
