Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物管理

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1、类切口类切口手术预防应用抗菌药物管理手术预防应用抗菌药物管理湖北省第三人民医院湖北省第三人民医院 呼吸内科呼吸内科杨杨 畅畅2016-4-22手术切口相关知识手术切口相关知识1.手术部位感染手术部位感染Surgical Site Infections(SSIs)指围手术期发生在指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙切口或手术深部器官或腔隙的感染，的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的1515，占外科病人医院感染的，占外科病人医院感染的35354040。SSISSI的概念比的概念比“伤口感染伤口感染”要宽，因为它包要宽，

2、因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后手术后感染感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。炎、尿路感染等。分类分类标准标准I I类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者条件者 IIII类（清洁污染）切口类（清洁污染）切口 手术进入

3、呼吸道、及泌尿生殖道但无明显手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术肠道、阴道、口咽部手术 IIIIII类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者心脏按压）者IVIV类（严重污染类（严重污染-感染）切口感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器

4、穿孔的手术染或脏器穿孔的手术 2.2.手术切口分类手术切口分类按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同 清洁切口感染发生率为清洁切口感染发生率为1 1，清洁污染切口为清洁污染切口为7 7，污染切口为污染切口为2020，严重污染感染切口为严重污染感染切口为4040 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。3.3.手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学 常见病原菌：常见病原菌：葡萄球菌葡萄球菌(金黄色葡

5、萄球菌和凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌球菌)，肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等等)。SSISSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSISSI致致病菌是

6、革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主主要是脆弱类杆菌要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌葡萄球菌引起。引起。围手术期预防用药指证围手术期预防用药指证类清洁切口类清洁切口大多无需预防使用抗菌药物大多无需预防使用抗菌药物（依靠无菌（依靠无菌技术和手术操作）技术和手术操作）需要预防使用抗菌药物的情况需要预防使用抗菌药物的情况 （1 1）手术范围大、出血多、时间长）手术范围大、出血多、时间长 （2 2）手术涉及重要

7、脏器）手术涉及重要脏器 （3 3）有异物植入）有异物植入 （4 4）其他感染高危因素：）其他感染高危因素：年龄年龄 多年糖尿病控制不佳多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中恶性肿瘤放化疗中 免疫低下者免疫低下者 营养不良者营养不良者1.1.类清洁切口用药指证类清洁切口用药指证20122012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中明确规定，中明确规定，以下七种手术患者原则上以下七种手术患者原则上不得预防使用不得预防使用抗菌药物：抗菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术乳腺疾病手术 关节镜检查

8、手术关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术类清洁类清洁-污染切口污染切口大多需预防使用抗菌药物大多需预防使用抗菌药物污染较轻的污染较轻的类污染切口手术需要预防使用抗菌药物类污染切口手术需要预防使用抗菌药物严重污染的严重污染的类切口，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切类切口，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，应治疗性使用抗菌药物，不属除术、气性坏疽截肢术等，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防于预防2.2.其它类型切口用药指证其它类型切口用药指证围手术期预防用药方法围手术期预防用药方法1.1.药物选

9、择药物选择围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定围手术期抗菌药物的选择应视预防用药的目的而定预防术后切口感染预防术后切口感染主要针对主要针对金葡菌金葡菌选用药物选用药物预防手术部位感染或全身感染预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染依据手术野污染或可能污染菌种选药或可能污染菌种选药选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSISSI病原菌、安全、价廉的药物病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选常见手术预防用抗菌药物表（头孢菌素列为首选常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）二代头孢二代头孢对对G+G+球菌和球菌和G-G-杆菌都具有

10、强效杀菌活性，适用杆菌都具有强效杀菌活性，适用清清洁洁-污染手术污染手术的预防的预防氨基糖苷氨基糖苷类有耳肾毒性，类有耳肾毒性，不主张预防不主张预防用药用药一般不用一般不用喹诺酮喹诺酮类药物（仅可用于类药物（仅可用于泌尿系统泌尿系统手术）手术）大环内酯大环内酯类属于类属于抑菌剂抑菌剂，一般不作为手术预防用药，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药。糖肽类一般不作为手术预防用药。MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用行人工材料植入手术，可选用万古霉素万古霉素或去甲万古霉素或去甲万古霉素碳青霉烯类不适用于手术预防用药碳青霉烯类不适用于手术预防用药常见

11、手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）颅脑手术颅脑手术一、二代头孢一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术一代头孢一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术一代头孢，可加甲硝唑一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术乳腺手术一代头孢一代头孢周围血管外科手术周围血管外科手术一、二代头孢一、二代头孢腹外疝手术腹外疝手术一代头孢一代头孢胃十二指肠手术胃十二指肠手术一、二代头孢一、二代头孢阑尾手术阑尾手术二代头孢二代头孢/头孢噻肟，可加甲硝唑头孢噻肟，可加甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术二代头孢二代头孢/头孢曲松或噻肟，可加甲硝唑头孢曲松或噻肟，可

12、加甲硝唑常见手术预防用抗菌药物表（常见手术预防用抗菌药物表（3838号文件）号文件）肝胆系统手术肝胆系统手术二代头孢，有反复感染史者可选用曲松或二代头孢，有反复感染史者可选用曲松或噻肟，可加甲硝唑噻肟，可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）一、二代头孢，一、二代头孢，头孢曲松头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术一、二代头孢一、二代头孢泌尿外科手术泌尿外科手术一、二代头孢，一、二代头孢，环丙沙星环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术一、二代头孢一、二代头孢有植入物骨科手术（内固定、有植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）关节置换、脊柱融合）一、二代头孢，一、二代头孢，头孢曲松头孢

13、曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术一、二代头孢一、二代头孢妇科手术妇科手术一、二代头孢一、二代头孢/头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟，涉，涉及阴道可加及阴道可加甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产一代头孢（一代头孢（结扎脐带后给药结扎脐带后给药）2.2.使用方法使用方法应在手术应在手术开始前开始前0.5h2h0.5h2h给药给药，保证在发生污染前血清，保证在发生污染前血清 及组织中药物已达到有效浓度及组织中药物已达到有效浓度在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药剖宫产手术应剖宫产手术应夹住脐带后给药夹住脐带后给药应静脉给药，应静脉给药，20-30 min20-30 min滴完滴

14、完常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为12h h，若手术超过，若手术超过 h h，或失血量，或失血量1500ml1500ml，应术中，应术中给予第剂给予第剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时小时，个别情况可延，个别情况可延长至长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用的清洁手术，术前用药一次即可。药一次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为污染手术者的手术时预防用药时间亦

15、为2424小时，小时，必要时延长至必要时延长至4848小时。小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过7272小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。肌注、口服肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的 药物浓度，药物浓度，不宜采用不宜采用 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应有手术前手术前1 1天天给，不给，不宜连用宜连用3 3天天3.3.预防预防SSISSI的其他措施的其他措施 尽量缩短手术前住院时间，减少医院

16、内固有致病菌定植尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会于病人的机会 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSISSI的机会的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛剪毛。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，

17、爱护组织，彻严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。死腔等关系密切。可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，碎屑和残存细菌，但抗生素

18、溶液冲洗创腔或伤口并无确但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡切预防效果，不予提倡。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下 I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前术前3030分分 钟至钟至2 2小时小时 I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过不超过2424小时小时THANKS