医用粘胶剂相关性皮肤损伤文献的系统性回顾

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1、医用粘胶剂相关性皮肤损伤文献的系统性回顾陈琛;陆巍;吴玲;夏冬云【摘要】目的对医用粘胶剂相关性皮肤损伤(MARSI)文献进行系统性评价,为临床 决策提供参考方法以关键词检索多个数据库，纳入有关MARSI的随机对照试验和 前瞻性队列研究,对文献质量进行评价，归纳MARSI的高危因素、干预措施.结果纳 入6篇随机对照试验和1篇前瞻性队列研究,MARSI高危因素为低龄、反复揭除、 基础疾病、粘胶剂性质等,干预措施包括正确选择粘胶剂、掌握粘贴技术、使用皮 肤保护膜等.结论有效预防MARSI需要护理人员结合患者的年龄、疾病基础、皮 肤状况、经济情况综合考虑,提供无张粘贴、低角度缓慢揭除粘胶剂并始终给予皮

2、 肤支持，可望预防MARSI的发生.期刊名称】 护理学杂志年(卷),期】 2016(031)020【总页数】5页(P99-103)【关键词】 医用粘胶剂;皮肤损伤;高危因素;干预措施;系统文献回顾【作 者】 陈琛;陆巍;吴玲;夏冬云【作者单位】 南京大学医学院附属鼓楼医院整形烧伤科 江苏南京,210008;南京大 学医学院附属鼓楼医院护理部 江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院伤 口造口门诊部 江苏南京,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院伤口造口门诊部 江苏南京,210008正文语种】 中 文【中图分类】R472医用粘胶剂广泛存在于医疗产品、设备中，常导致患者出现皮肤过敏、

3、红斑、皮肤 浸渍、大疱性解除性皮炎、毛囊炎、皮肤撕裂伤等不适症状1。23名共识专家将 医用粘胶剂相关性皮肤损伤(Medical Adhesive-Related Skin Injury,MARSI)定义 为“揭去医用粘胶剂后皮肤出现红斑或者其他皮肤异常(包括但不仅限于水疱、大 疱、撕裂、浸渍)持续30 min以上或者更长时间1”。美国食品和药物管理局 (FDA)将医用胶布和粘性绷带定义为“医疗设备上接触患者皮肤的、用以保护患者 皮肤的织物或塑料质地的粘胶2” 。由全美51个新生儿照护机构参与的一项针对 11 468名研究对象的大型循证系统评估中，确定了粘胶剂为导致新生儿皮肤破损 的首要原因3。

4、有研究报道1所长期照护机构老年人因粘性胶布引起的皮损发生 率高达15%4。髋膝关节置换术后胶布水疱发生率高达41%5-6。尽管临床频 繁发生MARSI，但未引起广大医务人员的重视7。目前临床尚无标准预防措施及 上报处理通道；尚无治疗指南和大样本随机对照试验的证据。本文通过全面检索国 内外文献，以预防和治疗MARSI为主线，经过严谨的筛查策略，综合整理，评价 文献质量，以期为临床应用提供参考。1.1文献搜寻策略与筛选过程以关键词“MARSI、medical adhesives OR tape OR dressing OR film,AND skin abnormality OR blister

5、OR injury OR stripping OR trauma、医用粘胶剂相关皮肤损伤、敷料导致的皮肤损伤、胶布致 皮肤水疱、胶布过敏、医源性皮肤损伤、皮肤撕裂伤”等检索数据库Cochrane, Web of science, Pubmed冲国知网、万方数据，中国生物医学文献数据库1990 2015年度发表的国内外文献。纳入标准：1990年2015年发表，与主题相关 的随机对照试验或前瞻性队列研究；包含医用粘胶剂的敷料、胶布、电极片、插 板等发生MARSI的临床研究；有明确的结局指标;中文或者英文文献；资料 来源：在院患者或健康人均可。排除标准：动物试验；文献回顾、简讯、综述; 无明确试验结

6、果或评价指标不一致。运用布尔逻辑式展开检索，按主题词搜索文 献，共计69篇，最后选入7篇文献进行系统分析，该结果由2名系统评价员独立 完成，意见不一致协商解决。1.2 文献质量评定本研究纳入的7篇文献包含6篇随机对照试验和1篇前瞻性队 列研究。运用Cochrane协助网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的 Cochrane手册-5.1.0版”中提出的7个方面对6篇随机对照试验进行质量评价： 随机顺序的产生，对随机方案的分配隐藏，对研究对象及干预实施者采取盲法，对 结果测评者采取盲法，结局指标数据的完整性，选择性报告研究结果的可能性，其 他方面的偏倚来源(选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、

7、失访偏倚和报告偏倚)。根据 Cochrane循证医学中心对RCT的质量评价原则，如果研究完全满足这7个标准 则为低度偏倚，质量等级为A级；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为 中度，质量等级为B级；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性为高度， 质量等级为C级。运用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)对于队列研究的9 条评价标准对本研究纳入的前瞻性队列研究进行文献质量评价。2.1 纳入文献的基本情况 纳入 7 篇文献4-6，8-9，10-11，样本量共计 718 例 研究对象个案特性包括健康人群8-9，11、住院患者4-6, 10；年龄跨度包括婴 幼儿9、成年人5-6, 8, 10

8、、老年人4，11。单组个案对象100例者占42.8%4, 6, 10。其中1篇文献干预措施为皮肤保护膜在预防MARSI中的不同作 用8，2篇文献探讨了含硅粘胶剂有效预防MARSI发生9，11。3篇文献资料 来源于外科髋关节、膝关节置换病房5-6, 10 ，还有1篇文献探讨了住在长期照 护机构的老年患者并发MARSI的情况，该文献研究对象为亚洲人群4。7篇文献 中4篇对比了2种不同类型粘胶剂5-6, 9, 11 ； 2篇研究对象为健康人群，其结 果不能外推至有疾患人群9, 11；3篇样本量较小8-9, 11，不能反应总体特征。 具体见表1。2.2 文献质量评价结果2.2.1 6篇RCT的质量评价

9、本研究纳入的6篇RCT中，Grove等9、Selig等10 的研究完全满足了 5项质量标准；Shannon等8、Ter等6、Koval等5满足了 4项；6篇文献均评价为中度偏倚，质量等级均为B级。6篇文献对“随机顺序的 产生”条目评价结果均为“不清楚”或“否” ，分析原因：3篇文献为招募健康人 参试8-9, 11 ；另3篇文献作者未明确提及关于随机顺序产生过程的信息，只是 简单化提及将研究对象随机分为试验组和对照组。 6篇文献主要在选择偏倚、测量 偏倚和失访偏倚三方面偏倚风险较高，其中1篇文献提到因胶布颜色不同故对参 试者无法实施盲法11，而另3篇文献关于盲法的信息描述不充分，无法判断是否 真

10、正对研究对象和研究人员实施了盲法5-6, 8。只有1篇文献明确提到对结果测 评者采取盲法11，其他5篇文献均未提及该结果指标。具体见表2。2.2.2 队列研究的质量评价本研究纳入的队列研究4的作者未在文中具体描述混 杂偏倚控制情况，以及病例追踪或回顾时间的长短，经评定，该队列研究质量等级 为B级。由于 7 篇文献的研究对象在年龄、种族、干预措施、评价指标上存在较大异质性， 故只进行描述性分析。3.1 MARSI高危因素3.1.1 年龄 2篇文献研究对象为老年人4，11，老年人皮肤生理功能特点为上皮 层随年龄增长变薄、胶原蛋白丢失、皮肤萎缩、血流量显著降低、汗腺分泌减少， 皮肤干燥导致皮肤水合功

11、能下降、经皮水分丢失(TEWL)增加，屏障功能减弱；角 化细胞增值缓慢导致上皮再生和成纤维细胞复制延迟致伤口难愈合，易并发MARS I并导致伤口难愈、继发感染等4。1篇文献研究对象为早产儿和婴幼儿， 早产儿和婴幼儿皮肤比成年人皮肤薄20%40%，缺乏胶原蛋白和弹性纤维，没 有真皮网状层，皮脂腺和总脂质少角质细胞缺乏，表皮真皮间连接较弱，是MARSI高危人群9。3.1.2操作技术3篇文献提到带张粘贴、垂直及快速揭除粘胶剂是MARSI独立危 险因素8-9, 11；揭除粘胶剂时动作粗暴直接造成真皮层和表皮层剥离10；反复 揭除粘胶剂尤其是在皮肤同一部位反复操作也是导致MARSI重要原因6。3.1.3

12、基础疾病 3篇文献通过实证研究未发现糖尿病、免疫力低下、吸烟、营养等 基础疾病和粘胶剂相关性皮肤损伤有关5-6, 10，1篇文献提到摩擦力、术后皮肤 水肿、消毒后皮肤疼痛、外科手术巾皱褶、皮肤干燥等影响MARSI发生10 ； 2 篇文献提到患者相关因素为身体健康状况、皮肤基线健康状况等，但均未做具体分 析9, 11。在伴有多种慢性基础病的老年住院患者中，MARSI发生率由高到低依 次为脑血管疾病(39.6%)、压疮(19%)、心血管疾病(12.1%)、内分泌和代谢系统疾 病(10.3%)、消化系统疾病(5.2%)等，但差异无统计学意义4。皮肤污染、潮湿、 多汗(P=0.009)是老年人发生粘胶

13、剂性接触性皮炎的危险因素。3篇文献探讨了膝 关节置换术后患者胶布水疱发生率分别为14.7%6、25%5、30%10，其原因 与术后患者移动重建关节时粘胶剂和软组织发生摩擦有关6。髋关节置换术组患 者MARSI发生率高于膝关节置术组患者(13.3% vs 3.5% , P=0.04)，可能与髋关 节和膝关节皮肤内在构成不同、髋关节置换患者更换卧位受更大限制、髋关节部位 肌肉在手术过程中承受更大的牵引力从而进一步增加皮肤和其他软组织损伤有关6。3.1.4粘胶剂性质 1篇文献探讨了无伸缩丝质胶布组水疱发生率是多孔可伸缩胶布 组的4.08倍(41.0% vs 10.7%,P=0.02),弹性粘胶剂适用

14、于固定关节术后伤口敷 料5；但另1篇文献的结论为在关节活动部位使用弹性粘胶剂皮损发生率是使用 无弹粘胶剂患者的 2.5 倍6。2 篇文献结论不一致，这可能与手术方式不同有关 含硅粘胶相比具有性质温和、无痛揭除、减少毛发粘连、经皮失水量低的优点，尤 其适用于预防婴幼儿MARSI发生9, 11。粘胶剂粘性过强易导致揭除时发生张 力性水疱和皮肤撕裂伤，皮肤保护膜适用于预防此类损伤，其红斑评分低(PvO.O5)，经皮失水量少(Pv0.05)8。1篇文献对比了同一家公司生产的5种粘 胶剂，其MARSI发生率从高到底分别为：低刺激粘性无纺布粘胶剂(57.1%)、粘 性无纺布弹性粘胶剂(21.6%)、聚氨酯

15、薄膜粘胶剂(14.5%)、粘棉弹力带(13.9%)、 普通无纺布粘胶剂(2.8%)4。胶布的密封性、背面材质的软硬程度、粘胶剂流变 学共同决定了粘胶剂性质是否温和11。3.2 MARSI干预措施3.2.1 识别高危因素 评估皮肤屏障功能最简单的方法为经皮失水量的测量，其次为 皮肤红斑、疼痛、皮肤剥脱8。 2篇文献提到全面评估皮肤完整性、有无皮炎、 是否潮湿多汗、是否干燥等基线情况4，6；在皮肤有瘢痕、皮炎、大小便污染、 多汗等部位使用粘胶剂极易造成MARSI发生4，9。保持术中覆盖手术野的手术 巾平整无皱褶，避免人字形固定胶布10。避免在同一部位反复粘贴和揭除粘胶剂11，7篇文献中仅1篇文献发

16、现女性较男性更易发生MARSI，这可能与男性平 均皮肤厚度大于女性有关10。3.2.2 运用皮肤保护膜和去粘胶剂产品 皮肤保护膜为覆盖于皮肤表面的一层保护膜 (混合聚合物)，缓解张力性水疱的发生8；去粘胶剂产品的使用可避免粘胶剂粘性 过大难以移除4。3.2.3 运用无张粘贴、低角度揭除技术粘胶剂粘贴时应和皮肤切口平行；揭除时应 缓慢、低角度、轻柔、与皮肤平行并始终提供皮肤支持6，9。贴敷料前应详细评 估伤口周围皮肤潜在危险因素，敷料应与伤口平行，在关节屈曲位贴敷料，揭去敷 料时也应使用和伤口平行的方式6。综上所述，粘胶剂选择不当、评估不足、未掌握揭除粘胶剂的技术等均会导致皮肤 损伤甚至是组织损

17、伤，威胁患者的安全、延迟伤口的愈合、增加费用、加剧疼痛、 导致患者生活质量下降1，12。理想粘胶剂应具备足够粘性、长期维持附着力的 能力、足够凝聚力、成分温和 9。水胶体和聚氨酯类粘胶剂易引起皮肤浸渍 13， 硅类对皮肤角质层的损伤最小14，性质温和、快速粘附、表面张力低9，但其 缺点是粘性不够9 , 15。Morris等16对194例患者随访6个月至伤口痊愈，发 现99.5%的患者在揭去含硅粘胶剂后无皮肤损伤发生。Matsumura等17对比了 8 种不同的粘胶剂敷料，结果显示聚氨酯粘胶和含硅粘胶对皮肤角质层损伤最小。 粘胶剂引起的刺激性接触性皮炎常发生于长期住院的复杂疾病的婴儿，如先天性心

18、 脏病、支气管肺的发育不良短肠综合征等15。在本文纳入的7篇文献中，长期照 护病房的老年患者并发粘胶剂皮肤损伤最常见类型为接触性皮炎(70.6%)。临床报 道心电监护电极片含有丙二醇成分导致患者接触性皮炎的发生18。虽然很罕见， 但仍有患者对含有氰基丙烯酸辛酯的Dermabond(多母棒)有接触性皮炎反应19。 预防接触性皮炎较有效的方式为皮肤过敏试验、保持局部皮肤清洁、为需活动部位 皮肤留有伸展空间。皮肤保护膜能为提高皮肤的屏障功能，有效预防粘胶剂相关性皮肤损伤的发生。Oneil 等20创造性的在粘胶剂和热敏电阻探头之间加用果胶，该屏障有效避免了 电探头造成的医源性婴幼儿皮肤损伤。除胶剂被用

19、来预防揭除粘胶剂引起的皮肤不 适21。但含酒精的除胶剂易致婴幼儿皮肤的累积毒性，导致中毒性表皮坏死松解 症的病例22；故婴幼儿皮肤推荐使用蘸水棉签缓慢轻柔的人工清除粘胶1；矿 物油、矿脂和柑橘类产品可能有助于消除粘胶剂但应避免在皮肤同一部位反复使用 15。护理人员的操作技术是预防MARSI发生的重要环节。在更多的情况下，发生 MARSI的原因是使用或揭除胶带的方法技术错误23。揭除粘胶剂时使用水平手 法缓慢轻柔移除粘胶，垂直、快速的揭去敷料使皮肤的剥离力上升24。应避免带 张粘贴并在需活动部位留有一定空间1。反复揭除胶布致剥离角质细胞数量的累 积增加，皮肤表面结构被破坏，经皮失水量增加25。邓

20、桂芳等26分析老年患者 医源性损伤的原因是揭除胶布逆毛方向、未用手按住皮肤、选择胶布粘性太强、过 敏等。祝晏灵27分析了在水肿部位使用绷带及在血液循环较差部位长时间加压易 导致MARSI发生，这与Bryant23啲结论一致，但未深入分析不同时间长短对皮 肤损害的差异。张丽华等28探讨了新生儿MARSI发生与胶布经暖箱加热后黏度 增加、撕胶布时动作粗暴、电极片不透气、汗腺刺激等有关。建议：通过循证护理实践落实MARSI风险评估及预防措施。医务人员务必重视 MARSI，从粘胶剂的选择、患者的皮肤特点、基础疾病、去除粘胶剂的技术、严 密观察皮肤变化的时间、倾听患者的主诉等方面制定标准化流程，杜绝和预

21、防此类 皮肤损伤的发生。健全相关质量管理体系，不断降低MARSI发生率。加强专项 教育和培训、明确评估工具及测量指标、建立上报系统是努力的方向。在临床工作 中，确定质量方针、明确目标和职责，通过质量策划、控制、保证和持续改进来控 制质量。主要包括：以患者为关注焦点、发挥领导作用、全员参与、持续改进、系 统管理等。护理人员应着重探讨无张粘贴和揭除粘胶剂的技巧，综合患者经济情况， 完善记录并分析原因，制定应对措施并反馈，探讨最佳实践证据。MARSI的发生不容忽视。年龄、基础疾病、揭除技术、粘胶剂性质等均为MARSI 发生高危因素。理想的粘胶剂不仅需要具备足够粘性、持久性、内聚性（不会造成 皮肤残留

22、）、质地温和，还应密封良好并且软硬适中；正确选择粘胶剂需综合考虑 粘胶剂特性和患者因素两方面。硅类粘胶剂对角质层损伤最小，性质温和，极少引 起过敏并可免痛揭除，表面张力低并能保持粘性不变，适用于预防MARSI。其他 辅助干预如皮肤保护膜能降低MARSI的风险，保护皮肤免受体液、分泌物、尿液和 粪便污染。预防和治疗MARSI仍然有许多不一致的结论，需要大样本量的随机对 照试验，特别是风险评估、标准预防、治疗等，仍是有待研究和发掘的未知领域。陈琛：女，硕士在读，护师相关文献】1 Mcnichol L，Lund C，Rosen T，et al.Medical adhesives and patien

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