糖尿病实验室检查的理解和应用ppt课件

社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 1社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 糖代谢糖代谢 空腹血糖空腹血糖 2 2H H血糖血糖 非糖尿病时的高血糖：应激、甲亢、柯兴、垂体非糖尿病时的高血糖：应激、甲亢、柯兴、垂体瘤、嗜铬细胞瘤。瘤、嗜铬细胞瘤。低血糖低血糖 ：胰岛细胞瘤、功能性、：胰岛细胞瘤、功能性、Addison Addison 病、病、席汉病、早期糖尿病、胰岛素自身免疫综合征、席汉病、早期糖尿病、胰岛素自身免疫综合征、变态反应性胰岛素综合征变态反应性胰岛素综合征社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 血糖检查的时间血糖检查的时间 规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血，餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。血糖控制不稳定的原因往往是进餐血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。之间未达到最佳匹配。空腹血糖变异性的表现空腹血糖变异性的表现Troisi RJ et al.JAMA,2000:284(24):3157-3159.4美国第三次国家健康和营养调查（1988-1994年）：不同时间点采血，空腹血糖变异较大AMPM影响血糖检测结果的检测前误差影响血糖检测结果的检测前误差（快速分离及氟化钠）及检测误差（设备）静脉血的葡萄糖浓度静脉血的葡萄糖浓度取血后迅速处理标本并加入抑制糖代谢的稳定剂临床实验室难以实施不同的分析方法及仪器检测结果差别较大Bruns DE,et al.Clin Chem,2009,55(5):1-3.Sacks DB,et al.Clin Chem 2002,48(3):436-472.Chan AY,et al.Clin Chem,1989,35(2):315-317.Miller WG,et al.Arch Pathol Lab Med,2008,132:838-846.541%41%的仪器检测结果和参考方法存在显著的偏倚，可导致对超过12%的患者做出错误的糖耐量分类12%社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 关于血糖评估关于血糖评估 血糖评估包括瞬时血糖与平均血糖血糖评估包括瞬时血糖与平均血糖 瞬时血糖包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖瞬时血糖包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖 空腹血糖更多代表患者的胰岛功能状况、餐后血空腹血糖更多代表患者的胰岛功能状况、餐后血糖更多受食物量、种类、烹饪方式影响糖更多受食物量、种类、烹饪方式影响 糖化血红蛋白代表糖化血红蛋白代表3-43-4个月中的平均血糖个月中的平均血糖 糖化血清蛋白代表糖化血清蛋白代表1-21-2周内的平均血糖周内的平均血糖血糖监测的局限性血糖监测的局限性 易受饮食、药物、运动及应激等影响 只能反映即刻血糖水平波动性和瞬间性 缺乏对患者全天血糖变化的全面监测 会遗漏一天当中血糖动态变化的重要信息FPGFPG与与OGTT-2hPGOGTT-2hPG变异率高、重现性差变异率高、重现性差 日间变异率及生物变异率均较高日间变异率及生物变异率均较高诊断为诊断为DMDM的患者，再次复查血糖时回到了非糖尿病水平的患者，再次复查血糖时回到了非糖尿病水平体检时发现为明显血糖增高的个体，在采用体检时发现为明显血糖增高的个体，在采用OGTTOGTT试验确试验确定糖耐量状态时空腹和定糖耐量状态时空腹和2 2小时血糖均为正常小时血糖均为正常 不一致的原因不一致的原因血糖的变异率高、重现性差血糖的变异率高、重现性差 其生理性波动 个体间的生理性因素差别采取了限制饮食或加强运动的自我治疗措施使高血糖得采取了限制饮食或加强运动的自我治疗措施使高血糖得到明显的改善到明显的改善 8OGTTOGTT在临床中实施困难在临床中实施困难Stern MP,et al.Diabetes Care,2002,25:1851-1856.Christopher DS,et al.J Clin Endocrinol Metab,2008,93(7):2447-2453.Orchard TJ.Diabetes Care,1994,17:326-338.9OGTT的缺点难以正确使用和在临床推广尿糖：产生及局限性尿糖：产生及局限性 尿糖的产生：血糖浓度超过肾糖阈时，尿液中的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收而随尿一同排出，反映2次排尿期间几小时内的血糖情况。局限性：不能准确反映即刻血糖水平的高低：受肾糖阈、药物、膀胱神经病变影响。在预防低血糖和高血糖方面价值有限：不能区分低血糖、正常血糖或轻中度的高血糖。糖化血清白蛋白（糖化血清白蛋白（GSAGSA）定义：葡萄糖与白蛋白结合后称为GSA，反映患者过去23周平均血糖水平 优点：某些影响HbA1c的因素对GSA测定无影响 不受进食、胆红素胆红素、尿酸、肌酐、血红蛋白及维生素C的干扰 不受肝肾疾病、溶血性贫血和蛋白质结构异常对血浆蛋白量的影响 某些影响GSP的因素对GSA测定无影响 血液蛋白质浓度发生变化时（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）不受急性时相反应的影响Takahashi S,et al.Endocr J 2007,54(1):139-44.糖化血清蛋白（糖化血清蛋白（GSPGSP）定义：血清中葡萄糖与各种蛋白质（主要是白蛋白）发生缓慢非酶促糖化反应的产物。评价糖尿病近期血糖控制水平的有效指标 反映近13周内平均血糖水平 可在血糖降低后1周左右降低优点：敏感度高、特异强 不受即时血糖浓度、年龄、饮食、药物、妊娠等急性变化的影响 对血糖浓度的临时波动反应不敏感局限性：受白蛋白浓度的影响 白蛋白发生变化的疾病（如肾病综合症、肝硬化、异常蛋白血症）急性时相反应之后 标本溶血、胆红素胆红素初开秋初开秋,周淑华周淑华.陕西医学杂志陕西医学杂志,2005,(34):955.许翔许翔,丁莉莉丁莉莉.实用医技杂志实用医技杂志,2006,2(3):341.社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 胰岛功能评估胰岛功能评估 方法：空腹静脉取血后，进食方法：空腹静脉取血后，进食2 2两面粉作成两面粉作成的馒头，的馒头，5 5分钟吃完，可喝分钟吃完，可喝300ml300ml水，吃第水，吃第一口记时间，其后一口记时间，其后3030分、分、6060分、分、120120分各静分各静脉取血检查胰岛素及脉取血检查胰岛素及C C肽。肽。注射胰岛素的患者只查注射胰岛素的患者只查C C肽不查胰岛素肽不查胰岛素社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 价值价值 高血糖影响高血糖影响 评价评价 0 H 5-25 0 H 5-25 1/2-1H 40-60 1/2-1H 40-60 6-86-8倍于空腹倍于空腹 C C肽试验肽试验 糖尿病分型中作用。糖尿病分型中作用。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 胰岛素与胰岛素与C C肽肽 两者都由胰腺两者都由胰腺细胞以等分子方式分泌细胞以等分子方式分泌 正常人每天分泌胰岛素约正常人每天分泌胰岛素约2424个单位个单位 进餐后胰岛素分泌高峰在进餐后胰岛素分泌高峰在30-6030-60分钟分钟 正常人的高峰值是基值的正常人的高峰值是基值的5-85-8倍倍 2 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延 2 2型糖尿病胰岛功能表现为高峰后延、通常在型糖尿病胰岛功能表现为高峰后延、通常在2 2小时以后。高小时以后。高峰倍增下降峰倍增下降 1 1型糖尿病表现为低平曲线型糖尿病表现为低平曲线胰岛素释放试验参考值空 腹1h 2h3h正常12.77.171.633.846.926.714.99.9 1型DM6.52.616.15.313.25.28.33.4 2型DM16.96.643.527.640.321.921.40.9社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 胰岛素释放试验胰岛素释放试验 胰岛素分泌减少型胰岛素分泌减少型 胰岛素分泌增多型胰岛素分泌增多型 胰岛素释放障碍型胰岛素释放障碍型 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 2 2型糖尿病者静注葡萄糖后型糖尿病者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答减低的血浆胰岛素应答减低Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.19882 2型糖尿病型糖尿病-健康对照健康对照IRIU/ml6040200-601005分钟分钟精氨酸精氨酸 2.5g2.5g葡萄糖葡萄糖 20g20g-601005社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 葡萄糖葡萄糖-C-C肽释放试验的肽释放试验的参考值和临床意义参考值和临床意义 参考值参考值 ：空腹：空腹C C肽肽0.4nmol0.4nmolL L（1.01.00.23ng0.23ngmlml）。）。峰时在峰时在303060min60min，峰值达基础值的，峰值达基础值的5 56 6倍以上。倍以上。临床意义：临床意义：（1 1）测定）测定C C肽，有助于糖尿病的临床分型，有助于了肽，有助于糖尿病的临床分型，有助于了解患者的胰岛功能。解患者的胰岛功能。（2 2）因为）因为C C肽不受胰岛素抗体干扰，对接受胰岛素治肽不受胰岛素抗体干扰，对接受胰岛素治疗的患者，可直接测定疗的患者，可直接测定C C肽浓度，以判定患者的胰岛肽浓度，以判定患者的胰岛细细胞功能。胞功能。（3 3）可鉴别低血糖的原因。若）可鉴别低血糖的原因。若C C肽与胰岛素分离，可肽与胰岛素分离，可能为胰岛素变态反应低血糖症能为胰岛素变态反应低血糖症 （4 4）C C肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰肽测定有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果岛素瘤手术效果 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 1 1型糖尿病自身抗体型糖尿病自身抗体 胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA）：新发症的儿童）：新发症的儿童DMDM血液血液ICAICA的阳性率的阳性率为为7070左右，以后逐年下降左右，以后逐年下降 谷氨酸脱酸酶（谷氨酸脱酸酶（GADGAD）：抗体在新发）：抗体在新发1 1型型DMDM人中，人中，GADGAD抗体的抗体的阳性率为阳性率为7474，病程长者为，病程长者为6767 ，LADALADA可单独出现可单独出现GADGAD抗抗体阳性体阳性 胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAAIAA）1 1型型DMDM患者患者IAAIAA的阳性率为的阳性率为3434，非，非DMDM人仅为人仅为4 4。新诊断的。新诊断的1 1型型DMDM患者中的患者中的IAAIAA的阳性率可达的阳性率可达40405050。但注射外源性胰岛素的患者均可出现阳性反应。但注射外源性胰岛素的患者均可出现阳性反应 HbA1c HbA1c 形成的动力学形成的动力学寿命：120 days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31-90 天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c 与 过去91-120天平均血糖水平相关.平平均均血血糖糖水水平平(mg/dl)糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平（%）糖化血红蛋白每变化糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均所对应的平均血糖的变化为血糖的变化为30mg/dl.根据根据HbA1cHbA1c估计的平均血糖水平估计的平均血糖水平 HbA1c(%)eAG（估计的平均血糖值估计的平均血糖值）mg/dlmmol/l5 97(76120)5.4(4.26.7)6126(100152)7.0(5.58.5)7154(123185)8.6(6.810.3)8183(147217)10.2(8.112.1)9212(170249)11.8(9.413.9)10240(193282)13.4(10.715.7)11269(217314)14.9(12.017.5)12298(240347)16.5(13.319.3)Nathan DM et al.Diabetes Care,2008,31（8）:1-6.诊断方法的探索和改变动力诊断方法的探索和改变动力用血糖诊断糖尿病仍不尽如人意用血糖诊断糖尿病仍不尽如人意局限性局限性 基于与并发症的相关性确定切点，应考虑大血管和微血管两类并发症 目前认为：大血管并发症的没有明确的血糖阈值不如意之处不如意之处 血糖变异率高、重现性差 FPG和OGTT两个血糖检测方法诊断糖尿病的符合率不高 实验室检测前的误差及检测方法对结果的影响 OGTT在临床中实施困难25血糖的变异率高，可导致血糖的变异率高，可导致FPGFPG或或OGTTOGTT检测结果的重复性差检测结果的重复性差Mooy JM,et al.Diabetologia,1996,39:298-305.26对既往未诊断糖尿病的50-74岁高加索人进行研究(n=524)，间隔2-6周对其进行2次OGTT检测OGTTOGTT与与FPGFPG诊断糖尿病的符合率存诊断糖尿病的符合率存在差异在差异Harris MI et al.Diabetes,1987,36(4):523-534.Steno Diabetes Center,Gentofte,Denmark.Diabetologia,1999,42:647-654.DECODE Study Group.Reanalysis of European epidemiological data.BMJ,1998,317:371-375.274074岁美国人群欧洲20项数据囊括欧洲9国的47396人欧洲糖尿病诊断的联合研究的16项调查符合率不高的内在原因及带来的符合率不高的内在原因及带来的困惑困惑28FPG基础胰岛素 的分泌肝脏适当的胰岛素敏感性以控制肝糖的生成和输出OGTT抑制肝糖的输出增强肌肉、脂肪组织和肝脏对葡萄糖的摄取正常的快速的胰岛素早时相的分泌良好的肝脏和外周组织对胰岛素的敏感性糖负荷后或碳水化合物吸收后l在OGTT中，决定FPG和2hPG的因素不同以FPG和以2hPG划分的糖尿病人群不同哪种方法诊断和筛查DM敏感性更高存在争议用用HbA1cHbA1c诊断糖尿病是否更为理想？诊断糖尿病是否更为理想？International Expert Committee.Diabetes Care.2009，32：1327-1334.29什么是理想的糖尿病诊断和筛查方法HbA1c检测用于诊断糖尿病的优点 WHO2011WHO2011：血糖及：血糖及HbA1cHbA1c检测的优缺点检测的优缺点项 目血 糖HbA1c检测前准备检测前准备如果用于诊断，则要求严格如果用于诊断，则要求严格无无样本保存样本保存对快速处理、血浆或血清分离并至少保对快速处理、血浆或血清分离并至少保存于存于4，要求严格，要求严格避免在温度避免在温度23的条件下保存超过的条件下保存超过24h，应存放在，应存放在4条件下（最少稳定条件下（最少稳定1周）周）检测方法检测方法应用广泛应用广泛尚不能全世界广泛应用尚不能全世界广泛应用标准化标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化日常校准日常校准充分充分充分充分干扰因素和疾干扰因素和疾病病严重疾病可能使血糖升高严重疾病可能使血糖升高严重疾病可能缩短红细胞寿命并降低严重疾病可能缩短红细胞寿命并降低HbA1c数值数值血红蛋白病血红蛋白病影响小影响小可能在某些方法中影响测定结果可能在某些方法中影响测定结果血红蛋白病表血红蛋白病表型型无影响无影响大多数检测不受影响大多数检测不受影响费用费用在大多数中低收入国家可以负担在大多数中低收入国家可以负担大多数中低收入国家无法负担大多数中低收入国家无法负担用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011,19:2-10.30HbA1cHbA1c与视网膜病变发生的相关性和血浆与视网膜病变发生的相关性和血浆血糖水平与视网膜病变发生的相关性相似血糖水平与视网膜病变发生的相关性相似31DETECT一2研究中糖尿病视网膜病变（中度非增殖性视网膜病变）患病率与FPG、2hPG、HbA1c二十位数分布间的关系20112011年年WHO:WHO:将将HbA1cHbA1c用于糖尿病诊断用于糖尿病诊断用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011,19:2-10.32 当当HbAHbA1c1c的测定有严格的质量控制保证并能溯源至一个国际标准的测定有严格的质量控制保证并能溯源至一个国际标准化参考体系，并且不存在干扰其测定结果准确性的情况时，化参考体系，并且不存在干扰其测定结果准确性的情况时，HbAHbA1c1c可以作为糖尿病的诊断试验可以作为糖尿病的诊断试验 推荐推荐HbAHbA1c 1c 6.5%6.5%为诊断切点，但该值小于为诊断切点，但该值小于6.5%6.5%并不能除外应用血并不能除外应用血糖标准所诊断的糖尿病糖标准所诊断的糖尿病 对于无临床表现的患者对于无临床表现的患者 不能仅凭一次血糖或不能仅凭一次血糖或HbAHbA1c 1c 检测结果的异常而诊断糖尿病。诊检测结果的异常而诊断糖尿病。诊断糖尿病需要至少另一次断糖尿病需要至少另一次HbAHbA1c1c或空腹血浆血糖或随机血糖或或空腹血浆血糖或随机血糖或口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围。口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围。2011年1月WHO发表了应用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病的咨询报告，此更新版本的主要变化是考虑将HbA1c用于糖尿病诊断用用HbA1cHbA1c诊断糖尿病和糖尿病前期诊断糖尿病和糖尿病前期争议仍然存在争议仍然存在Cohen RM,et al.J Clin Endocrinol Metab.2010 Dec;95(12):5203-6.33强大有效方便便宜高度敏感特异性较现有试验表现更好对新诊断试验的要求HbA1c仅满足其中部分要求lHbA1c用作诊断试验的优势：方便、逐日变异性较小、分析前稳定性较好且国际标准化lHbA1c不敏感：2型糖尿病发病与诊断之间的平均时间是7年，HbA1c可能不能减少诊断糖尿病的延迟l与FPG相比 更昂贵，无法与实际血糖水平充分关联l与平均血糖关联的差异绝大部分来自个体间HbA1c生物决定因素的差异：理解生物学决定因素，调整切点，才有可能确定循证的种族特异性的糖尿病诊断标准l红细胞的寿命是HbA1c一个关键的决定因素：HbA1c的形成是渐进的，较年轻的细胞HbA1c含量较低，较老的细胞含量较高，而我们一直假定个体间RBC寿命变化不大lHbA1c用于糖尿病诊断将改变糖尿病和糖尿病前期的流行病学 是否确实能够做到正确分类，且对于卫生和经济意义将会是巨大的，而目前尚未做好相关的准备HbA1cHbA1c检测无法定义检测无法定义IFGIFG和和IGTIGT状态状态但可以发现糖尿病高危人群但可以发现糖尿病高危人群1基于血糖水平的糖尿病风险是一个连续的过程，因此，不存在这基于血糖水平的糖尿病风险是一个连续的过程，因此，不存在这种风险开始明确出现的血糖阈值种风险开始明确出现的血糖阈值2糖尿病前期、糖尿病前期、IFG和和IGT这些按照分类变量划分的临床状态不能反这些按照分类变量划分的临床状态不能反映风险的连续性，会随着映风险的连续性，会随着HbA1c检测代替血糖检测而被淘汰检测代替血糖检测而被淘汰3如同用于糖尿病的诊断一样，和血糖的实验室检测相比，如同用于糖尿病的诊断一样，和血糖的实验室检测相比，HbA1c检测用于发现可能会进展为糖尿病的高危人群有多个优点检测用于发现可能会进展为糖尿病的高危人群有多个优点4HbA1c6.0%但是低于糖尿病诊断阈值的患者应当授受已经被证实但是低于糖尿病诊断阈值的患者应当授受已经被证实有效的干预措施。有效的干预措施。A1c低于这个范围的个体仍有风险，但能否从低于这个范围的个体仍有风险，但能否从预防措施中受益取决于是否有糖尿病的其他危险因素预防措施中受益取决于是否有糖尿病的其他危险因素5开始进行以人群为基础的预防措施的开始进行以人群为基础的预防措施的HbA1c水平应当根据预防的水平应当根据预防的性质、可利用的资源以及受影响的人群的大小而制定性质、可利用的资源以及受影响的人群的大小而制定International Expert Committee.Diabetes Care.2009;32:1327-1334.34用HbA1c发现糖尿病高危人群的国际专家委员会建议HbA1cHbA1c不适用于妊娠糖尿病不适用于妊娠糖尿病的筛与诊断的筛与诊断李伟等.中国糖尿病杂志.2010（06）.353组HbA1c分布几乎重叠糖耐量正常妊娠糖耐量减低妊娠糖尿病ROC曲线下面积(AUC)为0658，95可信区间为0626，0690(P001)HbA1c对GDM的诊断价值不大 HbA1c是反映血糖控制平均水平的指标。妊娠妇女血容量增加，血色素降低，因此其HbA1c水平较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平。Radder JK et al.Neth J Med 2005 Jul-Aug,63(7):256-259.Partida Hernndez G et al.Ginecol Obstet Mex 2000 Oct,68:420-424.HbA1cHbA1c的测定结果受妊娠影响的测定结果受妊娠影响HbA1cHbA1c不适用于青少年不适用于青少年糖尿病和糖尿病前期的诊断糖尿病和糖尿病前期的诊断Lee JM,et al.J Pediatr.2011;158(6):947-952.e1-3.37HbA1c在青少年中的敏感性预测较差敏感性（真阳性）1-特异性（假阳性）FPG126mg/dl(7.0mmol/L)ROC曲线分析显示，尽管差异无统计学意义，但对青少年来说，HbA1c作为糖尿病的预测因子不如在成人中好敏感性（真阳性）1-特异性（假阳性）FPG100mg/dl(5.6mmol/l)敏感性（真阳性）1-特异性（假阳性）2hPG140mg/dl(7.78mmol/L)尽管有较高的敏感性估计值，但其高度不稳定，且置信区间宽泛（95%CI：30.1%95.4%）敏感性估计值（%）用用OGTTOGTT或或HbA1cHbA1c诊断糖尿病，诊断糖尿病，患病率将出现差异患病率将出现差异Jrgensen ME,et al.J Clin Endocrinol Metab 2010,95(11):E333-6.38l无论用OGTT还是HbA1c诊断，格陵兰岛人，糖尿病的患病率都高于丹麦人l用HbA1c的诊断，糖尿病患病率增加l与用HbA1c的诊断相比，OGTT诊断的糖尿病人BMI、收缩压、舒张压、HDL-C更高使用使用HbA1cHbA1c诊断糖尿病仍然存在一诊断糖尿病仍然存在一些局限性些局限性 39某些因素会影响HbA1c的测定结果（前一课程中已经讲过）费用比较昂贵，世界上还有许多地方尚不能测定HbA1c 可能无法与实际血糖水平充分关联尚不清楚血糖和HbA1c哪种方法能够更好地预测糖尿病微血管并发症标准化已经在许多国家进行，但仍未在世界范围内全部标准化HbA1cHbA1c的测定结果受年龄影响的测定结果受年龄影响 血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去2-3个月平均血糖水平的HbA1c，也将随年龄而变化。现在的HbA1c控制目标也并没有因年龄而异制定不同的标准。Pani LN et al.Diabetes Care,2008,31:1991-1996.HbA1cHbA1c水平随着年龄的增长而升高水平随着年龄的增长而升高FOS非糖尿病人群非糖尿病人群年龄每增加年龄每增加1岁，岁，HbA1c将增加将增加0.012%NHANES非糖尿病人群非糖尿病人群年龄每增加年龄每增加1岁，岁，HbA1c将增加将增加0.010%：所有个体：所有个体：女性：女性：男性：男性 FOS中中NGT人群人群Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:1991-1996.HbA1cHbA1c的测定结果受的测定结果受血红蛋白的类型及水平的影响血红蛋白的类型及水平的影响 任何引起血红蛋白数量与质量变化的因素都会对糖化血红蛋白的测定结果产生影响。一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、地中海贫血和HbE等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性。Roberts WL et al.Clin Chem 2005;51:776-778.Cox T et al.Am J Clin Pathol 1993 Feb;99(2):137-41.Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb;47(2):153-63.HbA1cHbA1c的测定结果受地域的影响的测定结果受地域的影响 地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异 分析处于高海拔地区人群的HbA1c检测结果时需要特别谨慎 高海拔地区人群的血红蛋白水平与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大，所测得的HbA1c值不能真实反应平均血糖水平HbA1cHbA1c的测定结果受的测定结果受RBCRBC寿命的影响寿命的影响 任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确RBC寿命降低，HbA1c降低：溶血性贫血、活动性出血 HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天）。RBC寿命增加，HbA1c升高：脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。Kutter D et al.Clin Lab 2006,52(9-10):477-481.Daae LN et al.Clin Chem 1999 Apr,45(4):569.Wang Y et al.Clin Chem 2007,53(7):1394-1395.HbA1cHbA1c的测定结果与种族有关的测定结果与种族有关 种族对HbA1c水平有影响，Herman等对DPP研究分析显示：所有种族/民族的HbA1c值都较白人高（p0.001）：白人的平均HbA1c为5.78%西班牙人为5.93%亚裔美国人为6.00%美洲印第安人为6.12%非洲裔美国人为6.18%种族/民族对HbA1c的影响、原因及意义尚不明确Herman WH et al.Diabetes Care 2007;30:2756-2758.HbA1cHbA1c的测定结果受饮食和药物影响的测定结果受饮食和药物影响 HbA1c的检测结果也可能受到饮食、药物等因素的影响：大剂量水杨酸盐维生素C和E严重的铁缺乏阿司匹林某些抗感染药物Bry L et al.Clin Chem 2001 Feb,47(2):153-63.Boeing H et al.Am J Clin Nutr 2000 May,71(5):1115-22.Jain SK et al.Free Radic Biol Med 2007 Oct 15,43(8):1124-1131.Jain SK et al.J Am Coll Nutr 1996 Oct,15(5):458-61.Iwamoto Y et al.J Periodontol 2001 Jun,72(6):774-778.Camargo JL et al,Clin Chim Acta,2006,372(1-2):206-209.影响影响HbA1cHbA1c测定结果的因素测定结果的因素血糖水平年龄血红蛋白的类型及水平地域RBC的寿命社会经济状况和心理状态种族饮食和药物妊娠特殊的糖尿病类型其他疾病状态检测方法HbA1cHbA1c不适合特殊的糖尿病类型不适合特殊的糖尿病类型 有一些临床少见的情况，如爆发性1型糖尿病，这时HbA1c就可能没法“赶上”急性血糖变化的速度，因而不能反应真实的平均血糖水平。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 尿常规尿常规 尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？尿白蛋白可分为：正常尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿大量（临床）白蛋白尿 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？阳性与尿白蛋白是否一致？正常正常 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿大量（临床）白蛋白尿微量白蛋微量白蛋 0-20 20-199 0-20 20-199 200200白排泄率白排泄率 微克微克/分分 尿白蛋白尿白蛋白 0-30 30-299 0-16.7mmol/L16.7mmol/L 合并急性疾病期间（尤其感染）合并急性疾病期间（尤其感染）怀孕期间怀孕期间 有酮症的任何症状有酮症的任何症状 早期进行血酮监测，可预防早期进行血酮监测，可预防DKADKA，由此可减少并，由此可减少并发症的发生发症的发生 降低降低DKADKA发生率和死亡率，将血酮监测纳入糖尿发生率和死亡率，将血酮监测纳入糖尿病教育计划中，鼓励病人在家中进行血酮监测病教育计划中，鼓励病人在家中进行血酮监测社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 关于尿酮关于尿酮 尿酮：阳性注意鉴别饥饿性酮症尿酮：阳性注意鉴别饥饿性酮症 酮体：包括乙酰乙酸、酮体：包括乙酰乙酸、B-B-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮 前前二者为酸性物质二者为酸性物质社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 血脂谱血脂谱 TCTC增高增高 肾病综合征肾病综合征 甲减甲减 糖尿病糖尿病 原发原发性高性高TCTC TGTG增高增高 原发性原发性 糖尿病糖尿病 糖元累积症糖元累积症 肾病综合证肾病综合证 甲减甲减 TPNTPN后后 痛风。痛风。ApoA1 ApoA1 为为HDLHDL中主要载脂蛋白中主要载脂蛋白 结构蛋结构蛋白白 ApoB ApoB 为为VLDL VLDL、LDLLDL、乳糜微粒中主、乳糜微粒中主要的载脂蛋白。要的载脂蛋白。FFA FFA 与胰岛素抵抗有关。与胰岛素抵抗有关。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 肾功能肾功能 尿液指标尿液指标 ALB NAG B2MG ALB NAG B2MG Tamm-Horsfall Tamm-Horsfall 蛋白蛋白 Cr Bun UACr Bun UA CcrCcr 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 肾功能肾功能 胱抑素胱抑素C C是一种低分子量蛋白质，是半胱氨是一种低分子量蛋白质，是半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族的成员之一，可由酸蛋白酶抑制物超家族的成员之一，可由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环中的胱抑素环中的胱抑素C C仅经肾小球滤过而被清除，仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的理想的内是一种反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物。血清胱抑素源性标志物。血清胱抑素C C浓度在作为肾功浓度在作为肾功能试验时优于血清肌酐浓度。能试验时优于血清肌酐浓度。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 铁蛋白铁蛋白 中度增高的铁蛋白提示肝脏氧化应激，糖中度增高的铁蛋白提示肝脏氧化应激，糖尿病代谢综合征的信号尿病代谢综合征的信号 明显的高值提示嗜血细胞综合征、恶性血明显的高值提示嗜血细胞综合征、恶性血液病、斯蒂尔氏病液病、斯蒂尔氏病社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 病病 例例 1 1 张张 ，女，女 2929岁，已婚。因半年多来体重下岁，已婚。因半年多来体重下降降2020多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌食，无心慌 气短气短 多汗，怕热多汗，怕热 烦躁。烦躁。请问在病史上还应问什么？请问在病史上还应问什么？社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 病病 史史 有无手抖？大便次数多少次有无手抖？大便次数多少次/日日?父亲父亲 母亲母亲 有无糖尿病？有无糖尿病？如已有孩子，出生体重大于如已有孩子，出生体重大于 8 8 斤吗斤吗?得病前有什么特殊诱因？得病前有什么特殊诱因？夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗?社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 检检 查查 身高身高 1.65 1.65 米，体重米，体重5050公斤公斤 BMI18.3,BP110/70 BMI18.3,BP110/70 mmHg mmHg，眼征（，眼征（-），甲状腺不大，心率），甲状腺不大，心率 76 76 次次/分、分、心肺腹正常，下肢不肿心肺腹正常，下肢不肿社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 实验室检查实验室检查 FBG13.8mmol/L FBG13.8mmol/L，PBG2h 24.64 mmol/LPBG2h 24.64 mmol/L 尿酮体三次尿酮体三次 均（）均（）HbA1c 11.5%HbA1c 11.5%FINS 2.8FINS 2.8单位单位/ml/ml，2hINS 3.92hINS 3.9单位单位/ml/ml GADGAD抗体（抗体（-）请讨论诊断？请讨论诊断？社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 成人晚发成人晚发1 1型糖尿病型糖尿病(LADA)(LADA)治疗治疗 诺和灵诺和灵30R 16 1130R 16 11 Bid Bid 拜糖平拜糖平50mg50mg中午中午qdqd 每周测血糖每周测血糖5 5次次FBG 5.1 mmol/L PBGFBG 5.1 mmol/L PBG早早5.65.6、中、中7.17.1、晚晚5.9mmol/L5.9mmol/L。一月后改诺和灵。一月后改诺和灵30R 30R 为为13111311 Bid Bid FBG4.9 FBG4.9，PBG5.2PBG5.2、6.46.4、5.8mmol/L5.8mmol/L 两月后两月后,糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.9%6.9%社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 讨讨 论论 此病人为何胰岛素可以减量？此病人为何胰岛素可以减量？糖化血红蛋白是否达标？糖化血红蛋白是否达标？糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？样的？社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 病病 例例 2 2 余某、男余某、男,32,32岁，发现糖尿病岁，发现糖尿病3 3年，未正规治疗，年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1 1次，否认次，否认糖尿病家族史。糖尿病家族史。查体：身高查体：身高1.821.82米，体重米，体重115115公斤，血压公斤，血压110/70mmHg110/70mmHg，心肺腹未见异常。，心肺腹未见异常。应做哪些实验室检查？应做哪些实验室检查？社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 实验室检查实验室检查 FBG 12.3FBG 12.3、PBG18.2mmol/lPBG18.2mmol/l HbA1c 10.2%HbA1c 10.2%，尿常规检查无异常，尿常规检查无异常 尿微量白蛋白尿微量白蛋白86(86(微克微克/分分)胰岛素（胰岛素（I I/ml/ml）C C肽（肽（ng/mlng/ml）空腹空腹 餐后餐后2h 2h 空腹空腹 餐后餐后2h2h 24 126 10.1 24.6 24 126 10.1 24.6 甘油三脂甘油三脂3.4mmol/l3.4mmol/l 眼底检查正常眼底检查正常社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 此病人的诊断此病人的诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 是否合并代谢综合征请讨论？是否合并代谢综合征请讨论？尿微量白蛋白高怎样解释？尿微量白蛋白高怎样解释？社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 初步诊断初步诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病IIIIII期期 高甘油三脂血症高甘油三脂血症 高胰岛素血症高胰岛素血症(合并代谢综合征合并代谢综合征)社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 治治 疗疗 饮食治疗饮食治疗,适当运动适当运动 减重减重5%5%二甲双胍二甲双胍(格华止格华止)2)2克克/日日 拜糖平拜糖平100mg/tid100mg/tid 西格列汀西格列汀100mgQD100mgQD 蒙诺蒙诺10mg/10mg/天天社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 病例病例3 3 患者沈患者沈，女性，女性，3939岁。聋哑人，因停经岁。聋哑人，因停经3838周、周、腰酸一天、见红一小时于腰酸一天、见红一小时于20102010年年1010月月1010日日1616时时3535分入住我院妇产科。入院当晚行剖宫产分入住我院妇产科。入院当晚行剖宫产+绝育术。绝育术。手术后出现低热、切口疼痛少量渗出伴腹胀手术后出现低热、切口疼痛少量渗出伴腹胀社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 手术后第手术后第1010天，患者出现恶心呕吐、右侧腰痛，天，患者出现恶心呕吐、右侧腰痛，伴有头晕，生命体征正常，予胃复安针伴有头晕，生命体征正常，予胃复安针1010肌注，肌注，效果不佳。内科会诊建议效果不佳。内科会诊建议B B超和血常规检查，超声超和血常规检查，超声检查结果：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆固醇结晶，检查结果：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆固醇结晶，右肾集合系分离右肾集合系分离1.01.0.血常规血常规:wbc 18.37:wbc 18.371010，n87.8n87.8,plt620,plt62010,Hb140g/L.10,Hb140g/L.予予654-2654-2针、黄针、黄体酮针等治疗，腰痛稍有好转，恶心呕吐依旧明体酮针等治疗，腰痛稍有好转，恶心呕吐依旧明显。显。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 手术后手术后1111天，上午天，上午8 8时患者突然出现呼吸非常急促，时患者突然出现呼吸非常急促，口绀。查体：口绀。查体：P150P150次次/分分 R30R30次次/分分 Bp130/80Bp130/80Hg Hg 神智尚清，呼吸急促，瞳孔等大，对光反射灵神智尚清，呼吸急促，瞳孔等大，对光反射灵敏，心率敏，心率160160次次/分分 ，律齐未闻及杂音，两肺未闻，律齐未闻及杂音，两肺未闻及干湿罗音，腹软，四肢肌力正常，病理反射未及干湿罗音，腹软，四肢肌力正常，病理反射未引出。引出。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 既往史：既往史：20002000年因宫外孕行右输卵管切除术，年因宫外孕行右输卵管切除术，20052005年行甲状腺切除术，年行甲状腺切除术，婚育史：丈夫也是聋哑人，婚育史：丈夫也是聋哑人，19961996平产一男婴，健平产一男婴，健康。康。社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 先看入院以来的检查结果先看入院以来的检查结果社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service Center 社区全科医生糖尿病教育项目社区全科医生糖尿病教育项目Diabetes Education and Care Program for General Practitioners of Community Health Service C