急性心力衰竭诊断和治疗指南ppt课件

急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南一、急性心衰概述一、急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持二、急性心衰的病因和诱因二、急性心衰的病因和诱因1.急性心衰的常见病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI,重症心肌炎;(3)急性血液动力学障碍。二、急性心衰的病因和诱因二、急性心衰的病因和诱因2.急性心衰的诱发因素:(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。三、临床表现三、临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。三、临床表现三、临床表现1.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。三、临床表现三、临床表现2.急性肺水肿:起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。三、临床表现三、临床表现3 心原性休克:主要表现为:(1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数2.2 L min/m2(有循环支持时)或1.8L min/m2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少(30 ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确:(1)容量状态;(2)循环灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测（一）无创性监测(I类，B级)每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证:适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测2.主要方法:(1)右心导管:适用于:患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。(2)外周动脉插管(IIa类，B级):可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。(3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测3.注意事项:(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测三)生物学标志物检测1.利钠肽:(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级);BNP100 ng/L,NT-proBNP 450 ng/L,（2）50岁以上血浆浓度900 ng/L,（3）75岁以上应1800 ng/L,（4）肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L。(2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级):NT-proBNP 5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;1000 ng/L提示长期死亡风险较高。(3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高3-5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。四、急性心衰的临床评估及监测四、急性心衰的临床评估及监测3.其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也显示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中段心房利钠肽前体(MR-proANP，分界值为120 pmol/L)在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(IIb类，A级)，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。五、急性左心衰竭严重程度分级五、急性左心衰竭严重程度分级主要有Kllhp法(表8),Forrester法(表9)和临床程度床边分级(表10)3种。Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。五、急性左心衰竭严重程度分级五、急性左心衰竭严重程度分级 Killip法(表8),Forrester法(表9)临床程度床边分级(表10)。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗(一)临床评估和处理流程(图3)1.临床评估:对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。2.治疗目标:改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗(二)一般处理1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度 90%)。可采用不同方式:鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入110mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗（2）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。（3）药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗 硝酸酯类药物(IIa类，B级):在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10g/min，每5-10min递增5-10g/min，最大剂量为200g/min;亦可每10-15 min喷雾1次(400g)，或舌下含服0.3-0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯类药物长期应用均可能发生耐药。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗 硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0.3gkg-1min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5gKg-1min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72 h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用日服血管扩张剂，以避免反跳现象。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗萘西立肽(重组人BNP)(IIa类，B级):其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用;还可抑制RAAS和交感神经系统。VMAC,PROACTION以及国内的一项II期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰108-109。ASCEND-HF研究表明110，该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法:先给予负荷剂量1.5-2g/kg静脉缓慢推注，继以0.01gkg-1min-1静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48 h后逐渐加量(I类，A级)，不能耐受ACEI者可应用ARB。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗正在研究的药物:重组人松弛素-2(serelaxin)是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血液动力学效应。RELAX-AHF研究表明，该药治疗急性心衰可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，且对HF-REF或HF-PEF效果相仿，但对心衰再住院率无影响。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗（4）注意事项:下列情况下禁用血管扩张药物:收缩压90 mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少;严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压;二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗4.正性肌力药物（1）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。（2）药物种类和用法:多巴胺(IIa类，C级):小剂量(5gkg-1min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20 gkg-1min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用米力农，首剂25-75g/kg静脉注射(10 min)，继以0.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力农可能增加不良反应事件和病死率。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗左西孟旦(IIa类，B级):一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12mg/kg静脉注射(10min)，继以0.1gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压20次/min,能配合呼吸机通气的患者，但不建议用于收缩压85 mmHg的患者。近期一项研究表明，无论哪种模式，都不能降低患者的死亡风险或气管内插管的概率。气道插管和人工机械通气:应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。六、急性心衰的治疗六、急性心衰的治疗3.血液净化治疗:(1)适应证:出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。七、急性心衰稳定后的后续处理七、急性心衰稳定后的后续处理1.病情稳定后监测:入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。2.病情稳定后治疗:(1)无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。(2)伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。(3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。thank you for your attention