护理文件质控

护理文件组第一季度护理文件组第一季度 质控情质控情况况体温单主要存在的问题 1新入院患者漏建体温单，漏录体重 2 4/日生命体征，如体温超过375 （ICU转出，）次日手术患者 主要存在漏录 3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转出 存在不入时间只有数字 4漏录术日 5体温大于等于385未物理降温 6血压 特级护理，一级护理，每日两次。体温单主要存在的问题 二级护理，每周一次 存在多录和少录问题 7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录 8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸特护单主要存在的问题1记录有错别字，包括姓名、药名2续页页码错误3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如机械排痰，翻身拍背 吸痰4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实际不相符。生命体征单主要存在的问题 1时间录入错误，如现在是2018年4月记录是2018年1月。2名字错误，如杜平海杨平海，付风弟付风第 3病人转床文件夹床号未改ADL主要存在的问题 1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号漏“0”2记录内容有涂改医嘱处理主要存在的问题 1未按时审核，分解，执行确认医嘱。2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且按常规正确医嘱执行 3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题是漏露或者双签字 4输血医嘱未双签字鱼骨图分析记录人未按正确参考标准未按正确工作流程办公未及时处理转抄医嘱病人多重接班人员未查看清楚各种原因导致被打断夜间工作难以集中注意力小治疗多过于自信医生下医嘱嘴急手慢未上终端设施不能及时收到确认医嘱参考标准不清楚电脑少想录没电脑 有电脑忘了记录用笔不畅或太畅急于完成工作本班未查看下班未查看态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任工作未按流程漏项为什么护理文件老是出错人料环法机1111111311121112为什么护理文件总是出问题？夜班办公班环法白班操作不熟练无明确参数调整流程未认真交班调整次数多缺少220V电源设备操作复杂人员配合差及时处未理转抄医嘱对设备理解不到位排胶位置离称量位置远测试方法繁琐记录表不完善测试过程精力不集中测时闲杂人员多 工作未按流程漏项