胃肠镜诊疗技术

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1、山东省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： 定陶县人民医院 申 请 技 术： 胃肠镜 申 请 日 期： 2014、8、18 山东省卫生和计划生育委员会 2014年7月填 写 说 明一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、医师执业证书、医师职称证书、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；本机构对申请技术的医学伦理审查报告；本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员

2、姓名、工作单位、专业、职称等情况）；与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；开展本技术项目的风险评估与应急预案。一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：所有制性质全民所有制 股份制 民营医院等级 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话医疗机构医务科联系人手机号办公电话电子邮箱传真该技术项目负责人手机号办公电话电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、主要技术人员情况1.技术项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级

3、职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1211132164学历学位总计人数博士硕士学士/本科专科其他22主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间陈翠红女1970年4月大学副主任医师消化内科12年王青女1985年7月硕士研究生主治医师消化内科5年王娟女1985年8月硕士研究生主治医师消化内科5年王莹女1988年10月大学住院医师消化内科2年曹更福男1961年11月大专副主任医师消化内科15年2.技术项目负责人简况姓名陈翠红性别女出生年月1970年学历、学位大学职称副主任医师职务专业消化内科专长消化内镜医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱1.

4、 何时何地开始从事本技术项目的专业工作自2007年7月2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：2007年b) 地点：菏泽市立医院c) 指导医师：吴卫东d) 操作例数：40例e) 参与例数：60例f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年起开始从事消化内科诊疗工作，兼消化内镜诊疗工作，能熟练掌握消化内科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进行检查，开展胃镜下取异物及胃镜下止血。3.主要工作人员简况A姓名王青性别女出生年月1985年7学历、学位硕士研究生职称主治医师职务专业消化内科专长消化内镜医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编

5、号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2012年起自新疆医科大学开始从事本技术工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a) 时间：2012b) 地点：新疆c) 指导医师：李可d) 操作例数：20例e) 参与例数：30例f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师知道下开始从事本技术工作。4.主要工作人员简况B姓名王娟性别女出生年月1985年学历、学位硕士研究生职称主治医师职务专业消化内科专长消化内镜 手机号1596578559办公电话医师执业证书编号电子邮箱4. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作自2012年开

6、始从事本技术项目工作5. 本技术项目专业培训（进修）情况g) 时间：2012h) 地点：徐州i) 指导医师：吴克俭j) 操作例数：40例k) 参与例数：20例l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师指导下开始从事本技术工作。5.主要工作人员简况C姓名王莹性别女出生年月1988年学历、学位大学职称住院医师职务专业大学专长消化内镜医师资格证书编号手机号办公电话医师执业证书编号电子邮箱7. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作自2012年开始从事本技术项目的专业工作8. 本技术项目专业培训（进修）情况m) 时间：2012n) 地

7、点：定陶县人民医院o) 指导医师：吴成灿p) 操作例数：40q) 参与例数：20例r) 其他需说明情况：9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在老师指导下开始从事本技术工作三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 1 个独立病床 60 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 内镜室 ； 20 平方米。名称 消毒间 ； 20 平方米。名称 储镜室 ； 15 平方米。名称 ； 平方米。总面积 55 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备奥林巴斯260奥林巴斯V70日本日本11应有设备异物钳内镜下注射器钛夹相关核准登记的诊疗项目 技 术开 展 情

8、 况技术名称该技术开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）内镜下取异物2000年3095%内镜下止血2011年1090%四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症医学科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医学影

9、像科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、开展本项目的目的、意义和实施方案1.目的和意义：诊断疾病，减轻病人痛苦，缩短病情。2.实施方案：在常规进行胃肠内镜检查基础上，

10、逐步开展胃镜下治疗，健全各种配件，防范意外发生。六、本项目的基本情况1. 国内外应用情况：由于胃镜检查与治疗痛苦小、时间短、诊断率高、效果好、安全度高，因此该技术得到了广大胃肠病患者的欢迎，国内外开展广泛。2. 适应证食管异物上消化道出血禁忌证1）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查；2）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合内镜检查者；4）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；5）明显的胸腹主动脉瘤；6）脑卒中患者。4. 不良反应治疗失败食管穿孔心肺意外5. 技术路线：通过常规开展胃肠镜检查，逐步开展胃镜下取异物，胃镜下止血技术。6. 质量控制措施（一）严格遵守消化内科诊疗规

11、范、消化内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握适应证和禁忌证。（二）消化内镜诊疗技术开展由具有消化内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照三级诊疗管理的内镜诊疗技术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。（三）实施消化内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）加强消化内镜诊疗质量管理，建立健全消化内镜诊疗后随访制度，并按规定进行

12、随访、记录。7. 疗效判定标准和评估方法：1、胃镜下食管通畅，未有异物存留。2:、进食顺利，未发现阻塞症状。3、消化道出血病人生命体征稳定，呕血及黑便消失。8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）：风险小，疗效显著，费用低，疗程缩短。9. 完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）：安全有效9. 近3年相关业务是否有不良记录：无七、本机构医学伦理委员会意见 负责人： 年 月 日八、申报医疗机构意见声 明 本医疗机构申请对所申报技术进行临床应用能力审核。申报过程中，将严格按照有关要求按时、完整、真实报送有关资料、数据。承诺所提供资料、数据真实、有效，愿承担相应法律责任。技术项目负责人（签字）：_医疗机构法定代表人（签字）：_医疗机构意见：（医院盖章） 年 月 日九、市级卫生计生行政部门审核意见(请注明该项医疗技术的实施是否符合当地卫生发展规划,该医疗机构是否具备开展此技术的设施、人员条件，是否同意该医疗机构申报开展此项技术) （盖章） 年 月 日