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1、（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院暨南大学第二临床医学院 急诊科急诊科史史 菲菲呼 吸 困 难（Dyspnea）暨南大学第二临床医学院 急诊科呼 吸 困 男性男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR 118次/分，RR 36次/分;BP 190/110 mmHg;SpO2 85%急性病容,端坐位,张口呼吸,双肺闻及湿罗音及哮鸣音,心脏未闻及杂音Case 1Case 1 男性,68岁,因“气促2天”来急诊就诊.查体:HR 11该患者的可能病因该患者的可能病因?A A 心衰心衰 B ACS B ACS请 思 考该患者的可能病因?请 思 考Case 1Case 1Case 1Case
2、 1Case 1n下列哪些检查有助于病因诊断?A 动脉血气分析(ABG)B 肌钙蛋白 C BNPCase 1下列哪些检查有助于病因诊断?Case 1n检查结果：ABG：PH 7.482,PO2 56mmHg,PCO2 29mmHg肌钙蛋白T(+),I(+)BNP:1046pg/ml诊断：CHF 合并 AMICase 1检查结果：男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天”入住急诊病房 查体:HR 102次/分，RR 22次/分;BP 156/67mmHg;SpO2 90%神清,桶状胸，双肺闻及湿罗音及散在哮鸣音,心脏未闻及杂音 患者既往有COPD、高血压病史，胸片提示肺部感染，血气示慢
3、性II型呼吸衰竭Case 2Case 2 男性,87岁,因“反复咳、痰、喘20余年，加重2天诊断及处理入院诊断：入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺部感染 慢性II型呼吸衰竭 高血压病处理：处理：患者经低流量吸氧、抗炎、平喘等对症治疗，病情明显好转，治疗一周准备出院诊断及处理入院诊断：请思考病情变化：病情变化：患者出院当日，无明显诱因下突发气喘，肺部可闻及哮鸣音，雾化后缓解，遂暂停出院。当晚再次发生气喘，雾化、静推甲强龙效果不佳呼吸困难原因：呼吸困难原因：A 气胸 B 激素抵抗性哮喘 C 心衰 D 心梗请思考病情变化：Case 2Case 2Case 2心肌酶检查：心肌酶检查：肌钙蛋白T
4、肌钙蛋白I诊断：诊断：急性心肌梗塞Case 2心肌酶检查：肌钙蛋白T 肌钙蛋白ICase1、Case2 的主要症状是的主要症状是 呼吸困难呼吸困难Case1、Case2 的主要症状是 呼吸困难 患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷 呼吸频率、幅度、节率改变呼吸频率、幅度、节率改变辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀呼吸困难定义呼吸困难定义 患者自觉空气不足、气急、呼吸费力、胸闷呼吸困难定义What is NOT Dyspnea?n nNot the total amount of O2 attached to
5、Hemoglobinn nNot the amount of O2 in solution in the blood(the PaO2)n nNot the respiratory rate(并非所有的呼吸急促都是呼吸困难)n nBut:a subjective sensation of air hunger.What is NOT Dyspnea?流行病学流行病学n3-6%ED就诊就诊n15-20%入院入院 n30%存在多病因存在多病因n85%of cases:COPD 肺炎肺炎 心肌缺血心肌缺血 心衰心衰 神经精神因素神经精神因素 流行病学3-6%ED就诊病 因17病 因171.肺源性肺源
6、性呼吸困难呼吸困难2.心源性心源性呼吸困难呼吸困难3.中毒性中毒性呼吸困难呼吸困难4.血液和内分泌性血液和内分泌性呼吸困难呼吸困难5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血病因分类病因分类18肺源性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类18 通气需求增加通气需求增加 力学反应力学反应受损受损生理死腔增多生理死腔增多 气道阻塞气道阻塞 肺栓塞 慢性支气管炎 肺动脉受压 肿瘤 肺气肿代谢性因素代谢性因素 胸壁顺应性下降胸壁顺应性下降 运动 开胸术后 CO2改变 肥胖 代谢性酸中毒神经内分泌因素神经内分泌因素 肺实质弹性下降肺实质弹性下降 疼痛 肺纤维化 焦虑 肺部阻塞 抑郁
7、 吸气肌疲劳吸气肌疲劳 神经肌肉病变 肿瘤恶液质 肌病 电解质紊乱19 通气需求增加 Dyspnea EtiologiesDyspnea Etiologies急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综合征过度通气综合征 过度通气过度通气急性呼吸困难的鉴别诊断酸中毒DKA水杨酸甲醇乙二醇过度通气综夜间呼吸困难夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻塞22夜间呼吸困难充血性心衰哮喘胃食管反流睡眠呼吸暂停综合征鼻腔阻端坐呼吸端坐呼吸仰卧位仰卧位直立位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化房间隔分流肺基础上的动静脉畸形直立位低直立位低
8、氧血症氧血症23端坐呼吸仰卧位直立位腹水怀孕阻塞性肺通气障碍呼吸肌疲劳肝硬化用力时呼吸困难用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸转卧呼吸24用力时呼吸困难心/肺源性呼气过敏性，心理性胸腔积液转卧呼吸2急性肺水肿急性肺水肿25急性肺水肿25心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降左房压进一步增加肺内血管渗透性增加26心源性肺水肿非心源性肺水肿肺毛细血管内流体静压下降肺内血管渗利尿降低后负荷冠状动脉重建术保护性肺通气策略、低潮气量、平台压30cmH2O利尿降低后负荷保护性肺通气策略、低潮气量、平台压10000ug/LCase 3血气分析：Case 3Case 3诊断及
9、处理n诊断：诊断：急性大面积肺栓塞n处理：处理：收住EICU，rtPA溶栓 第2日停升压药 第10日带华法林出院诊断及处理诊断：男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,既往有转移性腺癌病史半年 查体:HR 68次/分，RR 20次/分,BP 74/45mmHg,SpO2 90%神清,心肺无异常，全腹无压痛、反跳痛 血常规示：WBC 20*109/L,N%89%PCT 29ng/ml,CRP 156mg/L,乳酸 3.4mmol/L Case 4Case 4 男性,42岁,因“发热、腹泻半天”来急诊就诊,诊断及处理入院诊断：入院诊断：感染性休克 转移性腺癌处理：处理：患者经吸氧、抗炎、液体
10、复苏、升压等对症治疗，病情明显好转，拟近期出院诊断及处理入院诊断：请思考病情观察：病情观察：患者不吸氧时，心电监护示：SPO2 89%呼吸困难原因：呼吸困难原因：A 肺炎 B 心衰 C 肺栓塞请思考病情观察：Case 4血气分析：血气分析：PH 7.466,PCO2 30mmHg,PO2 52mmHgD二聚体二聚体:1500ug/LCase 4血气分析：Case 4Case 4诊断及处理n诊断：诊断：肺栓塞n处理：处理：告病重，予低分子肝素抗凝 1周后带华法林出院 告知患者需终身抗凝诊断及处理诊断：当我们在急诊室遇到呼吸困难患者时，我们究竟该怎么办？当我们在急诊室遇到呼吸困难患者时，我们究竟该
11、怎么办步骤一：紧急程度n n患者能否支撑到为我们提供病史?n nIf not If not 立即干预立即干预n nIf yes进行检查、诊断步骤一：紧急程度患者能否支撑到为我们提供病史?步骤二：评估患者n n患者能否主动呼吸?寻找有无异物阻塞，去除n n患者有无低氧血症?If yes,increase FiO2n n患者吸氧是否足够?If no,加大吸氧浓度/机械通气步骤二：评估患者患者能否主动呼吸?步骤三：关注查体nBPn if dyspnea significantn=life-threatening problemnPulsenUsually n-严重缺氧nRespiratory rat
12、en呼吸困难的敏感指标nDANGER=35-40 bpm or 10-12 bpm步骤三：关注查体BPn能否说话n患者体位n发绀nCentral vs.peripheraln精神状态-缺氧/高碳酸血症能否说话nPulmonaryn使用辅助肌n肋间肌回缩n胸腹矛盾运动n喘鸣音nCardiacn颈静脉怒张Signs of severe respiratory distressPulmonarySigns of severe respi步骤四：拟诊n n我们不必知道患者的所有诊断,但需要衡量危及生命的病因n n知道“何时”&“如何”干预n n了解需做哪些检查n n了解如何进行干预n n了解如何获得帮
13、助专科会诊步骤四：拟诊我们不必知道患者的所有诊断,但需要衡量危及生命胸膜痛喘鸣胸痛相关症状相关症状 气管肿瘤气管肿瘤 异物异物 急性肺栓塞急性肺栓塞 心肌梗塞心肌梗塞 主动脉夹层主动脉夹层 心包积液心包积液 心包填塞心包填塞 肺栓塞肺栓塞 胸腔积液胸腔积液 肺不张肺不张 肺炎肺炎胸膜痛喘鸣胸痛相关症状 气管肿瘤 急性肺栓塞相关症状相关症状痰液咯血延髓麻痹+支气管扩张支气管扩张+慢性支气管炎慢性支气管炎 哮喘哮喘 肺栓塞肺栓塞 肿瘤肿瘤 AECOPD 肺水肿肺水肿 血管炎血管炎 运动神经元病运动神经元病 重症肌无力重症肌无力相关症状痰液咯血延髓麻痹+支气管扩张 肺栓塞 运动神经Study Goal掌握：掌握：呼吸困难的病因学分类呼吸困难的病因学分类熟悉：熟悉：急性呼吸困难的鉴别诊断急性呼吸困难的鉴别诊断夜间呼吸困难的可能病因夜间呼吸困难的可能病因Study Goal掌握：呼吸困难的病因学分类熟悉：急性呼吸急诊医学教学ppt课件-呼吸困难（本科教学）
急诊医学教学ppt课件-呼吸困难（本科教学）
