库欣综合征专家共识.ppt

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1、 库欣综合征指南 2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组 韩桂艳 2014-9-24 库欣综合征病因 临床表现 推荐对以下人群进行库欣综合征筛查： 年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临 床表现； 具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特别是 有典型症状，如肌病、多血质、自问、瘀斑和皮肤变 薄的患者 体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童 肾上腺意外瘤患者 定性诊断 定位诊断 库欣综合征的诊断 24小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律 初步检查 对高度怀疑库欣综合征的患者 至少进行下述两项 检查 24hUFC 24小时尿游离皮质醇（ UFC） 波动大， 至

2、少测定 2次 以高于各实验室的 正常上限 为阳性 大多数儿童患者体重接近成人（ 45Kg），儿童标准 同成人 标本留取注意事项 24 h总尿量，混匀后留取约 5 10 ml尿 液送检。收集尿标本的 容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处； 告知患者不要过多饮水 影响结果的因素 饮水量过多 (5 L d) 任何 增加皮质醇分泌 的生理或病理状态都会使 UFC 升高而出现假阳性结果 在中、重度肾功能不全患者， GFR1 8ug/dl(50 nmol L；敏感性 100，特 异性 20 ) 清醒状态下血清皮质醇 7 5ug/dl(207 nmol L； 敏感性 96，特异性 87 ) 则提示库欣综合征的可

3、能性较大 各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。 进一步检查（定性检查） 1mg过夜地塞米松抑制试验 (dexamethasone suppressiontest， DST 经典小剂量 DST(10w dose dexamethasone suppression test， LDDST) 过夜 1mgDST 需要 2天时间，第 1天晨 8： 00取血 (对照 )后，于 次日 0： 00口服地塞米松 1 mg，晨 8： 00再次取 血 (服药后 )，标本保存待测定血清皮质醇水平 切点值 1 8ug dl(50 nmol L)，则其敏感性 95、特异性约 80； 经典小剂量 DST-方法 口服地

4、塞米松 0 5 mg，每 6小时 1次，连续 2天， 服药前和 服药第 2天 分别留 24 h尿测定 UFC或尿 17一 羟类固醇 (17一 OHCS)，也可服药前后测定 血清皮质 醇 进行比较。 对于体重 40 kg的儿童，地塞米松剂量调整为 30 pgkg d ，分次给药。 较 1 mg DST的特异性高， 正常人口服地塞米松第 2天， 24 h UFC27 nmol 24 h(10ug 24 h)或尿 17-OHCS6 9umol 24 h(2 5mg 24 h)；血清皮质醇 40 kg的儿童。 经典小剂量 DST-结果判定 NO50% 定位检查（ 1） ACTH 大剂量 DST 促肾上

5、腺皮质激素 CRH兴奋试验 去氨加压素兴奋试验 ACTH 8： 00 9： 00am： ACTH20 pg ml(4 pmoL L)则提示 为 ACTH依赖性库欣综合征 大剂量 DST 方法 (1)口服地塞米松 2mg，每 6小时 1次，服药 2天 ，即 8 mg 天 2天的经典大剂量 DST，于服药前和服药第二天测定 24 h UFC或尿 17一 OHCS； (2)单次 0:00点口服 8 mg地塞米松的过夜大剂量 DST； (3)静脉注射地塞米松 4 7 mg的大剂量 DST法； 后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。 该检查主要用于鉴别库欣病和异位 ACTH综合征 大剂量 D

6、ST-结果判断 如用药后 24 hUFC、 24 h尿 17一 OHCS或血皮 质醇水平被抑制超过对照值的 50 则提示为库 欣病，反之提示为异位 ACTH综合征 定位检查（ 2） 鞍区 MRI 肾上腺 CT：增强、三维重建 双侧岩下窦插管取血 (bilateral inferior petrosal sinus sampling， BIPSS)： 异位 ACTH综合征病灶定位的特殊检查 肾上腺 CT： 单侧肾上腺腺瘤或腺癌 CT或 MRI显示肿瘤同侧和对侧 肾上腺细小、甚至萎缩； ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度 的弥漫性或结节性增粗增大； ACTH非依赖性大结节增生 (AC

7、TH independent macronodular adrenal hyperplasia， AIMAH)患者双 侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节； 双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等； 半数原发性色素结节性肾上腺病 (primary pigmented nodular adrenal disease， PPNAD)患者肾上腺大小形 态正常，典型病例的 cT表现为串珠样结节改变。 原发性色素结节性肾上腺病 (primary pigmented nodular adrenal disease， PPNAD) 散发 家族性，面、颈、躯干粘膜色素斑，心房粘液瘤等 （ Carn

8、ey综合征） Co py r i gh t R a di o l o gi c a l S o c i e t y o f N o r t h A m e r i c a , 2000 Choyk e , P . L . e t al . Radi ol ogy 2000; 214: 195 - 198 F igu r e 4. T r an s ve r s e c o n t r as t - e n h a n c e d CT s c an o f t h e ad r e n al glan d s in a p at ien t w it h Cu s h in g s yn d

9、r o m e t h at is n o t AC T H d e p e n d e n t d e m o n s t r at e s a lo w - at t e n u at i on d o m in a n t m as s ( o p e n ar r o w s ) an d at r o p h ic li m b s ( s o li d ar r o w s ) o f t h e r e m ain in g ad r e n al glan d s 增生 腺瘤 腺癌 鞍区磁共振显像 (MRI)： 在正常人群中 MRI检出垂体瘤的比例亦有 10% 异位 ACTH检

10、查 1.胸部影像学 2生长抑素受体显像：异位 ACTH综合征 肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，敏感性 为 30一 80。 3.PET 特殊人群 1 妊娠： 正常妊娠足月时 UFC可增高 3倍，如在妊娠中晚期 UFC高于正常上限 3倍即可提示库欣综合征。 正常孕妇血清皮质醇存在昼夜节律，孕期地塞米 松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会增加 DST的假阳性结果。故库欣综合征妇女妊娠时推荐 应用 UFC，而不推荐地塞米松抑制试验。 2 癫痫：抗癫痫药物通过 CYP3A4诱导肝酶对 地塞米松的清除增加而导致 DST假阳性 3 肾功能衰竭： 肾功能衰竭患者存在皮质醇昼夜节律，故正常的 午夜皮质醇水平或

11、对 1 mg DST反应正常可排除 库欣综合征 对严重肾功能衰竭的患者筛查时建议用 1 mg过夜 地塞米松抑制试验而不是 UFC。 4周期性库欣： 周期性库欣在静止期 DST可为正常反应， 但 UFC或唾液皮质醇测定可显示周期性，对疑诊 周期性库欣 的患者推荐使用 UFC或午夜唾液皮质醇而不是 DST，并应长期随诊及反复检查。 5 肾上腺意外瘤： 肾上腺意外瘤患者多表现为亚临床库欣 其皮质醇水平升高的幅度较小， UFC可能正常， 故应选择 1 mg DST或午夜血清或者唾液皮质醇 作为敏感的检查方法 。 库欣综合征治疗 手术治疗 手术后未缓解患者的处理 1外科治疗： 术后如影像学检查发现有残存

12、肿瘤则应再次 手术，但因首次手术后，血清皮质醇水平仍可 继续下降，故再次手术前需要观察 4 6周以评 估手术是否必要。 2放射治疗： 分次体外照射治疗或立体定向放射治疗后 3 5年内可使约 50一 60患者的高皮质 醇血症得到控制， 手术后未缓解患者的处理 手术后未缓解患者的处理 3 双侧肾上腺切除术： 双侧肾上腺切除术是快速控制高皮质醇血症的有效 方法，但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退而 终身需用肾上腺糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗。 术后有发生 Nelson综合征的风险，术前需常规进行 垂体 MRI扫描和血浆 ACTH水平测定以确定是否存 在垂体 ACTH腺瘤。 手术后未缓解患者的处理

13、 类固醇合成抑制 糖皮质激素受体拮抗剂一米非司酮 (RU486) 儿童及青少年库欣综合征 儿童库欣综合征病因与发病年龄有关： 继发于 McCune Albright综合征的肾上腺增生多见 于婴儿 (平均年龄 1 2岁 )； 肾上腺皮质肿瘤多见于年幼儿童 (4 5岁 ) 异位 ACTH综合征发生于年长儿童 (10 1岁 )； PPNAD和库欣病最常见于青少年。经 妊娠与库欣综合征 孕妇的库欣综合征通常到妊娠晚期才被发现，其体征 和正常妊娠表现相似，故诊断较难 其病因为垂体病变 33、。肾上腺病变 40 50、 异位 ACTH综合征及不依赖 ACTH的肾上腺增生各占 3 。 孕妇库欣综合征首选手术

14、治疗，应在妊娠末 3个月前尽 早进行手术。 经蝶垂体手术后如有肿瘤组织残存时，可在患者分娩 后行双侧肾上腺切除术并用肾上腺皮质激素替代治疗。 妊娠期间禁用酮康唑、甲吡酮、及米托坦。 围手术期肾上腺皮质功能减退的治疗 1 肾上腺性库欣综合征： 肾上腺性库欣患者于手术中和手术后应静脉滴注氢化可的松 100 200 mg，视病情变化给予对症或急救治疗，如术后血压 下降、休克或出现。 肾上腺皮质危象时，应立即增加氢化可的松用量至病情好转。 术后常规用氢化可的松 100 200 mg d静脉滴注 5 7天， 剂 量逐渐减量后改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量，一般 于 半年 左右停药。 2 ACTH依赖性库欣综合征患者： 术后 1周内应尽快进行血皮质醇或 24 hUFC的检 测来评价病情是否缓解； 如患者出现明显的肾上腺皮质功能减退症状，则 应用肾上腺糖皮质激素治疗，病情好转后逐渐减 量至停药，一般服药不超过 1个月 当晨间血皮质醇水平或皮质醇对 ACTH 1_24的 反应 18斗 dl(500nmol L)时，则可停药。 围手术期肾上腺皮质功能减退的治疗