冠状动脉搭桥的术后护理ppt课件

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1、冠状动脉搭桥的术后护理,上海中医药大学-周缘渊,Contents,概述,临床表现,术后护理,健康教育,辅助检查,解剖特点,心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉，经小动脉、毛细血管、小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。,概述,1、解剖特点 灌注压高，血流速度快 2、血流特点 血流量丰富 随心肌收缩呈时相性变化,发病机制,正常的冠状动脉无任何动脉粥样硬化病理改变，且具有一充分开放的腔运送心肌所需的血液。,正常,硬化狭窄,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥

2、样硬化 ，导致管腔堵塞。,定义,由各种原因造成的冠 状动脉管腔狭窄，甚至 完全闭塞，使冠状动脉 血流不同程度的减少， 心肌血氧供应与需求失 去平衡而导致的心脏病， 简称冠心病。,临床类型与表现,临床类型：无症状性冠心病，心绞痛，心肌梗塞，缺血性心肌病，猝死。其中心绞痛和心肌梗塞临床最常见。 心绞痛临床表现： 胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及心前区大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续15分钟，很少超过15分钟，休息或含用硝酸甘油片上述不适迅速缓解。,临床类型与表现,心肌梗塞临床表现： 疼痛部位、性质与心绞痛

3、相同，但疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或服用硝酸甘油不缓解，病人常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。,辅助检查,静息心电图、 心电图 发作时心电图、 24小时动态心电图监测 放射性核素检查 冠状动脉造影 超声心动图 冠状动脉CT 血液学检查,辅助检查,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,治疗,如何治疗冠心病？ 一、药物治疗（硝酸酯类药物、抗血栓药物、纤溶药物、-阻滞剂、钙通道阻滞剂、调脂治疗） 二、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 三、冠状动脉旁路移植术（简称冠脉搭桥术，CABG）,冠状动脉旁路移植

4、术,定义：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。,用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。 手术方法：用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术,1.桡动脉回旋支 2.乳内动脉前降支,冠状动脉旁路移植术,冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠,案例,患者李杰林，床号3床，男性，52岁。既往史：无。过敏史：无。当前诊断：CABG+MVR术后。主诉：突发胸闷胸痛1周。患者因一周来胸闷胸痛不适间断发作，每次发作后自服硝酸甘油后缓解，于2015年8月5日12:06遂至我院就诊，

5、拟诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收治入院，现为求进一步治疗于2015年8月12日19:45收治我科。 入科后完善各项检查给予强心、利尿、扩冠、升压、抗感染治疗，胸部X线示：两肺纹理增多。心电图示：1、窦性心动过速2、S-T段异常3、T波改变4、下壁、V4-V6异常Q波，WBC：11109/L，中性粒细胞百分比80.3%，血红蛋白：106g/L，B型钠尿肽前体测定：571.4ng/L。,案例,于2015年8月12日9:35在气静全麻体外循环下行CABG+MVR术，于19：45安返心外ICU 8月14日病情，患者今术后第二天，镇静中，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在。心电监护示起搏心

6、律与自主心律交替出现，胸壁备起搏导管两2根接临时起搏器成工作状态，频率80次/分，T:37.8,P:93次/分，R30次/分，BP：137/70mmHg,氧饱和度99% 口插管距门齿24cm接呼吸机辅助通气，SIMV模式（VT:500ml f:12次/分 FiO2:40%) 右颈深静脉导管外露为11cm，接补液畅。心包纵隔引流管接Y型管接负压吸畅，外露21cm及23cm,呈血性液。左手桡动脉穿刺维持血压有创监测中。留置尿管，色黄质清。,案例,实验室检查 血常规：WBC：12.62109/L 中性粒细胞百分比80.3% 血红蛋白：93g/L B型钠尿肽前体测定：2167ng/L 快速C反应蛋白：

7、138.93mg/L 血气：Ca1.02mmol/L、CL110mmol/L,案例,治疗：静脉用药： 强心、升压：多巴胺、盐酸肾上腺素 扩冠：硝酸甘油 镇定：盐酸右美托咪定、罗库溴铵 提高心率：多巴酚丁胺 抗感染：头孢替安 雾化吸入：兰苏60mg+苏顺0.5mg（化痰） 24H：入量：（静脉补液：2150ml） 出量：（尿：1850ml、纵隔胸引：140ml）,护理问题,一、低效型呼吸行态：与气管插管 切口疼痛 呼吸道分泌物增加有关 二、组织灌注不足：与术中采取体外循环有关 三、内环境紊乱：与血钾控制不良有关 四、体温过高：与术后吸收热有关 潜在并发症：、出血、感染、低心排综合症、心律失常,护

8、理措施,一、低效型呼吸行态 1 . 注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征，监测血气，注意SpO2的变化。 2. 保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。 3. 每24小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时给予膨肺吸痰。 4. 雾化吸入每24小时1次，每次30分钟。 5. 口腔护理每天两次。 6. 使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。 7. 遵医嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,护理措施,二、组织灌注不足：与术中采取体外循环有关 1、术后密切观察生命体征、24h出入液量及尿量变化，并记录 2、观察患者的循环情况，注意

9、皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况，必要时遵医嘱给予血浆及红细胞悬液。,护理措施,三、内环境紊乱：与血钾控制不良有关 1、遵医嘱快速静脉输液，补充足够的水、电解质，补钾时注意输注速度 ，成人补钾每小时不宜大于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量， 高浓度补钾时应由中心静脉输入。 2、督促医生定时抽血监测电解质,护理措施,四、体温过高：与术后吸收热有关 1、严密监测病情变化，观察神志、瞳孔、体温、末梢温度，实验室检查检验指标，注意有无感染。 2、遵医嘱使用冰毯物理降温或药物降温，并定时30min后复测体温。,护理措施,有感染的危险与手术切口、有创穿刺有关 1.每

10、天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意无菌操作 2.每日更换引流袋，保持导尿管通畅，防折叠扭曲或尿液回流 3.会阴擦洗BID，长时间导尿应每周更换导尿管 4.限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套 5.Q4H监测体温变化，定期查血气 6.积极抗感染，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状,护理措施,有出血的危险与术中止血不彻底有关 1.密切监测生命体征变化，测ACT、PT，抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、 尿有无出血 2.每15-30min定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质、量， 如引流液每小时200 ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示

11、可能有外科性出血，应及时通知医生处理 3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动 4.取动脉血标本时，局部压迫止血时间延长至810min。,护理措施,有低心排综合征的危险 1、早期死亡的主要原因，严密观察心率，血压的变化以及各项血流动力学监测指标。应适当补充血容量，给予正性肌力药物微泵注射，根据血压调节药物用量。 2、对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反搏术(IABP)。,护理措施,有心律失常的危险 1、密切监测心电，观察心率、心电图的变化，当心电监护出现异常时，及时报告医生 2、保持患者安静 ，必要时术后床旁备除颤仪及抗心律失常药物。,术后观察要点,1）观察心率的变化。最好控制在6080次分

12、。 2）保持血压的稳定，血压最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血压患者应控制在120-14080-90mmHg为宜。 术后血压高的患者应持续静脉泵入硝酸甘油（公斤体重*0.3mg50ml）或硝普钠（公斤体重*0.3mg50ml）。 3）监测心电图。观察心律变化及各导联心电图ST-T变化 4）术后应用抗凝及抗血小板药物。注意出血情况和血栓形成。,术后观察要点,5）术后应密切观察胸腔或心包腔的出血。准确记录胸腔引流量，及时发现出血并确诊后及早二次开胸止血。 6）充分供氧，保持呼吸道通畅，预防肺不张的发生。 7）观察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢体情况。 8）维持水电解质酸碱平衡，

13、钾4.5-5mmol/L,注意观察肝肾功能、血糖、心肌酶谱,冠脉搭桥手术后的监测护理,心电图、心率、心律 血压 体温、末梢循环 抗凝治疗的护理 观察引流 水、电解质、酸碱平衡 呼吸功能 血糖 患肢的护理,健康教育,1 合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。 多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、鱼 少吃猪肉、牛肉、油炸食物、蛋黄(一周三个),健康饮食,健康教育,2 生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。 3 保持适当的体育锻炼活动，增强体质。,健康教育,4 多喝茶:茶多酚中的儿

14、茶素以及茶多本酚在煎煮过程中不断氧化形成的茶色素，经动物体外实验均提示有显著的抗凝、促进纤溶、抗血栓形成等作用。 5 不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。 6 积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。 7 预防冠心病应积极降压。,出院指导,1.适当活动，科学安排休息，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及过度疲劳。保持心情舒畅。 以下是推荐的活动计划：第一周：每天两次，每次5分钟散步。第二周：每天两次，每次十分钟散步。第三周：每天两次，每次20分钟散步。第四周：应该逐渐增加到每天散步三十分钟。 2.饮食：低盐、低脂饮食，减

15、少胆固醇和脂的摄入,出院指导,2.1 蛋白质 注意优质蛋白质的补充，每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。 2.2 脂类 尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。 2.3 维生素和纤维素 水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，有利于预防冠心病，还可防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。 2.4 其他 饮食上要少量多餐、避免过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类

16、，以免肠胃胀气影响 心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环， 有利于桥血管的通畅。,出院指导,3.药物治疗：按医嘱长期服用血管扩张药物,按时按量，保持血压平稳。 4.短期抗凝治疗3-6个月，可服用阿司匹林，也可服用华法林，每月检查一次凝血酶原时间及活动度，以便观察剂量是否适宜。 5.注意有无心悸，胸闷、胸痛等症状出现，一旦发生立即就医，定期做心电图检查，既往有室早、室速，室颤室的患者，应长期服用抗心律失常药物。 6.定期监测，学会自己在家测血压，术后应定期到医院复查。须做心电图、同位素或者冠状动脉造影，以监测“桥”是否通畅。,夏季养生粥,银花粥：银花性味甘寒、气味清香。 做法：用银花30克水煎后取浓汁约150毫升，再用粳米50克，加水300毫升煮成稀粥，分早、晚两次温服， 可预防治疗中暑。 适用于风热患者、头痛目赤、咽喉肿痛、高血压、冠心病患者最宜食用。,夏季养生粥,百合粥 做法:百合50克，粳米l00克，冰糖80克，加水适量，共煮成粥。 百合粥具有润肺止咳、养心安神、滋阴清热的作用。 适用于老年慢性气管炎、肺热或肺燥干咳、涕泪过多、热病恢复期余热未消、精神恍惚、坐卧不安，以及神经衰弱、肺结核、更年期综合征等病症。,Thank You !,