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1、1 第八章 重症监测治疗 与复苏 危重病医学教研室 赵文静2概述:重症监测治疗室 intensive care unit，ICU 危重病医学 critical care medicine3 第一节 重症监测治疗4 ICU的设置与管理：ICU床位与医院的总床位有关36建立位置：ICU分类：专科ICU、综合ICU、部分综合ICUICU的管理：医师、护士、呼吸治疗师、工程师等5ICU的工作内容：严密监测，收集临床资料对临床治疗进行综合分析、作出正确诊断发现和预测重症病人的病情变化、发展趋势积极治疗，防止并发症进行支持治疗衡量治疗效果及预后6 监 测7 循环系统：心电图：心率、心律失常、心肌缺血的判断
2、血流动力学监测的意义 PCWP：升高、降低 外周血管阻力（TPR）：200kPa.s/L；100次/分n按压深度5cm，儿童=5cm，小儿4-5cmn人工呼吸：SaO294%即可52开胸心脏按压术（open chest cardiac compression，OCC）适应征：适应征：胸廓严重畸形而影响胸外按压效果者；胸廓严重畸形而影响胸外按压效果者；脊柱畸形而影响躯干平放者；脊柱畸形而影响躯干平放者；心包压塞；心包压塞；严重肺气肿、桶状胸、胸部损伤者严重肺气肿、桶状胸、胸部损伤者 正在进行开胸手术者；正在进行开胸手术者；心肌裂开者、室壁瘤、心内肿瘤、瓣膜病，有较心肌裂开者、室壁瘤、心内肿瘤、瓣
3、膜病，有较大分流和肺高压的先天性心脏病；大分流和肺高压的先天性心脏病；胸外电除颤失败者、胸外按压胸外电除颤失败者、胸外按压5 51010minmin无效者。无效者。53心肺复苏有效的指标：按压时可触及大动脉搏动按压时可触及大动脉搏动 眼球活动，瞳孔逐渐缩小，对光反应出现；眼球活动，瞳孔逐渐缩小，对光反应出现；面色、口唇及甲床由苍白或发绀逐渐变为红面色、口唇及甲床由苍白或发绀逐渐变为红色色 吞咽反射或咳嗽反射恢复；吞咽反射或咳嗽反射恢复；自主呼吸恢复、自主心跳恢复。自主呼吸恢复、自主心跳恢复。上述现象不一定全部表现出来，只要有一上述现象不一定全部表现出来，只要有一种存在即为复苏有效。种存在即为复
4、苏有效。54心肺复苏无效的原因：心脏按压操作不当：部位、用力、频率人工呼吸效果不佳：气道阻塞、吹气量人工呼吸与心脏按压的比例不适当；导致心搏呼吸骤停的原因未去除；心跳停止的时间太长。55心肺复苏的并发症：损伤：损伤：骨折、气胸、血胸；骨折、气胸、血胸；大血管破裂、胸腔脏器、腹腔脏器损伤；大血管破裂、胸腔脏器、腹腔脏器损伤；原因：原因：心肺复苏操作不当。心肺复苏操作不当。注意：注意：严格正确操作，避免并发症。严格正确操作，避免并发症。56停止心肺复苏的指征：心肺复苏不能随意中断，但也不应无休止地进行心肺复苏不能随意中断，但也不应无休止地进行。停止指征：停止指征：已恢复有效心搏但尚未恢复自主呼吸已
5、恢复有效心搏但尚未恢复自主呼吸 人工呼吸人工呼吸 心跳与呼吸均恢复满意心跳与呼吸均恢复满意 无继续进行心肺复苏的必要无继续进行心肺复苏的必要 已发生脑死亡已发生脑死亡 终止心肺复苏。终止心肺复苏。57高级生命支持（advanced life supportadvanced life support，ALSALS）基础生命支持的延续，基础生命支持的延续，是在是在BLSBLS的基础上进行的后期复苏处理。的基础上进行的后期复苏处理。58维护呼吸功能：呼吸道的管理：呼吸道的管理：气管插管：经口、经鼻和经气管切开口处气管插管：经口、经鼻和经气管切开口处气管切开：气管切开：适应证：适应证：昏迷超过昏迷超过
6、7272h h、痰液潴留需经常吸引；痰液潴留需经常吸引；呼吸道不通畅、气管插管超过呼吸道不通畅、气管插管超过7272h h。优点：优点：便于清除分泌物、保持呼吸道通畅；便于清除分泌物、保持呼吸道通畅；减少无效腔、呼吸阻力、便于口腔护理。减少无效腔、呼吸阻力、便于口腔护理。缺点：缺点：感染。感染。机械通气：机械通气：维持维持PaOPaO2 280mmHg80mmHg、PaCOPaCO2 2252535mmHg35mmHg、59稳定循环功能：寻找原因，及时纠正。寻找原因，及时纠正。生命体征监测生命体征监测60复苏所用的药物：种类：种类：激发心脏跳动并增强心肌收缩力的药物：激发心脏跳动并增强心肌收缩
7、力的药物：肾上腺素、血管加压素肾上腺素、血管加压素 防治心律失常的药物：防治心律失常的药物：利多卡因：利多卡因：治疗室性期前收缩、室性心动过治疗室性期前收缩、室性心动过 速和室颤的首选药物速和室颤的首选药物 调整急性酸碱失衡的药物：调整急性酸碱失衡的药物：碳酸氢钠碳酸氢钠复苏时给药务必做到迅速准确。复苏时给药务必做到迅速准确。给药途径：给药途径：61脑复苏（cerebral resuscitation）：复苏成败的关键要求：要求：尽量缩短脑循环停止的绝对时间；尽量缩短脑循环停止的绝对时间；确实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好确实有效的治疗措施，为脑复苏创造良好的生理环境；的生理环境；在降低颅内
8、压、脑代谢及改善脑循环的基在降低颅内压、脑代谢及改善脑循环的基础上，采取特异性脑复苏措施阻止或打断础上，采取特异性脑复苏措施阻止或打断病理生的理进程，促进脑功能恢复。病理生的理进程，促进脑功能恢复。62非特异性治疗措施：施行有效的施行有效的CPRCPR，缩短脑循环停止的绝对时间缩短脑循环停止的绝对时间维持良好的颅外环境：维持良好的颅外环境：巩固循环功能，纠正酸中毒巩固循环功能，纠正酸中毒 呼吸支持治疗、维持体液平衡、补充营养呼吸支持治疗、维持体液平衡、补充营养维持良好的颅内环境：维持良好的颅内环境：增加脑血流、改善脑氧供：增加脑血流、改善脑氧供：提高脑灌注压、改善脑微循环；提高脑灌注压、改善脑
9、微循环；提高血氧浓度、控制高血糖；提高血氧浓度、控制高血糖；防止脑缺血后体温升高防止脑缺血后体温升高63特异性脑复苏措施：低温脱水综合治疗低温脱水综合治疗实施时注意实施时注意 及早降温、足够降温；及早降温、足够降温；降温及与脱水同步进行；降温及与脱水同步进行；降温过程必须平顺，避免寒颤反应；降温过程必须平顺，避免寒颤反应；调控血管张力、血压、呼吸和酸碱状态及调控血管张力、血压、呼吸和酸碱状态及防治并发症。防治并发症。64药物治疗措施：巴比妥类药物：巴比妥类药物：特异性拮抗剂的治疗特异性拮抗剂的治疗 兴奋性氨基酸拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂：CaCa2+2+通道阻滞药：通道阻滞药：自由基清除剂：自
10、由基清除剂：改善微循环药物：改善微循环药物：肾上腺糖皮质激素：肾上腺糖皮质激素：高压氧治疗：高压氧治疗：65脑复苏的结局：根据根据GlasgowGlasgowPittsburgPittsburg总体情况分为总体情况分为5 5个等级：个等级：1 1级级脑及总体情况优良：脑及总体情况优良：清醒、健康，思维清晰，正常生活清醒、健康，思维清晰，正常生活2 2级级轻度脑和总体残废：轻度脑和总体残废：清醒，可自理生活，在有保护的环境下清醒，可自理生活，在有保护的环境下参参 加工作加工作 3 3级级中度脑和总体残废：中度脑和总体残废：清醒，脑功能障碍，依赖旁人料理生活，清醒，脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。4 4级级植物状态（或大脑死亡）：植物状态（或大脑死亡）：病程超过病程超过3 3个月以上者称为植物状态。个月以上者称为植物状态。66复习题：n了解ICU的分类，工作内容n呼吸循环功能监测的常用指标及意义n氧疗、常见呼吸机相关性肺损伤的原因n常用危重患者评估系统n心跳呼吸骤停、心肺复苏、心肺脑复苏67复习题：n心跳骤停的类型n人工呼吸、胸外心脏按压的原理及方法n心肺脑复苏有效的指标n心肺脑复苏的结局n常用脑复苏的措施68 2008.10
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