耳鼻咽喉部术后营养治疗总结

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1、耳鼻咽喉肿瘤术后患者营养治疗总结,聊城市人民医院营养科 段晓萌 2015.4.23,营养与口咽部癌,口咽部黏膜由于经常性的不良刺激可导致损伤，这些不良刺激包括食物过分粗糙，如吞咽腌制的肉干、硬饼、喜用烫食、烈性酒，浓咖啡及吸烟、嚼烟叶等不良习惯，损伤发生后在反复修复过程中可以形成组织细胞不典型增生，而产生癌变；癌变引起进食困难，厌食、长期进食量不足导致营养障碍；肿瘤细胞增殖产生毒素，可破坏机体的蛋白质代谢，造成物质代谢和能量代谢的负平衡；某些治疗措施，如手术切除、放射治疗及化疗都可以加重营养素缺乏症状。,上颌窦癌 鼻咽癌 喉癌,上颌窦癌,上颌窦癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶

2、性肿瘤总数的20%。多发生于40岁以上的男性。,（一）早期症状 1鼻衄或血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，色暗红，常有特殊臭味，晚期可出现大出血。 2疼痛与麻木：多为神经痛，为眶下神经受压时，可出现一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木疼痛感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。 （二）晚期症状 1癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状 2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。 3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。,临床表现,本病的重要临床特点是局部恶性，只要能完全控制原发灶，其治愈机会较大。但是单纯手术很难保证切除彻底。同时，手术后遗的面部畸形也令许多人难以接受。因此，多

3、宜采用包括放疗、手术、化疗在内的综合治疗方案。,治疗,（四）头痛：常因肿瘤侵蚀破坏颅底，在颅内蔓延或累及颅神经而引起。至晚期、疼痛往往顽固而剧烈。 （五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯、颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯、颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第、颅神经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（Horner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。 （六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而

4、出现相应症状。,（一）放射击治疗：钴60、电子加速器等。一般未分化癌及低分化癌对放射线较敏感。 （二）化学治疗：对晚期病例有远处转移灶，或放疗后复发者可用化学药物治疗。 （三）手术治疗 ：适用于放疗后局限性鼻咽残留灶及复发病灶，分化高而对放疗不敏感的鼻咽腺癌，鳞癌、级。一般认为上颌骨鼻内翻进路综合效应较优。对于放疗后残留的颈淋巴结或复发性颈淋巴结灶，如范围局限且活动好或仅稍差，可行颈淋巴结清除术。,治疗,喉癌,喉癌（carcinoma of larynx）发病率约占全身肿瘤的15%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔，鼻窦癌，居第三位。好发年龄为5070岁。男性较女性多见，约为8：1，以东北、

5、华北和华东地区发病率最高。喉癌的发生病因不明，可能与长期过度烟、酒、有害化学气体刺激有关。以鳞状细胞癌最为多见，其次为基底细胞癌，腺癌等。,按癌肿所在部位分成三个不同类型 （一）声门上型：位于喉室及其以上的喉部各处，包括喉前庭、会厌喉面，杓会厌皱襞，室带和喉室等处。因淋巴血管丰富，发展快，淋巴结转移早，预后较差。 （二）声门型：局限于声带的癌肿，以前中段较多，分化较好，发展慢，由于淋巴管少，不易发生转移。也可向上下、前后发展。 （三）声门下型：位于声带平面以下部位的癌肿。癌肿可向前发展侵犯甲状腺，向后到食管。此型发展较声带癌快，而转移此声门上癌较慢。,临床分型,喉癌常因类型不同，症状出现的早晚

6、和病情的轻重也不一样，主要症状为： （一）声音嘶哑：是声带癌最早出现的症状，多为持久性，并逐步加重。声门下癌早期症状不显著，而声音嘶哑则为较晚期的症状。 （二）咽喉部异物感和疼痛：常为声门上癌比较早期出现的症状，在癌破溃后，可以出现咽喉部疼痛，有时放射到同侧耳内，为较晚期出现的症状。 （三）咳嗽和痰中带血：发生于癌破溃之后，是常出现的症状。 （四）呼吸困难：是较晚期的症状，说明癌已发展到堵塞喉腔。 （五）颈淋巴结转移：可转移到同侧颈深中部淋巴结，晚期可能转移到对侧。 （六）喉镜检查：早期声带增厚，一侧是声带充血，表面粗糙不平，逐渐在声带表面出现颗粒状隆起，后呈乳头状或菜花状肿物，稍久声带运动受

7、限或固定，晚期常变成溃疡，并向喉的上下部发展而侵犯喉的邻近组织，并有颈部淋巴结转移。,临床表现,早期诊断很重要。凡是40岁以上的男性，如有声音嘶哑，经3周以上治疗无效者，即应仔细检查喉部。间接或直达喉镜检查有以上阳性发现时，应作活检以明确诊断。也可用卷棉子或毛刷等，由喉部采取脱落细胞作图片检查癌细胞。 喉正侧位X线及CT断层片可了解癌的部位及范围。,诊断,1、手术治疗 多倾向于根据病变程度，尽可能减少喉全切的机会，尽量保留可以利用的残余喉组织，以便进行发音重建。具体的手术方式包括喉裂开声带切除术，垂直半喉切除术，水平半喉切除术，3/4喉切除术，喉次全切除术及喉全切除术等。注意瘤灶切除时的安全缘

8、为距肿瘤边缘0.5cm处。若疑有颈淋巴结转移，还宜配合颈廓清术，尤其是颈内静脉中、上组淋巴结的清除。同时，应努力利用残留的喉、气管组织，施行各种发音重建术。 2、放射治疗 对于早期声带癌，放疗与手术的疗效相近，均可达到82%98%的5年治愈率，且可保留发音功能，故期声带癌常用放射治疗。对于手术后复发病例或晚期患者，放疗可作为综合治疗方案的重要措施之一。 3、化学治疗 可作为综合治疗的一个组成部分酌情选用。 4、其他疗法 早期声带癌也可行激光治疗。,治疗,病 例,1.一般情况 张某，男性，64岁。因”声音嘶哑4月”入院 2.体格检查 体温36.4，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80

9、mmHg，身高165cm，体重70Kg。心肺无特殊，腹平坦，未见胃、肠型，全腹未触及肿块，无压痛，无肌紧张，肠鸣音正常，四肢、关节正常。 3.辅助检查 4.入院诊断 喉癌（声门型） 5.治疗经过 患者入院后病理提示为鳞癌，决定进行综合治疗，于入院第二天全麻下行左颈淋巴结清扫喉裂开声带癌切除术。,【问题一】该患者术后是否需要营养支持,手术后营养支持的指征包括： 术前营养支持患者，术后继续营养支持； 严重营养不良而术前未进行营养支持者，术后应进行营养支持； 手术后估计超过1周以上不能进食的患者； 术后出现严重并发症的患者，因其代谢需要量增加和禁食时间延长，需进行营养支持。 目前该患者无法正常进食，

10、符合营养支持的指征。,【问题二】采用何种方式维持患者的营养状况，如何实施？,患者一般在术中行鼻胃管置入，且患者消化功能基本正常，接受肠内营养支持时间为23周，因此首选的营养支持方式为肠内途径。 该患者在术后第2天，胃肠减压引流液减少，停用胃肠减压，联系我科开始给予肠内营养支持。,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食，需经管饲方法来维持营养的患者。 如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损伤等。,肠内营养的适应症,肠内营养支持，护理是关键,并发症的预防 “7度”“三冲洗” 安全度、角度(30-45度)、温度(室温/37- 38) 、速度(慢快)、浓度(稀浓)、耐受度、洁净度 EN前后

11、冲洗 给药前后冲洗 定时冲洗（每6-8小时）,【问题三】具体营养物质的需要量是多少？,手术可导致机体能量消耗，患者必须增加能量供给，能量供给包括基础代谢、活动消耗能量及疾病应激时能量消耗。 基础能量的消耗（BEE） 男性BEE66.5+13.8W+5H-6.76A 女性BEE655.1+9.56W+1.85H4.6A 全天能量消耗BEE活动系数应激系数 活动系数：卧床1.2，轻度活动为1.3 该患者所需能量约为1840Kcal/d，蛋白质是更新和修补创伤组织的原料，术后患者可给予80100g/d，并注意蛋白质的质与量。,表1 不同手术或创伤时应激系数,维生素与创伤及术后愈合有密切关系。通常认为

12、术前缺乏 者，应立即补充。本来营养状况良好的患者，术后脂溶性维 生素供给无需太多。水溶性维生素则以正常需要量23倍较 为合适。维生素C是合成胶原蛋白原料，为伤口愈合所必需， 术后每天12g。B族维生素与碳水化合物代谢有密切关系， 对伤口愈合和失血耐受力都有影响，外伤和术后需要量均有所 增加。 该患者术后临床常规给予水溶性维生素10ml。脂溶性维生素过多 有毒性，应在肝内贮存，营养状况良好者，术后不需作额外补 充。因此，该患者在EN第4天后未再给予添加脂溶性维生素。,矿物质是维持正常生理功能和代谢不可缺少的物质，创伤或手术后随着尿氮丢失，某些元素排出量增加，排出多少及持续时间长短，随创伤严重程度

13、而异。术后及康复期应注意适当补充，应特别注意钾补充，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良及长期负氮平衡和胃肠液丢失者，应结合生化测定进行补充。 该患者在接受EN第4天复查电解质示：钠131mmol/L，钾3.3mmol/L，结合临床补液量，EN给予增加食盐4g。,【问题四】该患者肠内营养时营养制剂的选择,该患者在成功实施肠内营养支持后，采用要素膳与非要素膳相结合的方式（短肽类及整蛋白型肠内营养制剂），EN从低容量、低浓度开始，循序渐进，逐渐提高营养液浓度，逐渐增至全量（1400ml/d）。 根据患者胃肠道耐受情况，在EN第3天时给予添加食物，在EN第7天时不再添加要素膳，完全过渡到食物与非要

14、素膳相结合。 但当EN容量增至1000ml左右时（EN第5天）患者出现胃饱胀感等消化道症状，与患者沟通，诉自术后5天未解大便，我们建议患者应用开塞露排空大便后上述症状消失。,【问题四】肠内营养并发便秘的处理,增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量，从而达到了改善便秘的效果。 术后病人或危重病人及早进行肠内营养，可以缓解便秘。 摄入充足的水分及保持一定的运动量，保证肠道供血，促进肠蠕动，改善便秘。,与肠内营养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进,纤维摄入不足 快速灌注 微生物污染 高渗配方 碳水化合物吸收不良 不耐受乳糖 脂肪吸收不良 胃排空迅速 冷的营养液,应用含纤维配方 小剂量

15、低浓度开始 操作卫生、规范 用等渗配方或稀释 应用水解程度高的 应用不含乳糖的 应用低脂营养液 延缓胃排空 将营养液稍加热,与肠内营养无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进,同时进行药物治疗，如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎。 低蛋白血症（血清蛋白低于30g/L），引起肠粘膜萎缩 胃肠道功能障碍或其他疾病，如短肠综合征,停用可能引起腹泻的药物 静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的营养液开始 必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受,临床观察,临床表现：生命体征、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征。 体重：可评价营养支持效果。 摄入量及出入水量：每日能量、蛋白

16、质及微营养素的摄入情况，判断体液平衡状况 输入管道：喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无污染。,实验室监测,血常规：反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症。总淋巴细胞常作为营养评价指标之一。 肝功能：了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响，定期检测血清蛋白水平，了解肝脏的蛋白合成状况。 肾功能：了解营养支持对肾脏的影响 血糖或尿糖：观察营养支持对体内糖代谢的影响。,实验室监测,血电解质：了解体内水、电解质平衡情况。 血脂：了解机体血脂代谢情况。 凝血功能：了解机体凝血功能 其他：必要时检测血气分析、血浆渗透压等以观察机体内环境。,肠内营养胃潴留,在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h。 经胃喂养的患者第一个48小时应每4h检测胃残留量，达到喂养的目标速度后可每68h一次。,胃内残留量大于200ml，可应用促胃动力药物。 使用促进胃肠蠕动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱莫潘）。 应当避免不恰当终止EN，胃残余量小于500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN。,患者鼻饲饮食2周左右，拔除鼻饲管。 如伤口愈合良好，应鼓励患者进行口服饮食的锻炼，因全喉切除术后易出现误咽及吞咽困难，但通过数月进食锻炼，90以上患者吞咽功能恢复，进食锻炼时，宜食细软易消化食物，避免油煎炸及坚硬食物。,谢谢聆听,