小肠疾病-协和结直肠

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1、结直肠外科 黄颖 副教授,小肠疾病 Small intestine disease,福建医科大学附属协和医院,先天性肠疾病（自学）,肠肿瘤（简介）,短肠综合征（简介）,肠系膜血管缺血性疾病（简介）,肠道炎性疾病（掌握）,肠梗阻（重点）,解剖和生理概要（自学）,教学大纲要求,小肠解剖生理概要,解剖：,十二指肠（2530cm） 空肠 (2/5） 回肠 （3/5）,Treitz 韧带,小肠解剖生理概要,血供：,肠系膜上动脉 特点： 近端稠密，动脉弓短、少。 远端分支多、直枝少,小肠解剖生理概要,生理功能： 消化、吸收 分泌功能 免疫功能,肠道炎性疾病,肠结核 克罗恩病 溃疡性结肠炎,肠 结 核,结核

2、杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性炎症， 青壮年多见。 感染来源：患者多有肺结核，咽下含有结核杆 菌的痰液引起。 病变部位：多见于回盲部，原因为肠内容物停 留时间长及回盲部淋巴组织丰富。,临 床 表 现,1. 腹痛：多为右下腹或脐周，隐痛或钝 痛，进食诱发。 2. 腹泻与便秘： 溃疡型：腹泻 增生型：便秘 3. 腹块 4. 全身症状及肠外结核症状,实验室检查 1. 常规检查：结核菌素试验，血沉 2. X线检查：BE或胃肠道钡餐造影 3. 结肠镜检查,诊 断,（1）青壮年，肠外结核； （2）临床表现有腹痛、腹泻、腹块；伴有发 热盗汗等结核中毒症状。 （3）X线发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠 段变形等

3、。 （4）结核菌素试验强阳性。,防 治,重视肺结核的早期诊断及治疗。 1.休息与营养 2.抗结核药物治疗 3.对症治疗 4.手术治疗 适应症：（1）完全性肠梗阻 （2）急性肠穿孔 （3）大出血,克 罗 恩 病（Crohns Disease）,又称局限性肠炎、节段性肠炎，病因不明。 可累及从口腔到肛门，多见于回肠末端及邻近回肠。 病变呈节段性或跳跃性分布，为全层肠壁性炎症。,临 床 表 现,起病隐匿、病程长，活动期和缓解期交替出现。 特点（1）青壮年缓慢起病，反复发作右下腹痛或 脐周痛，可有腹块及全身症状。 （2）结肠镜：病变节段性、跳跃性分布， 溃疡周围粘膜正常或呈鹅卵石样变。 （3）影像学检

4、查：X线、B超,并发症 肠梗阻、瘘管、炎性包块、脓肿、 出血、肠穿孔。,诊 断,WTO提出诊断要点： （1）节段性病变 （2）铺路石样表现或纵行溃疡 （3）全壁层炎性病变 （4）非干酪样肉芽肿 （5）裂沟或瘘管 （6）肛门部病变 确诊：（1）（3）+（4）、（5）、 （6）中任意一项 （4）（1）（3）中任意两项,治 疗,原则：控制发作、维持缓解、防治并发症 1.一般治疗：轻度卧床、高营养饮食 重度短期禁食、肠外营养 继发感染时 抗生素 慎用止泻药,2. 特异性药物治疗 （1）糖皮质激素：适用活动期 （2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP） （3）免疫抑制剂 （4）抗菌药物 （5）单克隆

5、抗体,3. 手术治疗 手术复发率高 适应症：主要针对并发症，如肠梗阻、穿孔 、 大出血、癌变等。,溃 疡 性 结 肠 炎,又称非特异性溃疡性结肠炎，慢性炎症性疾病，病因不明。 病变范围：大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠最常见（倒灌性肠炎）。 与Crohn氏病统称为炎症性疾病。,临床表现： 包括消化道、全身和肠外三方面。 多数起病缓慢。,消化道症状： （1） 腹泻：黏液脓血便 （2） 腹痛：疼痛便意便后缓解 （3）体征：轻、中度左下腹轻压痛 重度压痛明显，鼓肠,全身表现： 主要为中、重度患者。 发热、消瘦、贫血、低蛋白血症， 水电解质紊乱,肠外表现： 少见。 关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮 病

6、、虹膜炎等,临 床 分 型,按病程（1）初发型（2）慢性复发型 （3）慢性持续性 （4）急性暴发型 病情程度（1）轻型（2）中型（3）重型 病变范围（1）直肠炎 （2）直肠乙结肠炎 （3）左半结肠炎 （4）全结肠炎 病期： 活动期和缓解期,诊 断,首先排除病因已明确的结直肠炎性疾病； 肠镜、粘膜活检； 同Crohn氏病相鉴别,治 疗,原则：控制急性发作、维持缓解、减 少复发和防治并发症。 1.一般治疗 急性期 卧床休息、营养支持 活动期 短期禁食、肠外营养 对症处理：水电解质失衡、贫血等 继发感染时 抗生素 慎用止泻药,2. 特异性药物治疗 （1）柳氮磺胺吡啶（SASP） （2）糖皮质激素：急

7、性期有效 （3）免疫抑制剂,3. 手术治疗 适应症： 急症：大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠 择期：结肠癌变或重度不典型增生； 慢活期内科治疗无效严重影响生活,肠梗阻,肠梗阻,概念： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道 分类：发生原因, 是否有血运障碍，部位，时间 病因分类：机械性 肠外、肠壁、肠内 动力性（麻痹性） 血运性（肠系膜血栓或栓塞） 有无血运障碍: 单纯性 绞窄性 其它: 高位低位，急性、慢性，完全性、不完全性，闭襻性,肠梗阻,机械性肠梗阻（粘连性最常见）,肠梗阻,动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,胰腺外伤,胃穿孔,肠梗阻,血运性肠梗阻 最严重,肠梗阻,单纯与绞窄性肠梗阻的鉴别最重

8、要,肠梗阻,病理和病理生理变化 关键因素： 部位， 时间， 血运 主要原因： 体液丢失，肠管扩张，毒素， 感染 不良后果： 休克 呼吸循环功能障碍,肠梗阻,临床表现 症状： 1. 腹痛 2. 呕吐 3. 腹胀 4. 停止排气排便,肠梗阻,临床表现： 体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 肛诊 注意：嵌顿疝,肠梗阻,辅助检查 化验 ： 血常规 离子 血气 肾功能,了解全身状态,肠梗阻,X线检查：了解梗阻部位、程度和治疗效果,肠梗阻,诊断中注意点： 1. 是不是 ？ 2. 机械性？动力性 ？ 3. 高位？低位？ 4. 完全？不完全？ 5. 原因？ 6. 单纯？ 绞窄？,肠梗阻,肠绞窄诊断： 1. 急骤、持

9、续、剧烈、频繁 的 腹痛 2. 休克 3. 腹部 不对称隆起 肿块伴压痛 4. 腹膜炎体征 5. 血性液体 6. 非手术无效 7. X线: 孤立、固定、胀大肠袢,肠梗阻,孤立胀大的肠袢,肠梗阻,治疗 1. 基础治疗 (1) 胃肠减压 (2) 水、电解质、酸碱平衡维持 (3) 防治感染 (4) 营养支持 (5) 对症处理 (6) 促进肠道功能恢复,肠梗阻,胃肠减压管,肠梗阻,胃肠减压：缓解腹胀 减少毒素吸收,肠梗阻,2. 解除梗阻的方法 手术 + 非手术 手术 指证: 绞窄, 肿瘤, 畸形 , 非手术无效 方法: 粘连松解、异物取出、扭转套叠复位 肠切除 短路手术 肠造口 Damage cont

10、rol， “second look ” laparotomy,肠梗阻,套叠肠管复位 切除嵌顿、缺血坏死肠管,肠梗阻,肿瘤晚期不能切除 或不能耐受手术者 可选择“ 肠造口”,肠梗阻,非手术治疗 （1）轻度（单纯、不完全性） （2）麻痹性（痉挛性，早期炎症性） （3）早期肠套叠 （4）其它：蛔虫、粪块、肠结核等,肠系膜血管缺血性疾病,概况: 系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻 最常见的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成,肠系膜血管缺血性疾病,肠系膜上动脉栓塞: 心脏的栓子(心机梗塞、心瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎) 主动脉壁上的粥样硬化斑快,肠系膜血管缺

11、血性疾病,肠系膜上动脉血栓形成 多伴有全身硬化 病变常涉及整个肠系膜上动脉 肠系膜上静脉血栓形成 腹腔的感染、高凝状态、外伤或手术所致的血管损伤,肠系膜血管缺血性疾病,表现: 症状:早期突发剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐，腹泻 ，晚期呕吐物，腹泻物为血性 体征:早期腹平，柔软，轻压痛；晚期腹胀，腹膜 刺激征，肠鸣音消失,肠系膜血管缺血性疾病,诊断: 病史 临床表现: 症状+体征 腹部X线表现: 小肠、结肠均表现为扩张梗阻 血管造影:,肠系膜血管缺血性疾病,治疗: 肠系膜上动脉栓子取出术 肠系膜上动脉血栓形成可行肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术 肠系膜上静脉血栓形成需行广泛肠切除,加抗凝治疗 晚期肠坏死需

12、行肠切除,短肠综合征(short bowl syndrome),定义: 各种原因所导致的小肠广泛切除后, 小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征 当小肠的长度100cm即可出现,短肠综合征,临床表现: 水样腹泻; 起初较重,调整饮食后可有好转. 营养不良综合征: 消瘦、乏力、肌萎缩、贫血、低蛋白.,短肠综合征,治疗: 营养支持: 手术: 小肠倒置术; 结肠间置术; 小肠移植术; 预防是关键;,小肠肿瘤,概况： 发病率较低，约占胃肠道肿瘤的2%，诊断比较困难，治疗效果不好. 良性肿瘤； 如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤类癌等.,小肠肿瘤,临床

13、表现： 腹痛： 是最常见症状，隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛程度不同，伴有梗阻时疼痛更剧. 肠道出血： 间断性柏油便、血便或大出血.贫血表现. 肠梗阻： 多为慢性逐渐加重的梗阻.,小肠肿瘤,腹部肿块: 消瘦的患者，空腹易触及，位置不固定，活动度较大. 肠穿孔: 急、慢性穿孔. 类癌综合征： 类癌细胞所产生的5-羟色胺缓激肽，可引起阵发性颈、面、上躯潮红，腹泻，哮喘等.,小肠肿瘤的诊断：,临床表现+ X线钡餐 十二指肠镜 X线低张十二指肠造影 纤维小肠镜检查 选择性动脉造影 剖腹探查明确诊断,治疗,良性肿瘤： 局部切除吻合. 恶性肿瘤： 需行切除足够的肠管连同肠系膜及区域淋巴结的根治性手术； 术后依据病理选择化疗或放疗.,谢 谢,