不明原因发热诊治体会

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1、,不明原因发热诊治体会,北京协和医院 感染内科 李太生,主要内容,概念 发热（Fever， pyrexia ） 体温增高 体温调节机制 FUO FUO常见原因 诊断思路 病例举例,体温-由产热和散热间的平衡所决定,体温调节,体温调节中枢下丘脑hypothalamus,发热的机制,致热原 pyrogen 前列腺素E2(PGE2)释放作用于下丘脑 体温调定点（set point）升高 产热效应（heat-creating effects） 致热原 可以是外源性的,也可是内源性的 可以是感染性的,也可为非感染性的,不明原因发热(FUO)的概念,体温多次38.3; 发热时间持续3周; 经1周完整的病史

2、询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。 Petersdorf and Beeson (1961),发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状medical sign，不是病因诊断,FUO病因可以多达140余种 Harrisons Principles of Internal Medicine,三大主要病因： 感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Stills 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌 其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率仅为

3、3.2,不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同,USA,India,EUROPE,Total,国内报道成人FUO病因,中国抗感染化疗杂志 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 中国实用内科杂志（临床版） 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 现代实用医学 2006（6）陈亮 , 黄小萍 中华内科杂志1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 中华内科杂志2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛,国内100例儿童发热待查的临床分析 2005（6）张斌 , 张晓洁,FUO病因诊断很重要,对各科医生都可能是一种挑战 感染科 呼吸科 消化科 免疫科 血液科 普

4、内科 诊断与鉴别诊断的考虑 确诊前的病情观察、病人处理,病史和体格检查,阳性发现,初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,相应检查 治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦,肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检,免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）,其它,（）,（）,（）,（）,重视病原学检查,病例举例（1）,乔，女，44岁 间断发热2月， Tmax38，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg

5、 qd； Tmax升高至39 UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性,Case 1（Cont）结核？风湿免疫病？,风湿免疫病 女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变-激素治疗后好转，停用后加重？ LA（+）,Case 1（Cont）重要发现,诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎 心内膜炎 ARDS？,例1给我们的启示,部分

6、FUO病原学培养应包括分枝杆菌 结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，感染高度怀疑者； 多系统受累病因不明者,病例举例（2）,杨，女，32岁； 发热5月，加重3天； 各种抗菌素治疗无效； WBC，ESR 60mm/h，外院UCG（），多次血培养（）； 拟“成人Still病”予强的松治疗（30mg/d14d20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d ）; 幼儿期发现先天性心脏病，未诊治； T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；,Case 2（Cont）,UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右

7、分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）； 血培养：血链球菌； 先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效； 08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；,Case 2（Cont）,术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。 病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。,例2带给我们的启示,病原学检查意义重大 Stills病的诊断

8、需除外其它病因 病程中必要的检查需要重复 血培养，UCG,重视病史及体格检查,病例举例（3）,F60,因发热3天于2008-6-6入院 3天前无明显诱因畏寒、寒颤，Tmax39，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛 WBC 11.37109/l，NE% 92.4%，HGB133g/l 胸片提示双肺纹理增粗 血培养9h回报ESBL（-）肺炎克雷伯杆菌 既往： 2007-6-4因壶腹高分化腺癌手术 2008-5-28复查腹部增强CT未见明显异常，肿瘤标志物正常。 入院诊断 血流感染 壶腹部高分化腺癌whipple术后,病例举例（4）,孟，女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发

9、热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L； 20074胸部CT：左肺下叶占位； 拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效； 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L手术暂缓，遂入内科病房；,Case （Cont）,2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报：大量炎细胞浸润，坏死物

10、中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（）； 2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB治疗； 发热控制不满意，肿瘤仍不能除外,Case （Cont）,12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm大小，质韧； 病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（）。 术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑0.2/d门诊随诊；,不要被表面现象所束缚,病例举例（）,F31 2004年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。 2008-1“双鼻堵、嗅

11、觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2月” CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影 拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。 术后1月后出现左鼻背肿胀、疼痛、间断发热（T38）。,2008-7摘除隆鼻假体。 血常规正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手术，术后病理：（鼻腔、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。 术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。 2008-9再行手术。,术后病理： （鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。,例5带给我们的启示,表面现象有时是

12、假象,FUO有时靠停药，而不是加药来解决,病例举例（6）,F28，因发热2月于2006-12-20日住我院。 Tmax38。 院外： Hb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/L CRP68.8mg/L ESR 29mm1h TTE：先心，室缺 抗炎治疗有效但停药反复。,我院： 血培养：马肠链球菌。 TEE：右室赘生物形成（78mm）。 予PNG ，丁卡，IV。 体温正常2周后又复发热，Tmax39，改为万古霉素，体温正常1周后反复。 Hb123g/dl，WBC 12.5109/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT529109/L； CRP74.8mg/L。,1

13、月25日停用所有抗生素，1月28日起体温正常。 2007-2-8出院。,例6带给我们的启示,药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等 药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似 临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察 病情稳定 诊断明确 严密观察,凡事均有局限,病例举例（7）,叶，男，36岁。 发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。 Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整 ” 头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号

14、，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎,Case 7（Cont）,HRCT：结节影增多增大 CT引导下肺穿刺活检： 灰白色实质性组织两条 病原学检查（-） 病理示：显轻度慢性炎 （5-23）两性霉素B抗真菌治疗,例7给我们的启示：,临床表现、影像学检查都可以是非特异性的 病理学检查也需要不断重复,病例举例（8）(2010 年CPC) (F24,发热5年),病例举例（8）(2010 年CPC) (F24,发热5年),第一次住院:内科大查房考虑结核杆菌感染可能性大，活检考虑反应性浆细胞增多,2008-9-5体温正常,08-9出院,继续抗结核治疗。 2009年8月第二次入院:

15、2009年7月再次出现Tmax38,左侧腰背部出现一进行性增大肿物。腰背部肿物超声：左侧腰部皮下软组织内可见1.81.9cm无回声。胸部CT平扫：右肺上叶斑片索条影，考虑结核。腹盆CT平扫+增强：左侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌、髂内肌及臀中肌、臀大肌肿胀，左侧腰大肌后方与髂腰肌间不规则软组织密度影，伴腰椎体多发骨质侵蚀，结核不除外。患者入院后腰背部肿物逐渐出现中心破溃：2009-9-7床旁行背部脓肿拭子涂片及培养，2009-9-11下午于手术室行背部脓肿切开活检，取组织送病原体培养及病理，脓液送细菌、真菌及结核培养,例8给我们的启示,FUO的诊断治疗太困难了; 即使治疗初步有效也不能就明确诊断;

16、病理结果一定要和临床情况结合,病史和体格检查,阳性发现,初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）,相应检查 治疗、随诊,胸腹盆CT平扫增强,阳性发现,确定下一步方向,感染 重复病原学 病毒血清学 TTE/TEE LP 鼻窦,肿瘤 BM 内窥镜 骨扫描 LN活检,免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）,其它 伪热 药物热 甲亢 亚甲炎 ,（）,（）,（）,（）,FUO病人处理中值得注意的几个问题（1）,良好的沟通和病情的观察、处理同样重要 和病人及家属的交流 人文方面:态度诚恳,观察仔细,倾听同情 病情方面:发热不一定都需要退热,不是所有的发热都是感染 部分FUO原

17、因不明 和本科同事的沟通、合作 需要护理人员配合 需要值班大夫配合 和兄弟科室同事的沟通、合作,FUO病人处理中值得注意的几个问题（2）,医生的敏锐眼睛 注重心率 一般情况 情绪 社会家庭背景等 仔细的体格检查 隐情、复杂因素的感知,FUO病人处理中值得注意的几个问题（3）,经验性治疗的选择（指征？选择药物？利弊？） 经验性抗感染治疗（病毒？细菌？真菌？） 诊断性抗结核治疗 免疫调节剂、免疫抑制剂的使用,FUO病人处理中值得注意的几个问题（4）,在开展实验室和影像学检查的同时，强调病原学和病理学检查 （不被非特异性表现所疑惑） 任何检查项目都有局限性 新的检查项目对FUO诊断的帮助,淋巴细胞亚群数量,免疫功能评价,协助诊断作用,淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用,以下几点对于处理FUO病人很重要,在病情允许时，停用抗菌素观察并完成病原学检查 （除外药物性发热） 老年人的问题 器官功能的维护、检测 心脑事件的预防 脱水、电解质的问题,FUO诊治总结,主张： 病情稳定时观察 对症支持 病因诊断是关键 必要的检查需要重复 强调病原学和病理检查的重要性,不主张： 滥用激素 滥用抗菌素 轻易广泛、全面用药（抗病毒、抗细菌、抗结核、激素全用上） 因经验性治疗而延误病理检查,