培训资料--艾滋病职业暴露预防和处理

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1、1,艾滋病职业暴露 预防和处理,2,定 义,职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及有关的监管人员（如警察等），在从事防治工作及相关工作的过程中意外被病原体感染者或患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被病原体感染的可能性的情况。,3,2013年，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局、全国总工会调整印发了职业病分类和目录，将“艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）”纳入职业性传染病类别。 职业性传染病： 1.炭疽2.森林脑炎3.布鲁氏菌病4.艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）5.莱姆病,4,可能暴露于HIV

2、的意外情况（暴露途径）,医务人员：在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤,5,暴露途径与感染的相关性,职业工作者可以通过皮肤损伤和黏膜直接暴露于HIV。 皮肤损伤：针刺损伤时注入了HIV感染的血液，是暴露中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见。 不完整的皮肤接触HIV，感染HIV的危险性相当低。 黏膜暴露：黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。,6,职业暴露感染HIV的主要暴露途径的感染率,美国CDC1981-1992

3、年约5万医务人员进行统计 32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。 1. 针具刺伤后，HIV感染几率为20/6135（0.33%）； 2.粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）； 3.完整皮肤暴露的2712例无一例感染。,7,我国艾滋病职业暴露情况,2004-2014年，全国累计报告艾滋病职业暴露8339例。 主要呈现以下三个特点： 一是艾滋病职业暴露总体趋势平稳，自2008年起每年报告例数均在900例左右。 二是发生场所以医疗机构和公安司法机构为主。 三是经过及时处置和预防性用药（约77.4%的暴露者经评估后服用了抗病毒药物），尚没有报告暴露者在规定的随访期内感染艾滋病

4、的病例。,传染性比较,病 毒 单次暴露的感染可能性 HIV 0.3% HCV 3-10% HBV 3040,8,单次暴露传播效率,输血传播 95 静脉注射 45 母婴传播 2030 男男同性传播 0.5 - 3% 异性性传播 男传女 0.1-0.2% 女传男 0.03-0.1% 针头刺破 0.3% 粘膜暴露 0.1%,9,10,导致感染发生的因素,接触血液量: 伤口的深度 器械曾放入病人的血管，器械上有可见的病人血液 针头刺破了静脉或动脉,HIV的滴度高: 病毒载量高，如晚期病人、未抗病毒 治疗者,11,HIV职业暴露后的检测与诊断,检测 平均抗体出现时间2.4月(中位数）， 95%HIV抗体

5、见于6个月内。 HIV抗体检测：0、4周、8周、 12周、6个月 (注：暴露后应马上抽血做抗体检查) 诊断 ELISA重复持续检出，也可快速测试阳性，并以WB确定，一旦HIV抗体阳转，则持续终身，HIV RNA敏感度高，假阳性率和假阴性率存在，不作诊断依据。,12,HIV职业暴露的评估和 对暴露后预防的处理原则,13,HIV PEP的处理原则:,急救、报告与保密、对暴露源严重程度的评估、暴露危险度的评估和用抗逆转录病毒(ARV)药物预防或减轻感染的可行性。,14,（一）现场紧急处理,1、挤压伤口：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血

6、液。 2、冲洗伤口:用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是黏膜暴露，用生理盐水(或清水)。 3、消毒与包扎：伤口应用消毒液(如70酒精、0.2次氯酸钠、0.20.5过氧乙酸、0.5碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。,15,（二） 报告,第三章第八条医疗卫生人员及人民警察等在职业活动中发生艾滋病病毒职业暴露后，应当及时就近到医疗机构进行局部紧急处理，并在1小时内报告用人单位。用人单位应当在暴露发生后2小时内向辖区内的处置机构报告，并提供相关材料，配合处置工作。,职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,16,（三）暴露后评估 ,确定暴露的级别, 确定HIV暴露源的严重程度, 鉴于职业暴露后的感染率

7、很低而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。,17,一级暴露,发生以下情形时，确定为一级暴露 （一）暴露源为艾滋病病毒阳性者的血液、体液，被含有艾滋病病毒阳性者血液、体液污染的医疗器械、医疗垃圾及其他器具，以及含艾滋病病毒的生物样本或废弃物等。 （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。,18,二级暴露,发生以下情形时，确定为二级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,19

8、,三级暴露,发生以下情形时，确定为三级暴露： （一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； （二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,20,暴露源的程度,轻度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。 重度类型：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者。 暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。,21,应在HIV/AIDS防治方面的专家指导下使用 当地可提供药物的种类； 注意服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。 暴露者对于抗逆转录

9、病毒药物的耐药性。,（四）预防性用药,22,药物的选择,目前用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物有三类 核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI) 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI) 蛋白酶抑制剂(PI),预防性治疗要按照国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的有关规定执行。,HIV职业暴露后的预防性ART方案,23,疗程：两种用药方案的疗程均为28天； 剂量：使用常规剂量,24,预防用药的时间,尽早实施PEP。 虽然PEP开始的最佳时机目前尚不清楚，但动物研究已经证实在暴露后立即开展PEP的重要性。如果无法决定药物的种类，或难以在基础方案和强化方案间取舍，那么恰当的做法就是立即给予基础方案治疗，而非推迟PEP

10、开始的时间。,25,尽管动物研究显示暴露后超过2436h再给予PEP治疗的预防效果较差，但该时间间隔对人类预防效果的影响尚不能确定。 因此，即使暴露后的间隔时间已经超过36h，对符合条件的暴露人员也应采取PEP。 如果感染的危险性较高，那么在间隔时间较长的情况下(例如1周)也可以考虑采取PEP。 PEP的最佳疗程目前尚不清楚。由于4周的治疗方案在人体和动物研究中表现出保护作用，因此在可耐受的前提下，应当给予患者为期4周的PEP治疗。,26,预防性用药的推荐方案,暴露源 暴露级别 HIV阳性 HIV阳性 （低传染性）（高传染性） 一级暴露 基本用药 基本用药 二级暴露 基本用药 强化用药 三级暴

11、露 强化用药 强化用药,基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天,27,PEP的药物选择,基本用药方案(二联药物) AZT + 3TC（双汰芝、双夫定） TDF + 3TC TDF + FDC（舒发泰） 强化用药方案(三联药物) 基本治疗方案+ 克力芝 基本治疗方案 EFV,28,用药注意事项,（1）在暴露后预防性用药应立即开始，最好在暴露后12h之内。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长(比如12周)，也应考虑使用预防性治疗；因即使不能防止感染，早期治疗对HIV急

12、性感染也有好处。 由于服用4周AZT才有一定保护作用，因此，预防性治疗应持续28天。,29,（2）有关HIV暴露后预防的一些具体建议： a.如果存在指征，则应当在暴露后尽快开始PEP。 b.暴露后72h内应当考虑对暴露者进行重新评估，尤其是获得了新的暴露情况或源患者资料时。 c.在患者可耐受的前提下，给予4周的PEP。 d.如果证实暴露源未感染HIV，则应当立即中断PEP。,30,5.PEP的临床疗效,职业暴露预防的回顾性调查 使用NRTI进行PEP，可以减少暴露后感率染约81（4394）,31,应用PEP失败原因,大剂量病毒接种 开始治疗过晚 使用疗程过短 使用剂量不足 传染源是否用抗病毒药

13、物治疗，耐药,32,处置,第十一条对存在艾滋病病毒职业暴露感染风险的暴露者，处置机构应当在发生暴露24小时内采集其血样，按照全国艾滋病检测技术规范的要求检测艾滋病病毒抗体 若抗体初筛检测阴性，需要在随访期内进行动态抗体检测； 若抗体初筛检测阳性，进行抗体确证检测，若抗体确证为阳性，视为暴露前感染，将感染者转介到相关医疗卫生机构按规定进行随访干预和抗病毒治疗。,职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,33,第十二条处置机构应当妥善保存暴露源样品、暴露者的暴露当日血液样品和随访期内阳转血液样品，必要时应当送调查机构保存备查。 样品现场采集时应当至少有2名见证人，每份血液样品含全血1支、血浆2支（每支1

14、毫升以上）。暴露源为病毒培养物标本的，每份标本应当有2支（每支1毫升以上）。样品送检单信息应当与“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”相关联。,处置,职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,34,第十五条对于暴露源阳性，有“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”，在暴露24小时内检测艾滋病病毒抗体为阴性，随访期内艾滋病病毒抗体阳转的暴露者，为艾滋病病毒职业暴露感染。对于暴露者在暴露前、后6个月内发生过易感染艾滋病病毒的行为，或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的，应当根据需要进行分子流行病学检测，并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。,职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定,35

15、,医务人员接触病源物质时防护措施,（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,普遍性防护原则,安全处置锐利器具 对所有器具严格消毒 认真洗手 使用防护设施避免直接接触体液 安全处置废弃物 世界

16、卫生组织推荐的普遍性防护原则，当为病人提供医疗、保健服务时，无论是对服务对象还是医务工作者自身的体液，也不论其HIV的抗体是阴性还是阳性，均应视为具有潜在的传染危险而予以防护。,36,37,坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染的根本保证。 采取抗病毒药物作职业暴露后预防(postexposure prophylaxis，PEP)，可将HIV传播的危险性降低81(4394)。 随着我国艾滋病流行形势的发展，艾滋病防治任务不断在加重，防治队伍逐渐壮大，HIV职业暴露的预防工作可能成为当前每个医疗卫生机构不可回避的实际问题。 我们有责任将 HIV职业暴露后的感染控制到最低。,38,Thanks,