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1、肝胆外科护理查房,欢迎参加,一、目 的,1、共同学习肝脏的解剖和生理 2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解,二、相关问题的学习,1、肝脏的解剖,2、肝脏的生理功能,分泌胆汁:6001000ml 代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血、储血功能 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。,三、原发性肝癌,肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国江苏启东发病率最高。 4049岁为多，男女之比为35:1。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 上
2、海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。,（一）、原发性肝癌的概述,亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,（二）、原发性肝癌的自然病程,慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变) 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、 其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污染) 。,（三）、原发性肝癌的病因,大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学
3、:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,（四）、原发性肝癌的病理,原发性肝癌早期无特征性 肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,（五）、原发性肝癌的
4、临床表现,门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。 全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,（五）、原发性肝癌的临床表现,上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。,（六）、原发性肝癌
5、的并发症,1、肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白（AFP）测定：相对专一性，放射免疫法测定持续血清AFP 400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。 血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、同工酶等。,（七）、原发性肝癌的诊断,2、影像学检查 超声检查：B超首选 CT检查 磁共振成像(MRI) 选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺针行针吸细胞学检查,（七）、原发性肝癌的诊断,我国原发性肝癌治疗的三个阶段 5060年代 大肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期
6、手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。,（八）、原发性肝癌的治疗,首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗,（八）、原发性肝癌的治疗,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。 肝癌根
7、治的概念:距肿瘤 2 cm 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,（八）、原发性肝癌的治疗,四、病情简介,患者 李洪生 男性73岁 ，于2010年7月7日以“发现肝脏占位性病变1周” 由门诊步入病房，入院测T：364，P：78次分，R：19次分，BP:120 70Hg，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检查结果诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝弥漫性病变” ，于2010年7月19日择期行“肝右前叶切除术”。术程顺利，术后患者恢复良好。,
8、五、护理诊断及措施,术前: 1、焦虑 2、恐惧 3、知识缺乏 术后： 1、疼痛 2、出血 3、知识缺乏 4、活动无耐力 5、自理能力缺陷 6、感染的可能,（一）、护理诊断,术前护理,准备清洁干净的病床单位,进行入院宣教（环境 注意事项）,讲解各项检查的注意事项及方式,热情接待患者,进行入院评估,完善术前检查,协助术前准备（备皮、禁食水、心理护理）,术前半小时给予抗生素,协助更换手术衣裤,护送病人入手术室,护理措施,术后护理,铺麻醉床，床头备麻醉盘（备齐各种术后用品）,安置好病人的各种管道，并标示,遵医嘱给予静脉补液，保证补液顺利,密切监测病人的生命体征及病情,告知患者及家属术后相关注意事项,保
9、持各种引流管道通畅，观察各种引流液的颜色、性状及量,协助患者保持舒适卧位，适当进行床上活动,做好健康宣教,做好患者的护理指导,加强患者心理护理、鼓励患者树立信心、积极配合治疗护理,护理措施,六、健康宣教,注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检 坚持后续治疗 注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。 保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。 注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作 自我观察和定期复查 给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，,七、出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。 具体: 保持心情愉快 保证足够休息 做好饮食管理 遵医嘱保肝 定期复查。,谢谢！,
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