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1、E C M O 和 心 脏 移 植,黑飞龙 中国医学科学院阜外心血管研究所 中国协和医科大学阜外心血管病医院 北京，100037,心脏移植是终末期心脏病有效治疗方法，但由于供体缺乏，约三分之一的患者在供体等待期死亡。 HTx术后的所有并发症中，右心功能不全占50 ，而急性右心衰占术后早期死亡原因的19 。,背 景,心肺机械辅助系统,心脏辅助系统: 辅助类型: IABP ,ECMO,左室辅助,双室辅助 驱动泵类型:滚压泵,离心泵,轴流泵,置换泵 辅助时间:短期,中期,长期 肺辅助系统: 静脉内氧合 V-V ECMO 无泵型膜肺（ A-V ECMO ） 心肺辅助系统: V-A ECMO,ECMO的
2、优越性：,提供有效的循环支持 有效地改善低氧血症 避免长期高氧吸入所致的氧中毒 避免机械通气所至的气道损伤 对水电解质进行可控性调节,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,ECMO支持中,病例,男 ，37岁,90Kg。 主诉：活动后心慌、气短1年，胸闷2周加重伴心悸1天 入院时患者不能平卧，呼吸急促，双肺及湿啰音，阵发室速，同步电复律后恢复窦性心律。入院后5小时患者出现烦躁，继而谵妄，口唇四肢发绀，大汗，端坐呼吸。血压进行性下降，间断推注肾上腺素效果差，无尿，代谢性酸中毒难以纠正。 两肺满布湿啰音，SpO2持续下降，最低达65。UCG示双室扩大,二尖瓣返流，三
3、尖瓣返流,EF31%。,病 例 1,诊断： 急性限制性心肌病 心源性休克 肺部感染 呼吸衰竭 代谢性酸中毒。,病 例 1,会诊认为药物治疗无法控制急进性心衰；呼吸衰竭和代谢性酸中毒难以纠正；需紧急机械循环支持,等待心脏移植。,病 例 1,ICU紧急建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，A-V模式运行，初始运行流量45mL/kgmin。 ECMO辅助48h后，血流动力学平稳，血气改善。ECMO辅助4天后，SpO2 99，X线示肺水肿明显改善。,病 例 1,逐渐减少血管活性药用量，患者循环呼吸平稳,呼吸机参数维持低水平，ECMO流量逐渐减至25mL/kgmin辅助。 ECMO支持第5天等到供体心脏，
4、携带ECMO进入手术室。全量肝素化后停止ECMO ，建立CPB, 在体外循环下成功进行心脏移植，术后1月出院。,病例1 治疗过程示意图,心源性休克,ECMO支持治疗,内环境及血流动力学稳定,ECMO转为CPB,心脏移植,女，15岁,45Kg 主诉：活动后胸闷、咳嗽、气短、双下肢水肿7个月，加重不能平卧4个月。 入院胸片示双室增大，C/T0.74，UCG示EF25%，双室扩大。化验检查GPT980U/L GOT224U/L CK297IU/L CK-MB57IU/L LDH4511IU/L LDH11015IU/L。 诊断:扩张型心肌病，心脏扩大，心功能级，肺部感染，急性肝功能不全。,病 例 2
5、,入院后给予支持治疗、抗感染、保肝治疗。 入院后1天突然抽搐、意识丧失，室颤，立即行心脏胸外按压、同步电复律，恢复窦性心律，意识恢复，后仍反复室速室颤，血压难以维持。 会诊认为药物治疗难以控制心衰和呼衰，代谢性酸中毒难以纠正，为机械循环支持的适应症,紧急行ECMO辅助治疗，ECMO前CPR时间70min。,病 例 2,病 例 2,ICU床旁建立ECMO，全麻下股动、静脉插管，初始运行流量40mL/kgmin。 ECMO辅助三天后，患者血流动力学稳定，血气各指标正常，肝、肾功能好，患者处于清醒状态，超声示心功能明显改善，X线示双肺清晰。运行3天后成功撤离ECMO，等待心脏移植。 患者于ECMO撤
6、离后10天成功接受心脏移植，术后1月出院。,病例2 治疗过程示意图,心 衰,内科药物支持治疗,严重心律失常,ECMO支持治疗,心律失常心衰纠正,撤离ECMO,继续等待移植心脏,心脏移植,病 例 3,男，56岁，60Kg。 主诉：发作性胸闷、气短2年，加重半年入院。 超声示： 双房增大，室壁运动普遍减低，二尖瓣少 中量返流，EF值36。 胸片示： 两肺淤血，左室大。 入院诊断：限制型心肌病，心肌淀粉样变，心脏扩大 ，心律失常。,病 例 3,患者行心脏移植术后，TEE示供心左心室收缩无力，探查发现供心冠脉有硬化斑块，加之缺血时间较长，随安装IABP及建立ECMO，虽经ECMO辅助，心脏功能难以恢复
7、。 术后第三日重新得到合适供心，且患者意识初步恢复，随进行第二次心脏移植。,病 例 3,患者在ECMO支持下转运至手术室。停止ECMO，建立体外循环，完成第二次心脏移植。 停机后动脉氧分压和脉搏氧饱和度较低，气管插管出现大量粉红色泡沫痰，可能与超大量使用血制品造成的肺损伤有关。 讨论认为患者仍需ECMO辅助，帮助患者肺功能恢复，随二次建立ECMO。 ECMO辅助两天后，患者心肺功能恢复，撤除ECMO。 患者痊愈出院。,病例3 治疗过程示意图,限制型心肌病,第一次心脏移植,严重低心排（心）,ECMO支持治疗,第二次心脏移植,ECMO支持治疗,呼吸功能不全（肺）,撤离ECMO,ECMO,病 例 4
8、,男，60岁，56Kg。 主诉：发作性胸闷、气短11年，夜间不能平卧，纳差， 三个月入院。 超声示：左房室明显增大，室间隔运动不协调，收缩弥 漫减低，左室射血分数27%，二尖瓣中量返流， 三尖瓣中量返流，心功能减低，肺动脉高压 胸片示： 两肺淤血，肺动脉段平直，左室大。,病 例 4,入院诊断： 扩张型心肌病 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 心脏扩大 心律失常 心功能级,病 例 4,全麻低温体外循环下行心脏移植手术。手术过程顺利，CPB共210分钟，阻断68分钟，辅助133分钟。因患者PAP 6333 mmHg（465 mmHg），停机困难，随建立ECMO进行辅助。 ECMO辅助5天
9、后复查超声：左室舒张末36mm，EF55%。血流动力学平稳，撤除ECMO，共辅助147小时。患者痊愈出院。,病例4 治疗过程示意图,术后右心衰竭,ECMO支持治疗,撤离ECMO,心脏移植,扩张性心脏病,出院,讨 论,1.适应症,四例患者均属终末期心脏病，需要进行心脏移植。这类患者心功能差，心律失常常见，在等待供体期间许多诱因可导致患者急性心原性休克的发生，对突然出现的心力衰竭，在心脏移植术前进行有效的循环呼吸过渡支持成为治疗的关键。 心脏保存液保存时间过长将影响术后心功能的恢复，再加上供心不能即刻与患者长期肺血管的变化相适应，术后右心衰较为常见， ECMO进行心肺支持利于术后供心功能的恢复。,
10、2. ECMO辅助的优点,ECMO与心室辅助（VAD）相比ECMO有以下优点： ECMO的费用比VAD低的多。 可在ICU床旁局麻下安装，操作简便迅速，避 免了手术室安装带辅助装置转运患者，全麻和 手术操作的风险。 ECMO同时提供呼吸循环支持，严重心衰患者常 有程度不同的心原性肺水肿，心肺同时支持， 利于心肺功能的恢复。 使用超滤器，调控水电解质。,3. ECMO辅助的时机,ECMO属于短期机械循环支持系统，安全支持时间12周，支持时间过长容易发生溶血、感染、出血和血栓等并发症。 在ECMO安全支持期间得到供体则应立即进行HTx。 如通过ECMO支持患者心肺功能恢复，病情稳定则可试行撤除EC
11、MO，等待HTx。 如无法脱离ECMO，有没有合适供心，则应在肺部病变恢复后，转为中长期VAD继续等待HTx。 HTx后如出现右心衰，则应积极的进行ECMO支持，常能取得较好的效果。, ECMO VAD HTx（2）,HTx（3）,撤机,HTx（1）,终末期心脏病患者,急性心原性休克,HTx（4）,VAD,ECMO,右心衰,4.小结,在围心脏移植期，机械支持过渡可有效减少患者等待供体期间和移植术后早期的死亡率。ECMO支持治疗费用低，安装简便迅速，对于等待供体的终末期心脏病心脏移植患者，一但出现急性心原性休克，可提供安全有效的过渡支持治疗，为抢救患者生命赢得宝贵时间。 1。对于术后易发生的右心
12、衰竭ECMO有很好的临床效果，研究显示其优于植入的右心辅助装置2。,BarZiv SM.Outcomes of pediatric patients bridged to heart transplantation from extracorporeal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2007,;53(1):97-102. 2. Gregoric ID.Extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to emergency heart-lung transplantation in a patient with idiopathic pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2008 Apr;27(4):466-468.,谢 谢,
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