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1、护理评估方法与技巧,2016.11.20,整体护理的概念 整体护理作为一种以人为本的护理临床 实践，是世界各国护理工作者长期努力的结 果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或 护理的观念，是以整体护理观为指导，以护 理程序为基本框架，并运用护理程序于临床 护理和护理管理全过程的一种护理实践活动,整体护理的内涵 1、人是一个由部分组成的有机整体。 2、人是一个身心相互作用的整体。 3、人与环境构成层次性整体。 4、人是不断发展变化的整体。 5、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、 护理服务态度,优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理服
2、务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者 、患者权益保护者。 整体护理程序 ：护理评估护理诊断护理计划护理实施护理评价,一、护理评估目的和意义,护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。 动态性、连续
3、性、全程性,（一）明确评估的基本原则,1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。,（二）评估的基本程序,1、称呼病人、作自我介绍 2、说明评估的意义及所需时间 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要
4、问题。,二、评估的方法和技巧,评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。 评估的方法 基本方法为“一问、二查、三分、四记”，即提问、体检、分析、记录,（一）评估的类型 初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。 要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。 紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。 阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进
5、行比较，改进以后的护理措施。,（二）评估的技巧,1、观察法：视、听、嗅、触； 2、交谈法： （1）正式交谈：计划中 （2）非正式：服务中 （3）提问方式：闭合式提问与开放式提问 3、体格检查 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）,（三）评估基本方法,1、入院评估（初评） 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理安全诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。,（三）评估基本方法,2、在院评估（要点或连续性评估）
6、 称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主管资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果：现存或潜在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈，评价确认。,（三）评估基本方法,3、评价要点： 护士礼仪举止规范；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；
7、护理问题判断准确，交接班重点明确。,三、护理评估方法,评估工具的应用 1、Braden评分表 感觉 ：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限 潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床 移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能 营养：非常好、足够、可能不足、非常差 摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题 分值：4-3-2-1, 评估结果：轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分； 高度危险：10-12分，实施高危报告及护理干预 极度危险：9分，难免，护理工作量大,评估工具的应用,2、营养评估表 体重 BMI：18.5；16BMI18.5
8、；BMI16； 年龄：40；40y60；60y80；80 白蛋白（g/L）：正常；35；30；20 Hb(g/L)：正常；100120；60100；60 饮食：正常；半流食；流食；禁食 分值：4-3-2-1, 评估结果：小于或等于18分为营养干预人群,（一）评估工具的应用,3、跌倒及坠床 （1）病人入院或转入2小时内评估。（2）评分4分为高危性跌倒坠床，告知患者与家属并签字，汇报护士长并签字，执行相关防护措施。（3）高危性跌倒坠床患者每周复评一次。（4）病情变化及时复评。,评估工具的应用,4、自理能力评估 Barthel指数评价标准 分4个等级 0 5 10 15 总分100分（表示患者基本的
9、日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼） 60分可以自理 60-40分需要帮助 40-20分需要极大帮助 20分以下需要完全帮助,评估工具的应用,5、导管滑脱风险评估 1、留置各种导管患者，责任护士均应进行首次危险度评估，多条管道同时存在，累计加分，评分12分的患者存在导管滑脱度风险（随时会发生导管滑脱），应及时上报护士长，并根据病情每周跟踪评估12次直至拔管或危险因素解除。 2、评分8分：明确标识、妥善固定、保持通畅、加强宣教；评分8分：在上述措施的基础上，悬挂标识、加强巡视、严格交接班，强化患者和家属宣教。 3
10、、发生导管滑脱时立即按应急程序处理并填写护理不良事件报告单，同时上报护士长及护理部，分析原因并防范再次发生类似事件。,评估工具的应用,6、深静脉血栓评估 总分28分，低风险10分；中风险11-14分；高风险15分 体质指数=体重/身高的平方 护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜 中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵 低风险者主要鼓励患者做踝泵运动,7、疼痛评估 对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。 疼痛评估评分4分，医生根据疼痛情况进行相应处理。护士
11、在患者口服给药静脉给药30分钟后对疼痛症状进行再评估，如评估3分，在评估表的疼痛相应时间栏内记录1次。如疼痛评估仍4分，每4小时评估1次，护士将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理单中，记录内容突出疼痛的时间、疼痛程度、部位、性质、镇痛方法和时间、疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响，评估至住院病人疼痛消失或病人出院时为止。,护理评估制度要求要点提示,患者入院时由接诊护士应对患者进行全面评估，并填写入院评估单。 手术前、手术后、置管后、接受特殊检查或治疗后、发生褥疮及褥疮高危人群由责任护士进行每日评估，并填写评估单。 手术前患者接手术前评估1次；手术后（含介入手术）患者每班评估时间不低于48小时
12、；置管后患者每日评估直至拔管；发生褥疮患者每日评估直至创面愈合；褥疮高危人群每日评估时间直至高危因素消除；特殊情况根据患者病情及科室规定执行。 入院评估和每日评估的“置管”“消毒隔离”（有特殊感染时）项目直接关联护理风险提示项（直接在病人列表中进行提示）。,评估应注意的问题,1.护理程序是不断循环的过程，因此，评估也应贯穿于护理的全过程，老问题解决了，确定新问题仍从评估开始。 2.评估不是例行公事，要以发现问题为基础，以满足“人”的需求为主要目标，强调个性化、整体性。 3.护理评估的全过程要体现对“人”的尊重和理解，悉心收集患者主观资料，深入了解患者身心感受。 4.评估发现重要资料要进一步深入了解，确保资料真实、可信，能准确描述。 5.涉及法律问题，要谨言慎行，不要急于表态，发表看法。 6.护理体检时要抓住重点体检项目，按顺序进行，尽量少搬动病人。 7.掌握常见病的症状和体征，提高评估的效果和质量。 8.评估发现的安全问题，及早告之并采取相应措施。,谢谢大家,
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