运营业务操作风险及管控措施讲义

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1、运营业务操作风险及管控措施运营业务操作风险及管控措施报告人：雷琳报告人：雷琳目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例新契约作业流程图示新契约作业流程图示新契约作业包含下列环节：新契约作业包含下列环节：1 1、初审初审 2 2、扫描、扫描 3 3、录入、录入 4 4、复核、复核 5 5、核保、核保 6 6、问题件处理、问题件处理 7 7、投保投保体检体检 8 8、生存调查、生存调查 9 9、制单、制单 1010

2、、回执系统回销回执系统回销 1111、档案管、档案管理理 1212、收费、收费交单交单初审初审扫扫描描录入录入复核复核核保核保承保承保制单制单问题件处理问题件处理体检体检次标准体承保次标准体承保生调生调延期延期/拒保拒保保单递送保单递送回执回销回执回销收费一、初审环节的风险与管控措施（一、初审环节的风险与管控措施（1/31/3）1 1、客户信息真实性审核风险。、客户信息真实性审核风险。初审是新契约业务审核的第一道关口，若不把好关，不仅影响未来的保单品质初审是新契约业务审核的第一道关口，若不把好关，不仅影响未来的保单品质指标（继续率），还可能隐藏纠纷隐患及监管风险。指标（继续率），还可能隐藏纠纷

3、隐患及监管风险。2 2、签名审核风险。、签名审核风险。以死亡为保险责任的保险合同未经被保险人本人亲笔签名认可的，根据相关法以死亡为保险责任的保险合同未经被保险人本人亲笔签名认可的，根据相关法律，合同至始无效。若不认真审核，存在合同纠纷隐患。律，合同至始无效。若不认真审核，存在合同纠纷隐患。3 3、人身保险新型产品风险提示语句审核风险。、人身保险新型产品风险提示语句审核风险。投保人身险新型产品的，若非投保人本人亲笔抄录风险提示语句，则销售过程投保人身险新型产品的，若非投保人本人亲笔抄录风险提示语句，则销售过程存有瑕疵，隐藏合同纠纷隐患。存有瑕疵，隐藏合同纠纷隐患。此情况已成为当前公司同意客户全额

4、协议此情况已成为当前公司同意客户全额协议解约诉求的解约诉求的“硬伤硬伤”。4 4、内勤人员代为填写、内勤人员代为填写“空白单空白单”风险。风险。内勤人员代填投保单行为严重不合规，一是身份、角色越位，二是非现场代为内勤人员代填投保单行为严重不合规，一是身份、角色越位，二是非现场代为填写投保书，无法确认销售人员是否履行询问与告知的义务，书面填写的内容填写投保书，无法确认销售人员是否履行询问与告知的义务，书面填写的内容实质上未经投、被保人认可，存在合同纠纷隐患。实质上未经投、被保人认可，存在合同纠纷隐患。初审环节的主要风险：初审环节的主要风险：针对初审环节的风险，采取以下管控措施：针对初审环节的风险

5、，采取以下管控措施：1 1、签署岗位责任书。、签署岗位责任书。将将保险法保险法及相关管理制度的重要条例、运营人员行为准则等作为运营人员的及相关管理制度的重要条例、运营人员行为准则等作为运营人员的应知应会文件，与岗位责任书一道签署承诺书，加深运营服务人员对与工作直接应知应会文件，与岗位责任书一道签署承诺书，加深运营服务人员对与工作直接相关的重要法规的理解与认识。相关的重要法规的理解与认识。2 2、最大限度保证客户信息的真实性、准确性、完整性。、最大限度保证客户信息的真实性、准确性、完整性。按照公司的规范性要求，认真审核客户信息的真实性、准确性和完整性，对于信按照公司的规范性要求，认真审核客户信息

6、的真实性、准确性和完整性，对于信息缺失、错误的及时补充更正；对于存在虚假嫌疑的，及时通过电话与投保人确息缺失、错误的及时补充更正；对于存在虚假嫌疑的，及时通过电话与投保人确认，并留痕（音频资料，初审意见栏注明等）。认，并留痕（音频资料，初审意见栏注明等）。3 3、初审人员对客户的签名、投保人亲自书写风险提示语句审核负责。、初审人员对客户的签名、投保人亲自书写风险提示语句审核负责。初审时须比对投保人初审时须比对投保人-被保险人被保险人-代理人（或银行柜员）的签字书写风格，判断是代理人（或银行柜员）的签字书写风格，判断是否存在代签（否存在代签（投保人或代理人、代理人的主管代签）、代抄录（）、代抄录

7、（代理人、代理人的主管或银行柜员代抄）的情况，若疑似代签、代抄，须及时通过录音电话致电）的情况，若疑似代签、代抄，须及时通过录音电话致电投保人了解签单情况，并将核实结果记录在投保人了解签单情况，并将核实结果记录在“初审提示初审提示”栏，若确系代签、代抄，栏，若确系代签、代抄，则退回投保单请客户重新填写。则退回投保单请客户重新填写。4 4、严禁运营人员代填投保书。、严禁运营人员代填投保书。作为运营工作者的管理条例，杜绝运营人员代为填写投保书的行为。作为运营工作者的管理条例，杜绝运营人员代为填写投保书的行为。一、初审环节的风险与管控措施一、初审环节的风险与管控措施（2/32/3）同一被保险人投保两

8、单同一被保险人投保两单投保书代签名投保书代签名其他人代抄风险提示语句其他人代抄风险提示语句【案例案例】代签名代签名投保人代签二、保单回执管理环节的风险与管控措施（二、保单回执管理环节的风险与管控措施（3/33/3）保单回执管理环节的主要风险：保单回执管理环节的主要风险：1 1、不及时送达保单风险。、不及时送达保单风险。业务人员不及时递送保单，除影响公司的服务形象和市场竞争力外，在客户尚未业务人员不及时递送保单，除影响公司的服务形象和市场竞争力外，在客户尚未收到保险合同的情况下，电话中心按照监管的要求进行新契约电话回访收到保险合同的情况下，电话中心按照监管的要求进行新契约电话回访（保单签发后，个

9、险第11天、经代第16天、银保手工单第31天抽档回访），可能导致客户，可能导致客户及代理人的不满，甚至投诉及代理人的不满，甚至投诉（客户抱怨代理人迟送保单；代理人抱怨保单还没送到客户手中就接到公司回访电话，影响其专业形象）。2 2、不及时回销保单回执风险。、不及时回销保单回执风险。业务人员送达保单、客户签收保单回执后，因自身的原因，不及时将保单回执交业务人员送达保单、客户签收保单回执后，因自身的原因，不及时将保单回执交回客服柜面进行系统回销，导致公司无法在监管规定的回客服柜面进行系统回销，导致公司无法在监管规定的“保单犹豫期内保单犹豫期内”完成新完成新契约回访工作，存在监管风险。契约回访工作，

10、存在监管风险。3 3、保单回执代签名风险。、保单回执代签名风险。投保人未在投保人未在“保单签收回执保单签收回执”上签名，等同于投保人至始未签收保单，意味着保上签名，等同于投保人至始未签收保单，意味着保单犹豫期从未开始计算，投保人在任何时候单犹豫期从未开始计算，投保人在任何时候（甚至出单后若干年）都可以申请契都可以申请契撤，存在合同纠纷隐患。撤，存在合同纠纷隐患。二、保单回执管理环节的风险与管控措施（二、保单回执管理环节的风险与管控措施（3/33/3）针对保单回执管理环节的风险，采取以下管控措施：针对保单回执管理环节的风险，采取以下管控措施：1 1、建立保单回执追踪管理机制。、建立保单回执追踪管

11、理机制。由分公司运营服务部由分公司运营服务部每日每日提取未回销回执清单进行追踪，并以邮件形式进行提提取未回销回执清单进行追踪，并以邮件形式进行提示：个、银、经新契约业务从保单签发后示：个、银、经新契约业务从保单签发后5-105-10日（黄色）、日（黄色）、1010日以上（红色）日以上（红色）进行预警，红色预警的要求机构逐单回复追踪情况。进行预警，红色预警的要求机构逐单回复追踪情况。（川分）2 2、加强对代签名等不良业务品质行为的处罚力度。、加强对代签名等不良业务品质行为的处罚力度。建议公司针对各业务条线的不良业务品质行为建立具有可操作性的处罚制度，建议公司针对各业务条线的不良业务品质行为建立具

12、有可操作性的处罚制度，惩罚办法与当事人及各级管理者的利益或考核挂钩。惩罚办法与当事人及各级管理者的利益或考核挂钩。各业务渠道现行品质管理措施：各业务渠道现行品质管理措施：个险：个险：长城保险营销员业务品质管理手册（2010），对诚实告知、诚实展业、诚实填写保险文件、诚实转交保险相关款项、诚信服务、诚信增员、诚信负责的工作守则、法律及诉讼等有详细的要求。关键问题在于机构的执行及执行尺度的把握（办法中规定了“通报批评”、“经济处罚”、“解除代理合同”三种处罚方式，但未分项对应，处罚尺度需人为把握）。银保：银保：以半年为考评周期，以扣分为处罚方式，扣满100分为销号的依据，半年后清零。经代：经代：仅

13、有对客服经理的品质管理办法，其中无品质管理内容。三、投保体检环节风险与管控措施（三、投保体检环节风险与管控措施（3/33/3）投保体检环节的主要风险：投保体检环节的主要风险：1 1、顶替体检风险。、顶替体检风险。顶替体检行为时有发生，此为严重的弄虚作假行为，存在逆选择及道德风险的顶替体检行为时有发生，此为严重的弄虚作假行为，存在逆选择及道德风险的可能，影响保单承保条件。可能，影响保单承保条件。2 2、体检结果不真实风险。、体检结果不真实风险。例如：同一份体检报告中，存在数个血液标本的送检时间，以及与报告时间不例如：同一份体检报告中，存在数个血液标本的送检时间，以及与报告时间不吻合的情况；同一份

14、检查报告中，下发体检函的时间、检查时间、报告时间不吻合的情况；同一份检查报告中，下发体检函的时间、检查时间、报告时间不合理等。合理等。3 3、体检费用管理风险。、体检费用管理风险。体检费用与体检医院合作协议中附件所载的费用标准出入过大；体检费用支出体检费用与体检医院合作协议中附件所载的费用标准出入过大；体检费用支出与投保体检的人数不匹配（对照体检清单核对费用支出的合理性）；体检费用与投保体检的人数不匹配（对照体检清单核对费用支出的合理性）；体检费用报销审核部严格等。报销审核部严格等。【案例案例】同人、同次、同项目检查，不同结论同人、同次、同项目检查，不同结论核查结果核查结果：1 1、该单该单代

15、理人代理人与医院与医院医生较熟，医生较熟，首次检验首次检验结果结果中有两项指标非中有两项指标非正常值，为能正常承正常值，为能正常承保，请熟悉保，请熟悉的检验科的检验科医生修改医生修改数值数值后重新后重新打印一份打印一份指标全部指标全部正正常的化验单常的化验单。2 2、体检中心体检中心工作人员工作人员未仔细审核，将未仔细审核，将2 2份份相相同项目的同项目的化验单均化验单均粘粘帖帖在体检报告在体检报告中。中。第一份报告第一份报告粘帖在一页纸中粘帖在一页纸中的第二份报告的第二份报告【案例案例】同一人，同一时期在两家医院所做的体检结果同一人，同一时期在两家医院所做的体检结果20112011年年111

16、1月月2525日由公司内勤陪同在日由公司内勤陪同在公司定点体检医院所做的体检结果公司定点体检医院所做的体检结果20112011年年1111月月2222日由代理公司内勤陪同，在非我公日由代理公司内勤陪同，在非我公司定点体检医院所做体检结果，核保人发现本次司定点体检医院所做体检结果，核保人发现本次体检报告中的心电图报告与另一客户的雷同，怀体检报告中的心电图报告与另一客户的雷同，怀疑顶替体检，要求前往本公司指定医院重新体检。疑顶替体检，要求前往本公司指定医院重新体检。【案例案例】顶替体检顶替体检他人顶替体检他人顶替体检本人体检本人体检三、投保体检环节风险与管控措施（三、投保体检环节风险与管控措施（3

17、/33/3）针对投保体检环节的风险，采取以下管控措施：针对投保体检环节的风险，采取以下管控措施：1 1、加强体检过程管理。、加强体检过程管理。重视体检过程，加强过程管理；明确陪检人员，明确陪检人的工作程序以及工作重视体检过程，加强过程管理；明确陪检人员，明确陪检人的工作程序以及工作职责。原则上，不得安排运营服务人员或代理公司指定内勤人员之外的其他人员职责。原则上，不得安排运营服务人员或代理公司指定内勤人员之外的其他人员陪检。陪检。2 2、认真核人。、认真核人。明确核人环节、核人方法及核人责任人，确保受检者为公司指定的客户。明确核人环节、核人方法及核人责任人，确保受检者为公司指定的客户。3 3、

18、加强体检医院合作协议管理。、加强体检医院合作协议管理。加强体检医院合作协议管理，各机构至少每年一次与合作医院确认体检项目收费加强体检医院合作协议管理，各机构至少每年一次与合作医院确认体检项目收费标准，若发生变化需就收费标准及时签订补充协议。标准，若发生变化需就收费标准及时签订补充协议。4 4、严格体检费用审批。、严格体检费用审批。严格体检费用审批流程，各二级机构医务管理岗为费用审批责任人，需对照合作严格体检费用审批流程，各二级机构医务管理岗为费用审批责任人，需对照合作协议中所附体检费用标准进行审核，经运营经理复核签批后方可报销。协议中所附体检费用标准进行审核，经运营经理复核签批后方可报销。四、

19、银保通投保书回销环节风险与管控措施（四、银保通投保书回销环节风险与管控措施（3/33/3）银保通投保书回销环节的主要风险：银保通投保书回销环节的主要风险：1 1、回销不及时风险。、回销不及时风险。银保通投保书作为重控单证，公司对其领用和发放均有严格的管理制度，核保银保通投保书作为重控单证，公司对其领用和发放均有严格的管理制度，核保部对银保通投保书回销频率的监测指标定义为部对银保通投保书回销频率的监测指标定义为“银保通投保书银保通投保书1010日回销率日回销率”。作为重控单证，长时间不回销存在单证遗失的风险；银保通业务柜面出单后不作为重控单证，长时间不回销存在单证遗失的风险；银保通业务柜面出单后

20、不及时回销，将影响客户后续业务办理服务及时回销，将影响客户后续业务办理服务（如办理保单借款、契撤、退保及其他保全服务）。2 2、回销前的审核风险。、回销前的审核风险。运营人员系统回销前是否认真审核？是否存在运营人员系统回销前是否认真审核？是否存在“鸳鸯单鸳鸯单”情况情况（系统信息与实物投保书不符）？对于投保单信息与系统信息严重不符的，是否进行信息确认？对于投保单信息与系统信息严重不符的，是否进行信息确认（留痕）及补充更正？若存在上述问题，则隐藏合同纠纷及监管风险。及补充更正？若存在上述问题，则隐藏合同纠纷及监管风险。审核要点包括：客户信息的完整性审核要点包括：客户信息的完整性（填写不全）和真实

21、性和真实性（重复电话、大地址、大邮编等）、准确性、准确性（投保书中保险计划是否与系统一致）；是否存在代签名、；是否存在代签名、代抄录嫌疑等。代抄录嫌疑等。针对银保通投保书回销环节的风险，采取以下管控措施：针对银保通投保书回销环节的风险，采取以下管控措施：1 1、建立有效的追踪管理机制、建立有效的追踪管理机制对于出单后数日未回销的，采取分级别预警。比如：对于保单签发后第对于出单后数日未回销的，采取分级别预警。比如：对于保单签发后第5 5天未回天未回销的进行提示，第销的进行提示，第7 7天（黄色）、第天（黄色）、第9 9天（红色）未回销的予以预警。运营部门天（红色）未回销的予以预警。运营部门以邮件

22、形式通知机构运营服务人员及对应的业务部门协助追踪，红色预警的要以邮件形式通知机构运营服务人员及对应的业务部门协助追踪，红色预警的要求逐单回复追踪结果。求逐单回复追踪结果。（川分）2 2、严格银保通投保书系统回销前审核工作、严格银保通投保书系统回销前审核工作认真对待银保通投保书系统回销前的审核工作，不流于形式、不走过场，对于认真对待银保通投保书系统回销前的审核工作，不流于形式、不走过场，对于客户信客户信 息填写不全、填写有误、疑似代签及代抄录的，一律退回业务部门，并息填写不全、填写有误、疑似代签及代抄录的，一律退回业务部门，并要求相关渠道主管联系客户重新确认信息，补充更正后方可进行系统回销，必要

23、求相关渠道主管联系客户重新确认信息，补充更正后方可进行系统回销，必要时由本地坐席进行电话核实（留痕）。要时由本地坐席进行电话核实（留痕）。四、银保通投保书回销环节风险与管控措施（四、银保通投保书回销环节风险与管控措施（3/33/3）目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例保全作业流程保全作业流程什么是保全？什么是保全？保全作业流程图示保全作业流程图示 保全是指寿险公司为了维护人身保险合同的持续有效，根据保全是

24、指寿险公司为了维护人身保险合同的持续有效，根据合同合同条款的约定条款的约定及及客户的要求客户的要求而提供的一系列而提供的一系列服务服务。换言之，保全是围绕契。换言之，保全是围绕契约变更、年金领取或满期金给付等服务项目而开展的工作。约变更、年金领取或满期金给付等服务项目而开展的工作。客户申请客户申请保全受理保全受理系统作业系统作业批单打印批单打印客户签收客户签收归档归档总部审核总部审核超权限超权限 上报上报核保审核核保审核总部作业总部作业保全业务环节的风险与管控措施保全业务环节的风险与管控措施保全业务环节的风险主要有：保全业务环节的风险主要有：1 1、保全业务受理规范性风险。、保全业务受理规范性

25、风险。若受理人员不严格按照若受理人员不严格按照保全作业规则保全作业规则规范作业，申请资格人不符合要求、规范作业，申请资格人不符合要求、受理资料不齐全或不符合保全作业规则的业务直接办理，存在合同纠纷隐患。受理资料不齐全或不符合保全作业规则的业务直接办理，存在合同纠纷隐患。【例例1 1】丈夫为妻子投保寿险保单，身故受益人指定为他们的儿子。合同生效两年后，作丈夫为妻子投保寿险保单，身故受益人指定为他们的儿子。合同生效两年后，作为投保人的丈夫自行前来保险公司，申请将身故受益人由为投保人的丈夫自行前来保险公司，申请将身故受益人由“儿子儿子”变更为投保人本人。变更为投保人本人。问题：您同意受理变更申请吗？

26、问题：您同意受理变更申请吗？【例例2 2】销售保险时，因被保险人不在现场，由投保人代被保险人签名，保险公司承保销售保险时，因被保险人不在现场，由投保人代被保险人签名，保险公司承保出单。被保险人知道真实情况后，认为保险合同非本人亲自签名会存在合同纠纷，需要出单。被保险人知道真实情况后，认为保险合同非本人亲自签名会存在合同纠纷，需要前往保险公司进行签名变更。前往保险公司进行签名变更。问题：谁有资格申请笔迹变更？问题：谁有资格申请笔迹变更？规则：保全申请人资格规则：保全申请人资格（一）受益人变更、受益人资料变更的申请资格人为被保险人或征得被保险人同意的投保人；（一）受益人变更、受益人资料变更的申请资

27、格人为被保险人或征得被保险人同意的投保人；（二）被保险人资料变更的申请资格人为投保人或被保险人；（三）满期金、各种年金给付的申请资格人为生存受益人；疾病、伤残、医疗保险金、各项津贴的申请资格人为被保险人或被保险人指定的其他人员；（四）签名变更的资格人为原签名资格人，包括投保人、被保险人和受益人；（四）签名变更的资格人为原签名资格人，包括投保人、被保险人和受益人；（七）个人保险凭证补发、个人保险凭证退保的申请资格人为被保险人；（八）其他保全项目申请资格人均为投保人。保全业务环节的风险与管控措施保全业务环节的风险与管控措施2 2、客户信息真实性风险。、客户信息真实性风险。受理保全业务时，若不严格审

28、核申请人身份受理保全业务时，若不严格审核申请人身份（确定申请资格人），不认真核对客不认真核对客户身份证件户身份证件（辨别证件的真伪、检查证件是否过期、观察客户面容是否与身份证件照片或信息相符等），或保全业务规则要求使用原件的使用复印件代替原件，或保全业务规则要求使用原件的使用复印件代替原件，不严格审核保全申请书的签名是否与投保书签名一致等，存在所申办保全项目非不严格审核保全申请书的签名是否与投保书签名一致等，存在所申办保全项目非客户本意的风险，隐藏纠纷隐患。客户本意的风险，隐藏纠纷隐患。保全业务处理过程中需认真核对以下信息，必要时致电投保人进行核实：保全业务处理过程中需认真核对以下信息，必要时

29、致电投保人进行核实：对照投保书核对签名是否一致对照投保书核对签名是否一致 对照投保书及既往服务信息核对客户信息是否一致对照投保书及既往服务信息核对客户信息是否一致（证件号码、地址、电话等）退费类业务，退费金额转账账户退费类业务，退费金额转账账户（是否原账户，账户持有人等）3 3、操作性风险。、操作性风险。若保全作业人员工作不仔细，责任心不强，复核人员的复核工作流于形式，可能若保全作业人员工作不仔细，责任心不强，复核人员的复核工作流于形式，可能导致保全变更内容非客户申请事项、客户信息录入错误等操作性风险。导致保全变更内容非客户申请事项、客户信息录入错误等操作性风险。交叉复核须加盖业务专用印章保全

30、业务环节的风险与管控措施保全业务环节的风险与管控措施针对保全业务环节的风险，采取以下管控措施：针对保全业务环节的风险，采取以下管控措施：1 1、加强业务学习，熟练掌握业务规则。、加强业务学习，熟练掌握业务规则。各机构运营服务部需反复组织员工学习专业知识各机构运营服务部需反复组织员工学习专业知识（温故而知新），各级受理人，各级受理人员需熟练掌握员需熟练掌握寿险保全规则寿险保全规则、保全应备应留保全应备应留等基础知识。等基础知识。2 2、建立定时业务质检制度。、建立定时业务质检制度。建立定时业务质检制度建立定时业务质检制度（质检范围应涵盖所有类保全业务。目前抽检范围仅为非送审类业务，包括“收费类”

31、和“变更类”），发现问题及时整改。发现问题及时整改。3 3、特殊业务电话回访后方系统受理。、特殊业务电话回访后方系统受理。（川分）对于代办退保（无论退保金额是否转至原账户）、生存金转至非原账户、对于代办退保（无论退保金额是否转至原账户）、生存金转至非原账户、契撤付费金额契撤付费金额1010万元，万元，以及契撤转回非原账户的、以及契撤转回非原账户的、存在代签名或其他可存在代签名或其他可疑情况的保全业务，疑情况的保全业务，100%100%电话回访确认后方系统受理，以规避顶替办理等风险，电话回访确认后方系统受理，以规避顶替办理等风险，回访结果留痕。回访结果留痕。4 4、保全业务双签。、保全业务双签。

32、执行保全业务双人复核制度，规避操作及人为风险。执行保全业务双人复核制度，规避操作及人为风险。存在的问题：大多三级机构仅一位运营人员，双人复核及复核质量无法保证。存在的问题：大多三级机构仅一位运营人员，双人复核及复核质量无法保证。目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例客户客户报案报案/申请申请 受理受理 立案立案 审核审核调查调查 超权限超权限上报上报通知通知给付给付报案报案理赔作业流程图示理赔作业流程图示总

33、部审批总部审批立案立案账单录入账单录入审批审定审批审定复核签批复核签批支付申请理赔申请理赔案件审核案件审核结案结案总部审核总部审核超权限超权限 上报上报客户报案客户报案报案受理报案受理 医疗案件：启动服务，病床探视医疗案件：启动服务，病床探视（医院探视，送理赔资料专用袋、了解病情及预计住院时间、解说申请程序等）重大案件：及时调查重大案件：及时调查理赔作业包含下列环节：理赔作业包含下列环节：1 1、申请审核申请审核 2 2、系统立案、系统立案 3 3、账单录入、账单录入 4 4、审批审定审批审定5 5、复核签批复核签批 6 6、结案、结案 7 7、批单打印、批单打印 8 8、理赔调查理赔调查9

34、9、住院探视、住院探视 1010、档案管理、档案管理 1111、拒付通知拒付通知 1212、支付支付理赔业务环节的风险与管控措施理赔业务环节的风险与管控措施理赔业务环节的风险主要有：理赔业务环节的风险主要有：1 1、理赔申请材料真实性风险。、理赔申请材料真实性风险。理赔服务过程中，需对申请人、受益人、申请材料等进行的真实性审核，若审理赔服务过程中，需对申请人、受益人、申请材料等进行的真实性审核，若审核不严，存在误赔、错赔等风险。核不严，存在误赔、错赔等风险。2 2、“法定法定”受益人，受益份额约定的规范性风险。受益人，受益份额约定的规范性风险。对于身故受益人为对于身故受益人为“法定法定”的寿险

35、合同，被保险人身故后申请理赔时，需提供的寿险合同，被保险人身故后申请理赔时，需提供由由所有所有法定继承人签署的法定继承人签署的“受益人约定书受益人约定书”，约定受益人及各自的受益份额。，约定受益人及各自的受益份额。实务中存在未经各受益人亲笔签名授权、受益人约定书未加盖业务专用印章等实务中存在未经各受益人亲笔签名授权、受益人约定书未加盖业务专用印章等不规范情况，隐藏纠纷隐患。不规范情况，隐藏纠纷隐患。3 3、避免单签案件，实现岗位内控，杜绝虚假赔案。、避免单签案件，实现岗位内控，杜绝虚假赔案。审核、签批须为不同人员，目前系统已实现双签控制，但人为串用用户风险审核、签批须为不同人员，目前系统已实现

36、双签控制，但人为串用用户风险（实际一人审批）仍需关注。（实际一人审批）仍需关注。4 4、理赔金受领资格人审核风险。、理赔金受领资格人审核风险。理赔款项应划入以受益人为户名的个人存款账户，受益人之外的其他人员不得理赔款项应划入以受益人为户名的个人存款账户，受益人之外的其他人员不得领取理赔款项，否则存在纠纷隐患及监管风险。领取理赔款项，否则存在纠纷隐患及监管风险。理赔环节的风险与管控措施理赔环节的风险与管控措施5 5、落实双人查勘制度。、落实双人查勘制度。根据公司理赔作业指导，落实双人查勘制度，规避因人为因素遗漏调查证据及根据公司理赔作业指导，落实双人查勘制度，规避因人为因素遗漏调查证据及其他人为

37、风险。其他人为风险。（现场查勘及预计赔付金额5万元（含）以上的理赔调查案件）6 6、查勘费管理风险。、查勘费管理风险。查勘费管理不严，出现虚报、多报等情况。查勘费管理不严，出现虚报、多报等情况。7 7、查勘车管理风险。、查勘车管理风险。查勘车辆管理不严，出现用车风险或公车私用等情况。查勘车辆管理不严，出现用车风险或公车私用等情况。8 8、人为风险。、人为风险。极个别运营工作人员为谋取私利，利用职务之便，向申请人索要极个别运营工作人员为谋取私利，利用职务之便，向申请人索要“好处费好处费”，严重影响公司的服务形象及声誉。严重影响公司的服务形象及声誉。针对理赔环节的风险，采取以下管控措施：针对理赔环

38、节的风险，采取以下管控措施：1 1、规范理赔业务流程。、规范理赔业务流程。严格按照总公司下发的严格按照总公司下发的理赔实务手册理赔实务手册及作业指导等开展理赔服务工作。及作业指导等开展理赔服务工作。2 2、严格执行双人查勘制度。、严格执行双人查勘制度。符合双人查勘标准的案件，严格执行双人查勘。符合双人查勘标准的案件，严格执行双人查勘。3 3、建立业务定时质检制度。、建立业务定时质检制度。建立并执行定时业务质检制度建立并执行定时业务质检制度（理赔实务档案质检，逐月），及时发现业务过程，及时发现业务过程中存在的问题并整改，防微杜渐。中存在的问题并整改，防微杜渐。4 4、理赔过程透明。、理赔过程透明

39、。推行透明化理赔，使受益人及时了解理赔服务进度，结案后由理赔人员致电受益推行透明化理赔，使受益人及时了解理赔服务进度，结案后由理赔人员致电受益人通知理赔结论、解说理算依据；对于受理后人通知理赔结论、解说理算依据；对于受理后5 5日不能结案的案件，以邮件形式向日不能结案的案件，以邮件形式向所在机构运营人员及负责人通报理赔审批进度及需配合事项。（川分）改善客户所在机构运营人员及负责人通报理赔审批进度及需配合事项。（川分）改善客户体验，规避人为风险。体验，规避人为风险。（目前系统实现受理、结案短信通知，理赔后电话中心回访服务。）5 5、严格查勘车管理。、严格查勘车管理。严格按照公司车辆管理办法管理查

40、勘车辆，建立查勘车使用登记台账，使用车辆严格按照公司车辆管理办法管理查勘车辆，建立查勘车使用登记台账，使用车辆需运营服务部经理签字确认。需运营服务部经理签字确认。（台账检查）6 6、严格执行、严格执行理赔查勘费使用管理细则理赔查勘费使用管理细则（长寿客20135号）落实审核人制度，不合理费用一律不得报销。落实审核人制度，不合理费用一律不得报销。理赔环节的风险与管控措施理赔环节的风险与管控措施【例例1 1】假发票假发票（发票上的印章字体与真发票中印章字体不一致）辨别真伪辨别真伪：1、发票金额较、发票金额较大，但发票上分大，但发票上分列的项目较少。列的项目较少。2、发票纸张质、发票纸张质地与真实票

41、据不地与真实票据不一致。一致。3、发票上的印、发票上的印章与医院印章字章与医院印章字体不符，或印章体不符，或印章过于清晰。过于清晰。4、发票字迹边、发票字迹边缘模糊或双影。缘模糊或双影。5、发票费用项、发票费用项目与费用明细清目与费用明细清单不一致。单不一致。真发票真发票假发票假发票文字大小、笔画不一致文字大小、笔画规整、一致【例例2 2】受益人约定书受益人约定书（乙方签名处字体一致）注意：注意：1、需由每一位继承人、需由每一位继承人分别签名授权。分别签名授权。2、审核无误后，需在、审核无误后，需在一式两份约定书中加盖一式两份约定书中加盖公司业务专用印章。公司业务专用印章。三位受益人的签名笔迹

42、一致，系一人代签须加盖业务专用印章目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例投诉业务流程图示投诉业务流程图示投诉处理要点提示：投诉处理要点提示：1 1、明确投诉受理原则，规范投诉处理流程。、明确投诉受理原则，规范投诉处理流程。2 2、投诉处理时效要求：、投诉处理时效要求：（1 1）事实清楚、争议简单的投诉案件，自受理之日起）事实清楚、争议简单的投诉案件，自受理之日起1010个工作日内作出处理决定；个工作日内作出

43、处理决定；（2 2）复杂投诉案件，受理之日起）复杂投诉案件，受理之日起3030日内作出处理决定。日内作出处理决定。3 3、投诉结果通知要求：需以书面形式告知投诉人，如征得客户同意，也可采取电话通知，、投诉结果通知要求：需以书面形式告知投诉人，如征得客户同意，也可采取电话通知，但需保存通话记录。但需保存通话记录。4 4、需明确追责原则，保证追责落实到位。、需明确追责原则，保证追责落实到位。立案立案调查取证调查取证确定预案确定预案谈判谈判客户投诉客户投诉受理受理录入投诉管录入投诉管理系统、及理系统、及时更新时更新当场处理当场处理保全处理保全处理正常正常解约解约协议协议解约解约撰写调查取撰写调查取证

44、报告证报告OA审批审批追责处理追责处理结案、档案结案、档案整理整理结案结案投诉业务环节的风险主要有：投诉业务环节的风险主要有：1 1、群诉和集中退保风险。、群诉和集中退保风险。2 2、公司声誉风险。、公司声誉风险。3 3、监管风险。、监管风险。近年来，为保护保险消费者的权益，规范保险业务（尤其银行保险业务），保近年来，为保护保险消费者的权益，规范保险业务（尤其银行保险业务），保监会、银监会和各地保监局针对投诉处理、满期给付，以及客户信息真实性等监会、银监会和各地保监局针对投诉处理、满期给付，以及客户信息真实性等下发若干规范性文件，若不严格遵照执行，存在监管风险。下发若干规范性文件，若不严格遵照

45、执行，存在监管风险。4 4、投诉业务档案管理风险。、投诉业务档案管理风险。投诉业务应当独立建档并规范管理。投诉业务应当独立建档并规范管理。（川分）投诉业务环节风险与管控措施投诉业务环节风险与管控措施投诉业务风险与管控措施投诉业务风险与管控措施针对投诉业务环节的风险，采取以下管控措施：针对投诉业务环节的风险，采取以下管控措施：1 1、熟知相关规章制度。、熟知相关规章制度。咨诉人员需具备丰富的客户服务工作经验，具有较强的协调沟通能力和谈判技咨诉人员需具备丰富的客户服务工作经验，具有较强的协调沟通能力和谈判技巧，熟知相关法规及公司制度、产品知识。巧，熟知相关法规及公司制度、产品知识。2 2、建立特殊

46、客户暗访制度。、建立特殊客户暗访制度。为及时了解销售过程是否存在不规范行为，建议建立特殊客户暗访制度，定期、为及时了解销售过程是否存在不规范行为，建议建立特殊客户暗访制度，定期、不定期开展销售现场暗访工作。比如：由机构合规专员牵头，定时、不定时前不定期开展销售现场暗访工作。比如：由机构合规专员牵头，定时、不定时前往营业网点了解销售过程，查看营业网点展业工具是否合规，从源头规避风险。往营业网点了解销售过程，查看营业网点展业工具是否合规，从源头规避风险。3 3、积极做好满期给付的应对工作。、积极做好满期给付的应对工作。我公司与行业情况相似，即将迎来满期给付的高峰。鉴于即将进入满期给付阶我公司与行业

47、情况相似，即将迎来满期给付的高峰。鉴于即将进入满期给付阶段产品收益不理想的情况段产品收益不理想的情况（金惠利B款），如何有效应对，是各机构当前面临，如何有效应对，是各机构当前面临的巨大挑战。的巨大挑战。目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例人员管理环节的风险主要有：人员管理环节的风险主要有：1 1、人员审核风险。、人员审核风险。运营服务人员在做好各项服务工作的同时，还承担着风险管理的职责，一旦用运营服务人员

48、在做好各项服务工作的同时，还承担着风险管理的职责，一旦用人环节把关不严，可能产生经营风险，轻则有损服务形象，重则为公司带来经人环节把关不严，可能产生经营风险，轻则有损服务形象，重则为公司带来经济损失或声誉风险。济损失或声誉风险。2 2、三级机构保全业务交叉复核问题。、三级机构保全业务交叉复核问题。受人力编制的限制，系统中绝大多数三级机构仅有一位运营服务人员，权限内受人力编制的限制，系统中绝大多数三级机构仅有一位运营服务人员，权限内的保全业务无法实现交叉复核，即或由其他岗位人员进行复核的保全业务无法实现交叉复核，即或由其他岗位人员进行复核（在批单中签名），也仅流于形式，缺乏真正意义的人员制约机制

49、。也仅流于形式，缺乏真正意义的人员制约机制。3 3、不兼容岗位管理风险。、不兼容岗位管理风险。任何企业，对于不兼容岗位权限管理都有严格的规定，比如出纳与会计、核保任何企业，对于不兼容岗位权限管理都有严格的规定，比如出纳与会计、核保与核赔、出纳与运营作业、销售管理与运营管理等等，均为不兼容岗位。在基与核赔、出纳与运营作业、销售管理与运营管理等等，均为不兼容岗位。在基层单位，比较容易出现当归属于运营服务部管理的柜面出纳岗人员休假时，由层单位，比较容易出现当归属于运营服务部管理的柜面出纳岗人员休假时，由其他运营服务人员顶替出纳工作其他运营服务人员顶替出纳工作（串用用户），存在风险隐患。，存在风险隐患

50、。一、人员管理风险与管控措施一、人员管理风险与管控措施一、人员管理风险与管控措施一、人员管理风险与管控措施针对人员管理环节的风险，采取以下管控措施：针对人员管理环节的风险，采取以下管控措施：1 1、把好用人关。、把好用人关。用人部门与人力资源部门协同把好新人审核关，重要岗位人员需做背景调查。用人部门与人力资源部门协同把好新人审核关，重要岗位人员需做背景调查。2 2、定期开展综合素质评测。、定期开展综合素质评测。定期在客户及机构内部开展运营服务人员职业操守评定工作定期在客户及机构内部开展运营服务人员职业操守评定工作（通过电话或短信回访），防微杜渐。，防微杜渐。3 3、流程设计严密，防止出现、流程

51、设计严密，防止出现“漏洞漏洞”。尽量避免一人独立完成业务处理。尽量避免一人独立完成业务处理。4 4、柜面出纳岗位管理问题。、柜面出纳岗位管理问题。5 5、对于有关道德品质的投诉一查到底，一经查实决不姑息。、对于有关道德品质的投诉一查到底，一经查实决不姑息。对于一线或其他渠道反馈的有关运营服务人员的职业操守问题，不放松警惕，对于一线或其他渠道反馈的有关运营服务人员的职业操守问题，不放松警惕，一查到底。一查到底。6 6、增加对离职运营人员经办业务常规审计工作。、增加对离职运营人员经办业务常规审计工作。为避免案件发生，对员工和公司负责，建议增加离职运营人员常规业务审计工为避免案件发生，对员工和公司负

52、责，建议增加离职运营人员常规业务审计工作。由机构运营经理负责安排，对拟离职人员经手的业务做一定比例的抽查作。由机构运营经理负责安排，对拟离职人员经手的业务做一定比例的抽查（尤其退费类业务，如大额退保及理赔业务等，必要时可增加客户回访）。业务用户管理环节的风险主要有：业务用户管理环节的风险主要有：1 1、串用业务用户风险。、串用业务用户风险。基层单位存在串用业务用户的情况，若不加以杜绝，可能给职务犯罪留有基层单位存在串用业务用户的情况，若不加以杜绝，可能给职务犯罪留有“漏漏洞洞”。2 2、员工离开自己的工位，须养成退出业务用户或锁键盘的习惯，对本人的业、员工离开自己的工位，须养成退出业务用户或锁

53、键盘的习惯，对本人的业务用户负责。务用户负责。二、用户管理风险与管控措施二、用户管理风险与管控措施针对业务用户管理环节的风险，采取以下管控措施：针对业务用户管理环节的风险，采取以下管控措施：1 1、严肃用户管理制度，确定管理责任人。、严肃用户管理制度，确定管理责任人。2 2、定时清查离职或调岗人员用户注销情况。、定时清查离职或调岗人员用户注销情况。（执行）3 3、严格用户权限的申请及变更审批流程。、严格用户权限的申请及变更审批流程。（执行）4 4、建议设立临时用户。、建议设立临时用户。为应对因阶段性激增的生产任务需短时间调剂其他岗位人力参与工作的情况，为应对因阶段性激增的生产任务需短时间调剂其

54、他岗位人力参与工作的情况，建议设立临时用户命名规则，由机构按工作职责向总部申请，避免串用用户。建议设立临时用户命名规则，由机构按工作职责向总部申请，避免串用用户。三、业务印章管理风险与管控措施三、业务印章管理风险与管控措施业务印章管理的风险主要有：业务印章管理的风险主要有：1 1、业务印章安全意识缺乏风险。、业务印章安全意识缺乏风险。柜面服务人员风险意识淡薄，没有养成人离柜印章入柜的习惯，可能由此导柜面服务人员风险意识淡薄，没有养成人离柜印章入柜的习惯，可能由此导致在别有用心之人在空白纸张或其他非批单资料、合同等盖章的可能，并可致在别有用心之人在空白纸张或其他非批单资料、合同等盖章的可能，并可

55、能由此导致合同纠纷。能由此导致合同纠纷。针对业务印章管理的风险，采取以下管控措施：针对业务印章管理的风险，采取以下管控措施：1 1、严格执行、严格执行部门印章与业务专用章管理办法（部门印章与业务专用章管理办法（20112011版）版）制度，加强业务制度，加强业务印章管理，定期进行印章清理及检查工作。印章管理，定期进行印章清理及检查工作。2 2、落实印章管理制度，用印人签署用印责任状。、落实印章管理制度，用印人签署用印责任状。3 3、定时不定时临柜检查，掌握服务人员的印章管理情况。、定时不定时临柜检查，掌握服务人员的印章管理情况。目录目录新契约业务操作风险及管控措施新契约业务操作风险及管控措施保

56、全业务操作风险及管控措施保全业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施理赔业务操作风险及管控措施投诉业务风险及管控措施投诉业务风险及管控措施其他其他案例案例【案例案例】河南分公司原柜面保全主管周新艳职务侵占罪案河南分公司原柜面保全主管周新艳职务侵占罪案 河南分公司客服部柜面保全主管周新艳河南分公司客服部柜面保全主管周新艳，在在2007年年4月至月至2009年年3月期间，冒用月期间，冒用105份份投保书中的投保人，通过公司业务系统投保书中的投保人，通过公司业务系统填写填写并提交虚假的保单质押借款申请，并提交虚假的保单质押借款申请，以其丈夫的个人账户为贷款账户以其丈夫的个人账户为贷款账户，自

57、己审批自己审批，非法侵占公司资金，非法侵占公司资金516万余元，用于万余元，用于买房、买车、炒股、购买名贵手表、貂皮大衣等奢侈品。买房、买车、炒股、购买名贵手表、貂皮大衣等奢侈品。2010年被年被(北京北京)西城法院西城法院判处有期徒刑判处有期徒刑11年。年。媒体报道事发经过：河南分公司的一名李姓客户称，去年媒体报道事发经过：河南分公司的一名李姓客户称，去年3月，她收到保险公司月，她收到保险公司的短信提示，称其贷款的利率有所调整，李女士不解，因她本人并未使用保单进行的短信提示，称其贷款的利率有所调整，李女士不解，因她本人并未使用保单进行过质押贷款，便向保险公司投诉此事。保险公司接到多名客户的类

58、似投诉后展开调过质押贷款，便向保险公司投诉此事。保险公司接到多名客户的类似投诉后展开调查，发现很多客户均办理了保单质押贷款业务，查，发现很多客户均办理了保单质押贷款业务，经办人均是周新艳经办人均是周新艳，贷款都打入其贷款都打入其丈夫的银行账号丈夫的银行账号。周新艳时任该分公司的柜面保全主管，具有保单借质押款业务的。周新艳时任该分公司的柜面保全主管，具有保单借质押款业务的审批权限。同年审批权限。同年3月，公司派出专项调查组对周新艳进行询问，月，公司派出专项调查组对周新艳进行询问，周新艳承认她冒用周新艳承认她冒用客户名义办理了保单质押贷款业务客户名义办理了保单质押贷款业务，所得款项用于买房买车等个

59、人消费。，所得款项用于买房买车等个人消费。法院审理后认为，周新艳通过提交虚假贷款信息的方法，以使本单位资金先后法院审理后认为，周新艳通过提交虚假贷款信息的方法，以使本单位资金先后转至由其个人实际掌控的亲属账号内，在没有投保人投诉的前提下，单位无法发现转至由其个人实际掌控的亲属账号内，在没有投保人投诉的前提下，单位无法发现上述款项的真实去向，其行为已上述款项的真实去向，其行为已侵犯了公司财产的所有权，已构成职务侵占罪侵犯了公司财产的所有权，已构成职务侵占罪。鉴于周新艳能如实供述犯罪事实，法院酌情从轻判处其有期徒刑鉴于周新艳能如实供述犯罪事实，法院酌情从轻判处其有期徒刑11年并对未追年并对未追缴赃

60、款继续追缴。缴赃款继续追缴。【案例案例】四川达州中支理赔人员徐文龙侵占理赔款案四川达州中支理赔人员徐文龙侵占理赔款案 2011年年8月月29日，达州客户（被保险人）日，达州客户（被保险人）申成英申成英因病身故因病身故.2011年年12月月15日，身故受益人蒋治于（被保险人的配偶）向我公司提出理赔申日，身故受益人蒋治于（被保险人的配偶）向我公司提出理赔申请。经审核，保险事故属实，事故发生在合同有效期内，无免责事项，公司于请。经审核，保险事故属实，事故发生在合同有效期内，无免责事项，公司于2011年年12月月27日向受益人蒋治于的帐户支付理赔款合计日向受益人蒋治于的帐户支付理赔款合计165600.

61、64元。元。2011年年12月月28日，达州中支理赔人员徐文龙私自将公司划入到客户帐户中的日，达州中支理赔人员徐文龙私自将公司划入到客户帐户中的165645.71元理赔款转入自己的帐户。元理赔款转入自己的帐户。2011年年12月月30日，徐文龙将其中的伍万元作日，徐文龙将其中的伍万元作为该案件的理赔款转入了受益人蒋治于的帐户，为该案件的理赔款转入了受益人蒋治于的帐户，告知受益人：另两单公司赔不了，告知受益人：另两单公司赔不了，赔付的赔付的7万保单，扣除上下打点花费后，支付万保单，扣除上下打点花费后，支付5万元万元。2012年元月年元月4日，总公司电话中心进行理赔服务回访时，受益人蒋治于得知其日

62、，总公司电话中心进行理赔服务回访时，受益人蒋治于得知其实际所得理赔款应为实际所得理赔款应为165600.64元元（三份保单正常给付），而不是徐文龙给付的而不是徐文龙给付的5万元。遂向公司举报徐文龙私自侵占理赔款万元。遂向公司举报徐文龙私自侵占理赔款11万余元的情况。万余元的情况。经调查，客户投诉事实属实，徐文龙侵占客户理赔款的行为侵害了公司及客户经调查，客户投诉事实属实，徐文龙侵占客户理赔款的行为侵害了公司及客户利益，违反利益，违反长城保险调查人员管理办法长城保险调查人员管理办法、保险从业准则保险从业准则、长城人寿保险长城人寿保险股份有限公司责任追究办法股份有限公司责任追究办法、长城人寿保险股

63、份有限公司员工行为问责管理办长城人寿保险股份有限公司员工行为问责管理办法（暂行）法（暂行）等规章制度，根据劳动合同法第三十九规定，经公司研究决定，解除等规章制度，根据劳动合同法第三十九规定，经公司研究决定，解除其劳动合同。其劳动合同。保单信息：保单信息：保单保单1：长城幸福人生终身寿险长城幸福人生终身寿险，保额，保额1.5万元，合同生效日期为万元，合同生效日期为2007年年4月月27日；日；保单保单2：长城爱相随长城爱相随，保额，保额3万元，万元，长城附加定寿长城附加定寿，保额，保额4万元，合同生效日期为万元，合同生效日期为2007年年5月月26日；日；保单保单3：长城幸福人生终身寿险长城幸福

64、人生终身寿险，保额，保额7万元，万元，长城附加定期寿险长城附加定期寿险，保额，保额1万元，合同生效日期为万元，合同生效日期为2007年年7月月19日。日。【案例案例】利用职务之便侵占客户资金案利用职务之便侵占客户资金案2011年年10月月18日日 08:19来源：法制日报来源：法制日报 一男子利用担任某保险公司理赔员职务之便，一男子利用担任某保险公司理赔员职务之便，虚构理赔案骗取理赔款虚构理赔案骗取理赔款，在一，在一年多时间内，共骗取年多时间内，共骗取30多万元。近日，广西壮族自治区梧州市长洲区人民检察多万元。近日，广西壮族自治区梧州市长洲区人民检察院以何某涉嫌职务侵占罪对其依法批准逮捕。院以

65、何某涉嫌职务侵占罪对其依法批准逮捕。现年现年26岁的何某岁的何某2008年进入梧州某保险公司工作，一直担任理赔员。工作年进入梧州某保险公司工作，一直担任理赔员。工作期间，何某发现公司的期间，何某发现公司的简易理赔流程存在漏洞简易理赔流程存在漏洞。2010年初，何某年初，何某用自己母亲的用自己母亲的身份证办了一张银行卡身份证办了一张银行卡，之后，之后虚构被保险人母亲发生意外出险，向公司申请理虚构被保险人母亲发生意外出险，向公司申请理赔赔。在他的操纵下，保险公司将理赔款。在他的操纵下，保险公司将理赔款3000多元打入何某开设的账户。在接下多元打入何某开设的账户。在接下来的一年多时间内，何某以同样手

66、法侵占公司理赔款共计来的一年多时间内，何某以同样手法侵占公司理赔款共计37万余元。万余元。保险员工保险员工31次篡改账户信息次篡改账户信息 侵占理赔款侵占理赔款55万元被捕万元被捕 发布时间：2010-06-20 13:29 文章来源：北京晚报 京报网讯京报网讯(通讯员冷铁林 陆叶)保险公司员工王某保险公司员工王某先后先后31次篡改客户账户信息次篡改客户账户信息，以复核人的名义签批后办理理赔以复核人的名义签批后办理理赔，伪造虚假赔案侵占理赔款伪造虚假赔案侵占理赔款55万余元万余元。记者昨日。记者昨日获悉，西城检察院以涉嫌职务侵占罪将王某批准逮捕。获悉，西城检察院以涉嫌职务侵占罪将王某批准逮捕。今年今年1月，王某发现公司有一名与自己月，王某发现公司有一名与自己同名同姓的客户同名同姓的客户，一时，一时贪心贪心，便，便将该人将该人保单的银行卡号改为自己的，伪造出一笔保单的银行卡号改为自己的，伪造出一笔2500余元的赔案余元的赔案。眼见钱来得快，王某。眼见钱来得快，王某逐渐将逐渐将目标锁定于大客户目标锁定于大客户。利用客户的资料利用客户的资料，虚构理赔事由虚构理赔事由，并，并篡改客户名和银篡改