二级公立医院绩效考核自评报告

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1、二级公立医院绩效考核自评报告XXXX 医院一、医院基本情况XXXX 医院始建于 1953 年，是一所集医疗、教学、科研、预防 保健服务为一体的非营利综合性医院，是全国首批 311 家县级公立医 院综合改革试点医院，全院占地面积 3.42 万平方米（约 51.23 亩）， 业务用房 5.54 万平方米；医院编制病床 780 张，2019 年实际开放床 位 981 张，编制人数 900 人，在岗 947 人、其中注册医师 292 人，药 师 35 人，技师 112 人， 护理 417 人。麻醉医师占比 5.14%、儿科医 师占比 5.82%、重症医师占比 2.05%、病理医师占比 1.71%、中医

2、医 师占比 0.68%。二、考核指标自评情况（一）工作举措：1、及时启动、部署我院绩效考核工作。2020 年 6 月 22 日，医 院组织召开二级公立医院绩效考核工作启动会议，解读了国卫办医发 关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知（【2019】23 号）、国 卫办医发关于采集二级和三级公立医院 2019 年度绩效考核数据有 关工作的通知（【2020】438号）文件精神，制定并印发XXXX医 院二级公立医院绩效考核指标任务分工 试行），让各相关职能科室 明确责任并落实工作任务，为推进我院绩效考核工作打好基础。2、加强多部门联动。由医院公立医院改革办公室牵头，多次组 织召开针对我院二级公立医院绩

3、效考核指标填写上报的多部门会议， 进一步解决在推动我院绩效考核工作的重点、难点问题。3、加强培训。一是多次按国家要求组织相关部门培训学习病案 首页填写、编码及接口标准及绩效考核指标和相关数据填报。二是多 次通过微信群等线上方式或线下召开专题会议，培训并收集、解决填 报过程中存在的问题。4、加强向上级医院学习。多次线上咨询 XXXX 医院，借鉴三 甲医院既往考核的成功经验，避免出现不必要的差错。（二）医院管理工作亮点及存在的问题： 在填报近三年监测指标过程中，发现我院大部分指标都符合指标 导向标准。我院管理工作的亮点主要有：1、领导重视，成立组织。我院自 2012 年加入二级公立医院改革 试点医

4、院之后，我院领导高度重视公立医院改革工作，医院成立了公 立医院改革领导小组，每年医院将公立医院改革工作纳入年度重点工 作中，领导小组下设办公室，将改革任务指标具体分工到各相关科室 负责人。另外成立专项整改小组和控费办公室，分析问题原因并提出 了完善考核、运用质控手段严把指标关和开展过度医疗专项整治行动 整治医疗行业不正之风等主要整改措施，有效保障我院各项监测指标 都趋向良性发展，而此次考核多项指标与公立医院改革监测指标相同 或相关。2、常态化推进“二甲”复审工作。自 2016 年 11 月启动复审工 作后，成立评审评价办公室，协调医院评审工作，既分批组织主任、 护士长、内审员及护理质控员赴 X

5、XXX 医院学习，又邀请专家来院 解读评审标准、实施细则，指导迎检准备及病案管理等。以评审条款 指标为依据，启动全院包保督查，开展模拟评审及一系列应知应会培 训、考试，组织开展XXXX医院第一届PDCA质量管理工具应用竞 赛，行政组、临床组以及门急诊、医技组共60 个科室参加预赛。使 得医院管理逐步规范，医疗质量和各项指标得到改善，服务能力得以 提升，社会公益日益彰显。3、信息化建设成效显著。近年来，医院投资千万余元，对现有 系统进行优化、升级、改造，满足“二甲”复评等运行数据实时提取、 医疗质量指标分析、上报等。实行电子病历系统（EMR）为中心的医 院数字化管理，推进医院信息管理系统（HIS

6、）、实验室检验信息系统 （LIS）、影像存储传输系统（PACS）的无缝连接，完成输血系统、院 感系统、ICU重症系统、病案管理/示踪系统、交班系统、危急值系统、 医德医风人事档案系统、病历质控系统及信息平台等，电子病案系统 病案首页直报实现从无到有的突破。全院铺装反勒索病毒软件、 LIS 升级、一站式服务（精准扶贫）硬件配置及软件改造、健康平台数据 上报软件改造、异地结算报销、门诊慢性病报销软件改造、银医通接 口改造，实现医院信息化平台建设全面改造升级，为数字医院夯实了 基础。4、加强宣传引导，营造良好氛围。在医院管理过程中，我院一 贯重视县级公立医院综合改革的宣传和政策解读，让广大群众充分了

7、 解改革的措施、目标任务等，密切关注舆情，合理引导社会预期，争 取社会各界的理解和支持。加强信息公开，设立宣传栏，接受社会监 督。我们看到成绩的同时，也分析了部分存在的问题，主要表现在：1 、医疗服务收入占医疗收入比例呈下降趋势。由2017年的 29.58% 下降至2019年的 27.01%，主要原因为近年来，一是医院开展精准扶 贫病人“先诊疗，后付费”的便民服务举措，承担精准扶贫用户的健 康扶贫工作，精准扶贫患者明显增多，部分病人一年内长期、多次住 院,“赖床”现象时有发生，导致检验、化验、药品费用上升，而体现 医务人员劳动价值的手术等费用下降。二是我院是基层医院，县域内 慢性病患者、老年患

8、者逐年增多，基础药物的使用上升，反过来使服 务收入占比下降。三是收费进一步规范，成立专门物价部门，规范价 格管理。2、电子病历应用功能水平分级指标改善不明显。我院属于基础 二级医院，信息共享水平还有待提升，信息技术专业人才紧缺。部分 管理软件落后，未与临床运行系统对接，不能进行精细化管理目标， 相关数据动态查询、统计分析无法开展。3、病理、中医医师占比不达标。专业技术人员流动性较大，人才 引进难度大。三、绩效考核工作意见建议 为了更好做好我院二级公立医院绩效考核工作，下一步将从以下几 方面努力：1、升级或更新医院信息系统管理软件，如安装DRGS的软件，对 接临床数据，让指标更精准、管理更科学。

9、2、继续加大指标监测力度，严格落实医改目标。加强临床科室 一级质控，建立科主任负责制，质控医师对科主任负责，严格把控医 疗质量和各项核心指标。另外同时规范医疗文书的书写和病案首页的 填写。3、继续向上级医院或其他绩效考核工作进展较好的医院学习。4、继续加大政策宣传，对内增加医务人员责任意识，实行岗位 职责管理，规范诊疗行为，合理使用抗菌药物，精准控费；对外深入 宣传医改惠民政策，充分利用下乡义诊、健康查体、健康教育讲座等 活动，大力普及健康知识，提高群众健康知识知晓率，赢得群众的信 任和支持，为全县卫生事业改革发展创造良好的社会环境和舆论氛围 要注重对典型做法、典型经验和典型事迹的宣传，充分发

10、挥典型的示 范引导作用，倡树良好的职业道德风尚，进一步弘扬正气、凝聚人心、 振奋精神，努力为人民群众提供安全便捷、优质价廉、放心满意的医疗卫生服务，推动全区卫生事业再上新台阶。附表：二级公立医院绩效考核指标统计表附表二级公立医院绩效考核指标统计表一级指标二级指标三级指标指标性质指标结果自评得分2017 年2018 年2019 年、医疗质量（一）功能定位1出院患者手术占比定量102出院患者微创手术占比定量9.53出院患者三级手术占比定量10（二）质量安全4手术患者并发症发生率定量105.低风险组病例死亡率定量10（三）合理用药6抗菌药物使用强度（DDDs）A定量87基本药物采购金额占比定量9.5

11、8国家组织药品集中采购中标药品金额占比定量109重点监控药品收入占比定量1010.重点监控高值医用耗材收入占比定量10一级指标级指标三级指标指标性质指标结果自评得分2017 年2018 年2019 年（四）医疗服务11.电子病历应用功能水平分级定量1012.省级室间质量评价 临床检验项目参加率与 合格率定量813.平均住院日定量9、运营效率（五）收支结构14.医疗盈余率定量1015.资产负债率定量1016.人员经费占比定量1017.万元收入能耗占比定量1018.医疗收入中来自医保基金的比例定量1019.医疗服务收入（不 含药品、耗材、检查检 验收入）占医疗收入比 例定量6（六）费用控制20.医疗收入增幅定量1021.次均费用增幅定量8一级指标二级指标三级指标指标性质指标结果自评得分2017 年2018 年2019 年22.次均药品费用增幅定量9三、持续发展（七）人员结构23 .医护比定量1024麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比定量8（八）学科建设25.人才培养经费投入占比定量726.专科能力定量8四、满意度评价（九）患者满意度27.患者满意度定量10（十）医务人员满意度28.医务人员满意度定量9总分注：每个指标均以10 分为满分，总分应当为280 分。“”线对应的指标，只需填写自评得分，不需填报数值。