慢性栓塞性肺动脉高压的手术治疗-甘辉立.ppt

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1、慢性栓塞性肺动脉高压的手术治疗The surgical treatment of CTEPH单中心治疗CTEPH的经验北京安贞医院心外科 甘辉立,北京安贞医院心外科 甘辉立,13001277863 ,研究对象,慢性栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH） 肺动脉血栓内膜剥脱术（pulmonary thromboendarterectomy，PTE术）,PACTA: Mosaic pattern-diagnostic,Chest radiograph in a patient with chronic thromb

2、oembolic pulmonary hypertension. A, Note asymmetry of central pulmonary arteries, absence of descending left pulmonary artery, left lower lobe oligemia, and peripheral density representing prior infarct. B, Angiogram in the same patient demonstrates complete proximal occlusion of the descending left

3、 pulmonary artery.,The 5 distinct angiographic pattern of the CTEPH,Perfusion scans show pulmonary artery steal. A, Preoperative perfusion scan demonstrates minimal flow to the left lung. B, Perfusion scan obtained in the early postoperative period demonstrates dramatic reversal of flow with vascula

4、r “steal” from right lung. Equilibration and normalization of flow over time is the rule.,The CT venography,B mode ultrasonography,Venous ultrasonography,V/Q scan,ECG of a CTEPH,Superficial vein thrombus and PE,Pulmonary angiogram,Pulmonary artery sarcoma,The therapy algorithm,Right pulmonary artery

5、 or a Tree?,The monkey is climbing the tree？Or surgeon doing PTE procedure？,不同的猴子能够得着不同的亚级分枝，看啦，灵巧的 和笨拙的猴子,右肺动脉主干 病因为右肺动 瘤样变，血流 瘀滞。,右肺上叶动脉,右肺上叶尖前段,亚段肺动脉,第五级分支,主肺动脉至毛细 血管共有十三级 分支，手术可及 到第五级分支。 更细小分支，手 术不可及，但血 栓病变也不可及 。第六级以下分 支更多的是肺小 动脉重构，肌层 肥厚，而不是栓 塞。术后重构的 肺小动脉会逆重 构，接着右心室 也会发生逆重构 ，右心功能在术 后马上改善。,手术前后：右

6、心室功能马上改善,因为后负荷过重，发生右心室收缩期停顿 ，右心室收缩期停顿的时间长短可作为 右心室功能受损的指标，这与SIQIIITIII 是一致的，二者有相关性。,术后右心室收缩期停顿马上改善， 因为心脏再不用负重前行了！,引入概念最近端病变哪种手术有意义？,猴子能摘到果实，可有意义吗？能显著降低肺动脉压 、肺循环阻力吗？能减缓右心负荷过重和右心衰吗？,实实在在的收益：肺动脉 压及肺循环阻力下降,还是让药物发挥作用吧！ R#？MAYBE,专家共识认为：对CTEPH可手术性的确定，依心脏中心、外科医生的经验而定the operability of CTEPH is center or surg

7、eon sensitive； 从单中心经验来谈CTEPH的可手术性评估； 我演讲的顺序是：我们是如何作的，我们能作到哪些，国际专家共识，我们如何确定CTEPH的可手术性； 我们的解析法（The algorithm of us）,我们是如何作的,全麻下正中开胸，建立体外循环，心脏停跳下作双侧血栓取栓术； 同期降温以缩短手术时间（大部分手术为4至5个小时，远远短于UCSD）； 深体温停循环（DHCA），进行双侧内膜剥脱术； DHCA是PTE手术成功的基础；,我们是如何作的,中心温度一定要降到20，这是防止神经系统并发症的关键； 冰帽、硫喷妥钠,UPENN：脑电监测及逆行脑灌注,逆行脑灌注，经上腔静

8、脉逆灌至脑部供血,脑电活动波消失后再停循环,我们是如何作的,左心加强引流，抽空全身、全肺血液。只有如此，才能形成完全无血环境，分侧作肺动脉内膜剥脱术； 目视可见肺段动脉，器械操作可及亚段肺动脉； 韧力牵拉，使力传至亚段肺动脉以远，尽力剥除亚段肺动脉以远病变,我们是如何作的,特殊的三切口术式，右肺病变清除更彻底 第一切口为主肺动脉切至左肺动脉开口； 第二切口为切开升主动脉、上腔静脉窗之间的右肺动脉； 第三切口为上腔静脉外侧的右肺动脉直至右肺门，远端指向右下肺叶动脉；（右上叶动脉开口较近，中叶次之，下叶最远，最难取之）；,我们是如何作的,升主动脉,上腔静脉,升主动脉上腔静脉窗,右肺动脉,我们是如何

9、作的,UCSD是如何作的,关于出血的教训,保留右肺动脉外膜至关重要，以防止术后出血（教训：第67例出血过多，填塞纱布出手术室，第三天重开胸取纱布） 病变太重，肺动脉组织太糟，缝合针眼出血； 肺动脉组织太脆，拉钩即破；（第81例） 右肺动脉病变太深，第三切口直入右肺门，不易缝合,国际国内现状,目前在全世界范围内，总共完成肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）手术4500余例； 其中2500余例为美国圣地亚哥医学中心完成；其年手术量约为120150台左右；2008年119例，手术死亡2例，死亡率为1.68%； 而其余2000余例PTE术则为欧、美其他心脏外科中心完成，约每个中心完成100200例之间；总手

10、术死亡率约4%7%；,我们作到了哪些,本手术组（安贞）完成85例，围术期死亡一例，死于术后第七天，肺动脉高压危相； 另有一例因持续性残余肺动脉高压和肺动脉高压危相，未能脱离呼吸机支持，因经济原因不能支持而自动转入外院，后在外院死于持续性残余肺动脉高压和右心功能衰竭。 （只统计本手术组的病例）；,我们作到了哪些,术后随访83例，随访时间1101个月（49.64 31.39）个月），累积随访时间为351.6患者年，随访期间1例死亡，为术后11个月死于残余肺动脉高压 ； 5年生存率为(962.1)%（CTEPH二、三年自然生存率为20%30%）； 心功能均从术前的IIIIV级恢复至III级；,我们作

11、到了哪些,肺动脉压力显著下降，由术前80120mm Hg降至术后3055mm Hg；中央型CTEPH肺循环阻力显著下降到基本正常； 大部分有腹水、双下肢水肿的患者在术后一周左右，上述症状消失； 术前有三尖瓣返流的患者术后一周，三尖瓣返流也消失。,4例患者自行停用华法令抗凝治疗，其中3例再发双下肢静脉血栓塞，1例复发肺动脉栓塞，均经抗凝治疗好转； 建立Kaplan-Meier曲线显示全组术后3年免除再次栓塞率为（95.03.8）%；6例发生出血并发症，全组患者抗凝相关出血线性发生率为2.20%患者年。,81例PTE手术总结,81例PTE手术总结,81例PTE手术总结,81例PTE手术总结,81例

12、PTE手术总结,81例PTE手术总结,BNP的变化及右心室迅速重构,PTE术后右心室迅速重构，右心室腔 回缩，三尖瓣环缩小，此类患者大多 不用三尖瓣成形,BNP下降显著！,81例PTE手术总结,陈某，女，67岁，病史6年,左上肺动脉闭塞,右肺动脉完全闭塞,陈某，手术过程及标本,第二手术切口，正在取栓,陈某，术前（左）、术后（右）血流动力学,术前肺动脉收缩压高于动脉压， 注意平均压及舒张压低于动脉压,术后72小时内，肺动脉收缩压约为术前 的50%；术后二周PASP约50 mm Hg！,患者还处于重度肺再灌注损伤期！,麻醉试验要看舒张压！,陈某，术后PACTA,入院时BNP为 1400 pg/ml

13、,出院时BNP为 400 pg/ml,PTE手术的难点,肺缺血再灌注损伤 残余肺动脉高压 肺动脉高压危相、急性右心衰 ICU时间长 Intubation时间长 住院时间长,PTE手术的难点,费用较高（50%患者6-10万；20%患者10-15万；20%患者15-20万；10%患者20万以上）。有时费用超过心脏移植或单肺移植； 占用医疗资源多（医生、护士人工工时、血及血浆血小板、ECMO及呼吸机或透析机） 、多种抗生素（常用到抗球菌药物、抗真菌药物）,肺栓塞的三个“三高”,肺栓塞：发病率高（中国每年新发120万例）、误诊漏诊率高、病死率高 CTEPH：高围术期死亡率、高病残率、高医疗资源消耗（对

14、于没有经验的心外科医生） CTEPH：高医疗资源消耗，高度心理煎熬（患者、家属、主刀医生皆然）、高近期和远期收益（近期和远期死亡率都可以很低，可以恢复正常生活工作，撤离强心利尿药物）（对有经验的心外科医生）,目前存在的问题,知晓率低：医疗从业者、老百姓对肺栓塞的发生发展、可手术治疗均缺乏认识；导致肺栓塞发病率高，而检出率低、治愈率低； 高危人群正确抗凝预防率低； 围术期肺缺血再灌注损伤发生率高，肺动脉高压危相发生率高，因而导致ICU时间长，住院时间长，医疗费用高；,肺缺血再灌注损伤过程,术后刚回ICU，肺门渗出灶， 病变右肺堵塞为主，,术后第一天，再灌注损伤加重，双肺门 右肺野渗出灶,肺缺血再

15、灌注损伤过程,术后第二天、第三天，再灌注损伤进一步加重,肺缺血再灌注损伤过程,术后第四天、第五天，再灌注损伤逐步减缓,肺缺血再灌注损伤过程,术后第六天第七天，脱离呼吸机,Proximal type (single right lung),Proximal type (single right lung),Proximal type (single right lung),单肺PTE，对侧也出现再灌注损伤,肺缺血再灌注损伤相对较轻，术后第一天脱离呼吸机， 术后七天出院，费用仅六万RMB,单肺PTE，对侧也出现再灌注损伤,我到上海看世博啦！身体还可以， 连着三天游玩，我也能受得了！,世博护照盖章,

16、再灌注损伤的预防与治疗,本组资料发现重度肺缺血再灌注损伤发病率较高，但中央型组患者重度肺再灌注损伤发生率显著高于外周型组 (45% vs.14.25%, P=0.0247)，差异有统计学意义 取栓后或内膜剥脱区域的肺组织血液过度灌注导致肺毛细血管的漏出 、氧自由基等,实际上几乎所有的患者都会发生肺缺血再灌注损伤。 我们定义，患者需要呼吸机辅助支持72小时以上的为重 度肺缺血再灌注损伤。,Foamy bleeding type of LIRI,ECMO,ECMO一转，五、六万玩完，,81例中4例应用ECMO，脱机率100%，辅助时 间为24至81小时，此间双肺可处于休息状态。,中空纤维式膜肺,离

17、心泵,保温水箱,动脉-静脉连接，用于循 环不稳、有肺动脉高压 危相同时氧合不足时。,零手术死亡的保障,ECCO2R,体外膜肺二氧化碳排放技术， 静脉-静脉连接，用于循环稳定 只有氧合不足二氧化碳过高时,硅胶膜肺,引血管路、回血管路,我们还没有用过！,一个膜肺不够，两个 膜肺并联着总够用吧！,再灌注损伤的预防与治疗,维持微妙的体液平衡：利尿药物和血容量补充之间必须平衡，要兼顾血压不能低，而同时不能因血容量太多加重再灌注损伤； 肺通气深切管理，过度通气尽量降低肺动脉压力； 压力支持加PEEP，可使肺泡毛细血管渗漏减少； 对于机械辅助呼吸治疗后仍然出现血氧饱和度下降、二氧化碳过高的患者，采用体外膜肺

18、（ECMO）技术,再灌注损伤的预防与治疗,在应用ECMO或ECCO2R保证氧合及二氧化碳排出的同时，应让肺组织适度休息而仍保持肺泡膨张状态，加速肺功能恢复 呼吸频率4-6次/分钟 PEEP10cm H2O 肺潮气量为5-8 ml/Kg,PTE术后应用ECMO的第一例,作完手术，开放循环，心脏自动复跳，体外循环下辅助时一切都好，可辅助半个小 时后，双肺变成全部湿变，呼吸机根本吹不动！从气管插管中冒出血性泡沫痰， 麻醉师一分不吸就将整个气管淹没。医生、家属都放弃希望，没有办法，只好试用 体外膜肺作最后一搏！,有的医生以为我们将整个肺动脉切除下来了！,整个肺动脉堵死了，肺血流是 如何通过的？这个人如

19、何能生 存？,PTE术后应用ECMO的第一例,解剖分离主干部分时，就花了半个小时，肺 动脉瓣完全与粘连定不动、整个肺动脉堵死 了，不可能有一滴血从右心室流到肺野！,辅助24小时，脱离ECMO，顺利出院 上了欧洲胸心血管外科杂志,术后残余肺动脉高压,术后体液性因素：儿茶酚胺升高、内皮素升高或肺动脉反射性收缩； CTEPH：外周病变、不应用深低温停循环是PTE术后出现残余肺动脉高压的两个危险因子,肺动脉高压危相,肺动脉高压危相就是肺动脉压越来越高，体循环压越来越低，二者倒置 如果处置不当，出现循环衰竭，出现死亡； 先心病艾森曼格综合症术后很多患者就是死于肺高压危相，这类患者如果处理得当，其中一部分

20、是可以不死亡的！,肺动脉高压危相,此期间应用NO、等降肺动脉压药物根本没有用，反而可能降血压！因为全身及肺组织水肿是一个重要原因，就象肺血管（肺动脉）身穿湿湿的厚重衣服，或身处湿湿的环境中，肺动脉扩张根本不可能； 所以此期间要停用NO等药物，防止发生耐药和钝化 只有强力脱水，利尿或CRRT，处于容量负平衡，肺动脉才能扩张，肺动脉压下降，右心血液才能循环至左心，血压逐步上升； 达到上述条件后应用NO才有效。,肺动脉高压危相,肺动脉高压危相,团队合作,依托体外循环科的支持：深低温停循环技术是本系列手术成功的关键、体外膜肺（ECMO）技术是围术期低死亡率的保障； 依托心外科ICU：对肺缺血再灌注损伤

21、、肺动脉高压危相的合理治疗（NO吸入、压力支持加PEEP、CPAP）； 采用了特殊的手术技巧：独特的三切口术式（世界上首创），肺栓塞病变清除更为彻底；,相关领域的工作基础,1998年在中华胸心血管外科杂志发表国内首篇外科治疗急性肺动脉栓塞的论文； 2007年在中华医学杂志确立深低温停循环在肺动脉血栓内膜剥脱术中的基础地位； 2008年首先在中华心血管病杂志提出慢性栓塞性肺动脉高压二分型方案（以安贞医院命名该分型法）；,相关领域的工作基础,2009年在中华医学杂志报告连续62例肺动脉血栓内膜剥脱术无围术期及中长期死亡的经验； 2010年在Journal of Thrombosis and Thr

22、ombolysis杂志发表总结分析中央型和外周型CTEPH手术效果的比较的结果；,CTEPH组织标本分离的平滑肌细胞,HPASMC,CTEPH-2,CTEPH-1,CTEPH-3,CTEPH-4,Phase contrast microscopy detection of morphology of cultured HPASMCs.,CTEPH组织标本分离的平滑肌细胞鉴定结果,HPASMC,CTEPH-1,CTEPH-3,CTEPH-2,CTEPH-4,Immunofluorescence stained HAPSMCs by -smooth muscle actin (SMA)-SMA (red), nucleus (blue).,