急诊科质量考核检查表

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1、武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分 考核百分制得分 检查得分 50% 检查人员： 检查时间： 年 月 日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改5无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.51分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施2未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣12分/次；有投

2、诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序2未建立不得分。执行有缺陷扣0.52分4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等2未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣12分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失5病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一

3、票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训1无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.51.0分8、质量持续改进8对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科

4、专治原则（以主要诊断为依据）10推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分2、严格执行会诊制度6普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣6分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项3、查留观病历，了解三级医师查房制度执行情况10了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录12根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上级医生查看

5、病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌情扣16分/例次5、查疑难病例讨论本6无记录不得分。记录不规范、不完整，扣0.52分/例6、查死亡病历中的死亡病例讨论记录（可为综合意见）、死亡病例讨论本6无讨论记录不得分。未按时讨论、记录不规范扣0.52分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类15医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况10缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人

6、员未签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.51分/次9、根据临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法（试行）合理用血（Hb100g/L、HCT30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血）输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。10无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.22分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细

7、扣0.5分/例次；标本采集错误倒扣5分；血标本项目填写不全，扣0.5分/项；发生输血错误倒扣10分；以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；以输血科报表为依据，血袋未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.1分/天/例次；三、急诊质量管理（45分）1、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效5没有制定针对危急或危重患者快速处理、救治机制的不得分，未能有效实施的扣0.51分2、急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟5现场查看和查记录。

8、有一项不能达到规定要求的不得分3、留观指征掌握合理，非病房设置的急诊观察室、输液室留观时间原则上不超过48小时，特殊情况不超过72小时5病人留观时间超过72小时扣2分/例，超过72小时累计加扣1分/例/天4、对常见急危重病有相关抢救规范和医疗流程（包括流程图）。危急患者到达急诊室后按照抢救流程图或医疗指南立即救治。急危重症患者抢救成功达到较高水平5无规范无流程，不按照相关抢救规范和医疗流程操作者不得分。危重症患者抢救成功率80%，每下降1%扣0.5分5、急救医师、护士在10分钟内携带急救设备、器材随救护车出车，力争及时到达现场并开始实施抢救5查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的不得分

9、6、急救电话记录及出诊记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并符合逻辑10查看急救电话记录和出诊记录。不能达到规定要求的，未达要求扣1分/例次7、急诊科急救设备器材齐全完好，包括球囊面罩、血压计、电除颤器、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物10急诊科内及救护车必备的急救仪器、设备和急救药品处于备用状态，达不到规定要求不得分。急救药品管理（定期检查、定点放置、符合规定数量、无过期失效）不能达到规定要求的不得分。医护人员不能正确使用急救设备

10、和器材、药物的扣2分/例次。四、效能指标（20分）1、甲级病案率90%，无丙级病历6有丙级病历不得分。乙级病历扣1分/例；甲级病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分2、急危重症抢救成功率80%2以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分3、急危重症中医治疗率30%3以信息科月报表为准，每降低1%扣0.5分4、病理标本送检及报告返回率100%3达不到规定要求的不得分5、入出院诊断符合率95%6以信息科月报表为准，每降低1%扣1分五、常见病及中医优势病种诊疗方案、中医临床路径的执行情况（15分）优势病种诊疗方案3个，诊疗方案基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等，并有年度疗效分析、总结

11、及评价情况；中医临床路径2个。15无诊疗方案不得分，每少一个病种诊疗方案扣2分，诊疗方案基本要素每少一个扣0.5分，科室人员不熟悉诊疗方案0.5分/次，病历中未体现诊疗方案扣1分/例；未执行临床路径扣2分。六、“三基三严”及论文（5分）1、有根据不同层次及专业的卫技人员提出的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施。“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%5每年有培训计划，无计划不得分，每季度至少有一次科内培训和考试或考核（85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分2、论文科室年度内在省级及以上刊物发表论文1篇，未完成扣次年1月份质量分2分，每增加1篇加1分七、完成指令性任务（5分）及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务5未完成不得分，完成效果不佳酌情扣分；因此给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次4