工程签证单(土方外运)

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1、工程签证单 编号：单位工程名称汽车卸煤装置室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因汽车卸煤装置室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设

2、单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称生阳极土建工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因生阳极工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为2km，增加土方运距1km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建

3、设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称1号集中控制楼工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因1号集中控制楼工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算

4、一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称1号转运站工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因1号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三

5、份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称1号输煤地道及栈桥工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因1号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财

6、务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称锅炉酸洗废水池工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因锅炉酸洗废水池工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位

7、总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称2号转运站工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因2号转运站工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预

8、算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称2号输煤地道及栈桥工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因2号输煤地道及栈桥工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单

9、位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称碎煤机室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因碎煤机室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理

10、工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称电解车间工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因电解车间工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日

11、期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称灰库工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因灰库工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责

12、人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称工业补给水升压泵房工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖专 业产生原因：因工业补给水升压泵房工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 km，增加土方运距 km，请相关领导予以确认为感! 施工

13、单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称生阳极土建工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专 业产生原因：因生阳极工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人：

14、日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称碎煤机室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专 业产生原因：因碎煤机室工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图 施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位

15、：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称灰库工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专 业产生原因：因灰库工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位

16、 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。工程签证单 编号：单位工程名称1号集中控制楼工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称破桩专 业产生原因：因1号集中控制楼工程破桩单位破桩时未能对桩头钢筋进行保护，导致桩头钢筋弯曲大于30，需进行桩头钢筋人工调直，请相关领导予以确认为感! 附图施工单位（盖章）： 技术负责人： 项目负责人： 日 期：监理单位：监理工程师/总监建设单位 ：现场工程师/工程部长建设单位 预算办（处）：建设单位 总经理（盖章）： 建设单位 财务部：注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。