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1、.危险化学品经营许可证乙申请表申请企业经 办 人 填表日期市安全生产监督管理局二O一年月日申请危险化学品经营许可证的单位应提交以下材料1式3份和电子版1份：1、?危险化学品经营许可证申请表?；2、经营单位法定代表人复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。9、法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写切勿草书或用打印机打印。二、本表中的“名称、“地址、“
2、网址和“信箱栏目填写全称。三、本表中的“企业类型是指资企业国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、XX公司、股份、私营企业、其他企业；港、澳、台商投资企业合资经营企业港或澳、台资；合作经营企业港或澳、台资；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份、外商投资企业中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别中上划“。四、本表中的“非企业类型、“经济性质、“经营场所和储存设施的产权、“经营方式等栏目分别在上划“，兼有者兼划“。五、本表中的“企业属性栏目，应当填写中央管理企业、省自治区、直辖市属企业、其他隶属企业。六、本表中的
3、“登记机关栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品应当填写经营的品名，“其他危险化学品应当填写经营的类别。企业名称注册地址联系 邮政编码企业网址电子信箱企业类型公司类别 分公司 子公司 办事处非企业类型个体工商户 零售商店场经济性质全民所有制 集体所有制 私有制企业属性登记机关法定代表人安全负责人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额经营场所地址产权自有 租赁 承包储存设施地址建筑结构储存能力产权自有 租赁 承包申请经营危险化学品围剧 毒化学品其他危险化学品成品油液化气经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点主要管理制度主要消防安全设施工、
4、器具配备情况名称型号、规格数量状 况备 注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况性别年龄专业何时何校、系班毕业从事危险品工作年限技术职称或职务填表人签名主管人员签名法定代表人签名单位公章申请经营危险化学品品名剧 毒 化 学 品编号品 名编号品 名编号品 名其 它 危 险 化 学 品编号品 名编号品 名编号品 名易 制 毒 化 学 品编号品 名编号品 名编号品 名成 品 油编号品 名编号品 名编号品 名运 输 工 具 用 压 缩 天 然 气编号品 名编号品 名编号品 名县市、区安监部门初审意见一、经营单位是否具备以下基本条件：1、 经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和?爆炸危险品场所
5、安全规定?、?仓库防火安全管理规那么?等规定 2、 经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 3、 经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定 4、 企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书 5、 企业业务人员经过市州级专业培训并取得合格证书 6、 有健全的安全管理制度 7、 剧毒化学品安全管理制度 8、 有危险化学品事故应急救援预案 9、法律、法规规定的其他材料 二、经营单位是否提交以下材料： 1、 ?危险化学品经营许可证申请表? 2、 企业法定代表人复印件 3、 安全评价单位出具的安全评价报告 4、 经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印
6、件 5、 经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 6、 经营易制毒化学品的批准文件复印件 7、 经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 8、企业法定代表人、从业人员取得的省安全生产监督管理局颁发的?危险化学品经营储存单位从业人员培训合格证?原件初审后退还和复印件9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 10、安全管理制度 11、危险化学品事故应急救援预案 12、经销品名详表 初审人员签名： 初审股科负责人签名：三、现场核查情况： 1、 零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定 2、 零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定 3、 加油站、加气站的设计是否符
7、合GB501562002的规定 4、 批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库自有或租用 5、 企业法定代表人专业培训合格证书编号，从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致。 现场核查人员签名：四、县市、区安监部门初审意见： 同意申请甲种经营许可证 乙种经营许可证 单位盖章 年 月 日初审人员签名： 初审股科负责人签名： 单位主管领导签名：市州安监部门复审审批意见一、初审机关的初审意见是否符合?条例?和国家有关?标准?的规定？二、同意申请甲种经营许可证 乙种经营许可证 单位盖章 年 月 日复审人员签名： 复审审批科处负责人签名： 单位主管领导签名：乙种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日省级发证机关审批意见经营单位是否符合?省危险化学品经营许可监督管理办法?的规定？ 单位盖章 年 月 日审核人签名： 审核处室负责人签名： 单位主管领导签名：甲种经营许可证编号：有效期： 年 月 日至 年 月 日-
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