浙江省精神病医院评审标准XXXX0911

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1、一类指标（否决指标) 本栏发生的项目:无 有 编号（ ） 是否达标: 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业（1）违反医疗机构管理条例,评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动()违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆()违反中华人民共和国传染病防治法,造成传染病传播、流行或其它严重后果()违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（)违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供

2、的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本,诊疗科目，有效期,校验记录(2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科(血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识(1）有 无（2）有无（3）有 无（4）有 无（5）有无（)有无是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医

3、疗事故(7)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件(7)有 无是 否诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（1）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响(8）查属地工商行政管理部门提供的证明（)现场抽查有关记录、文书(10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料(8）有 无(）有 无(0）有 无是 否行风建设(11）就诊病人综合满意度500张床: 1%2、漏报率 20%现场抽查运行病历医院院感发生率： 漏报率： %是 否（四)放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标7图像质量评价三级甲等：X线片、CR、DR优良率9三级乙等：线片、R、DR优良率90%二级甲等：X

4、线片、CR优良率85二级乙等:X线片优良率80%查线、C资料各2份,按照放射质控要求评价影像质量线片、CR、DR优良率： %是 否8诊断质量评价放射诊断与出院随访符合率三级甲等94三级乙等92%二级甲等%二级乙等88%查放射诊断与出院随访符合率统计记录放射诊断与出院随访符合率： 是 否(五）临床检验质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标79实验室资质实验室必须通过医疗机构临床实验室管理办法的考核，并取得合格证检查合格证明有 无是 否80开展项目三级甲等0项，自检项目必须达到开展项目总数的90三级乙等10项,自检项目必须达到开展项目总数的90二级甲等1项,自检项目必须达到开展项目总数的

5、80%二级乙等项，自检项目必须达到开展项目总数的0现场查看检验项目清单符合 不符合是 否（六)药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标81抗菌药物占药品消耗比例精神科病房抗菌药物占药品消耗比例0通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例抗感染药物占药品消耗比例： 是 否2处方合格率处方合格率5%查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方处方合格率： 是 否（七）社区服务质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标83社区人员医院设防治科并有专职人员，三级甲等医院4人,三级乙等医院3人，二级甲等医院2人，二级乙等医院1人查相关文件专职人员： 人是 否84重

6、性精神病人治疗重性精神疾病检出率 0.%重性精神病人治疗率 0重性精神病人治疗脱落率 按本区域开展社区的实际人员计算，由省精卫办提供数据重性精神疾病检出率 %重性精神病人治疗率 %重性精神病人治疗脱落率 %是否(八）设备管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标85设备准入按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证符合 不符合是 否8设备质量保证（1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录（2）运行设备完好率达100，待修及报废设备有标记（1)检查预防性维护、检测校准记录(2)现场查看，抽

7、查12种登记在册的设备(1）符合 不符合（2)设备完好率： %是 否三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %(一）技术指标设置及要求:设8个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况,自选专科及达标要求见表1,技术指标分科检查见表2。（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的,可按两个专科达标计算.(三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。（四）技术指标相关说明:1. 三级甲等医院须个达标，三级乙等医院须个达标，二级甲等医院科须3个达标，二级乙等医院须2个达标。2. 标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院

8、共享，但必须是独立设科的专科才计入.3. 标准中所列的病种,有诊断且有相应的治疗才计入。4. 标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。表1 技术指标检查及达标要求 达标要求申报 等级专科数(个）专科总数必须达标其他专科疾病达标标准操作技术达标标准三级甲等医院6普通精神科58个疾病各5例以上8个操作技术各5例以上三级乙等医院5普通精神科6个疾病各5例以上6个操作技术各5例以上二级甲等医院普通精神科4个疾病各例以上4个操作技术各5例以上二级乙等医院2普通精神科13个疾病各5例以上3个操作技术各5例以上表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符

9、合是否达标1普通精神科病种1难治性精神分裂症(除】阿尔茨海默病)是 否是 否2难治性抑郁症3快速循环型双相障碍伴有精神病性症状的抑郁症癫痫所致精神障碍6躯体疾病所致精神障碍人格障碍8药物所致精神障碍9偏执性精神障碍10精神发育迟滞伴行为障碍技术1药物副反应及药物中毒的处理是否中西医结合治疗精神疾病及药物副反应药物浓度监测4无抽搐电痉挛治疗5经颅磁刺激治疗疗效、药物副反应评估（量表使用不少于十种）7地塞米松试验眼动分析脑电图检测10碳酸锂的血药浓度监测序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标老年精神科病种1阿尔茨海默病(老年前期、老年期、混合型)是否是 否脑血管性痴呆(急性脑血

10、管病所致、皮层性血管病所致、皮层下血管病所致）3器质性痴呆（如三期梅毒）4脑变性疾病所致精神障碍(帕金森氏病、pic病）5老年期躯体疾病所致精神障碍6老年期药物所致精神障碍老年期精神分裂症8老年期心境障碍9老年期神经症10老年期心理生理障碍的诊治技术日常生活能力评估与训练是否2作业疗法3低频脉冲治疗4神经肌肉电刺激治疗5老年性痴呆的影像学诊断6梅毒的脑脊液检测7认知功能的综合评定(如MSE、oA）8特定功能状态的评定(记忆、言语、运动和失用、知觉等）9HIV抗体检测10铜兰蛋白测定表 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标3心身障碍科病种1进食障碍是 否是否

11、难治性强迫症3应激相关障碍4分离转换障碍5广泛性焦虑障碍惊恐障碍7恐怖症8躯体化障碍9非器质性睡眠障碍10疑病症技术1生物反馈治疗是否多导睡眠监测3植物神经功能检测4认知行为疗法5团体心理治疗6暗示治疗暴露疗法8认知重建9眼动脱敏与再加工疗法(EMDR）10支持性心理治疗表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标4儿童心理科病种精神发育迟滞是 否是否2言语和语言发育障碍3广泛性发育障碍（孤独症）4注意缺陷与多动障碍（多动症）5品行障碍6特发于童年的情绪障碍儿童精神分裂症抽动障碍9儿童人格障碍0儿童学习困难技术1感觉统合训练是 否2沙盘训练3听觉统合训练可视

12、音乐治疗儿童认知行为治疗6躯体训练项目7系统性家庭治疗父母管理训练9集体心理治疗1行为矫正表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标药物依赖科病种1精神活性物质中毒是 否是否2精神活性物质戒断反应3精神活性物质所致谵妄4精神活性物质所致的持续性痴呆5精神活性物质随之持续性遗忘障碍6精神活性物质所致精神病性障碍7精神活性物质所致的心境障碍8精神活性物质所致的焦虑障碍9精神活性物质所致的性功能障碍1精神活性物质所致的睡眠障碍技术1依赖性药物的血（尿）浓度的定性测定是 否2依赖性药物的催瘾检测3依赖性药物的血（尿)浓度的定量测定美沙酮替代治疗认知行为疗法6动机疗

13、法7团体心理治疗8家庭治疗9网络治疗0物质依赖相关量表监测表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标6心理咨询科技术1婚恋心理咨询是否是否2家庭心理咨询3神经症心理咨询4精神疾病心理咨询慢性疾病心理咨询6网络过度使用的心理咨询7计划生育心理咨询8求学与就业心理咨询9学校心理咨询10危机干预表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标7精神医学鉴定科技术1劳动能力（复工）鉴定是否是 否2学习能力（复学)鉴定司法鉴定（包括刑事和民事各类鉴定,必须有司法厅批文)4精神病人残疾鉴定(必须有卫生厅批文)人格评估6记忆评估7智能评估

14、日常生活能力、社会功能缺陷量表检测神经心理测验(如威斯康辛图片分类测验、持续操作测验、二项数字必选测验、连线测验等）1多导电生理测谎检测表 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标8康复科技术1娱乐治疗(对有特长病人，必须有个体化方案)是 否是 否体育治疗3书法绘画治疗4音乐治疗（必须包括5种以上对症治疗单，每种治疗单相应曲目不得少于1首）5引导式教育训练运动疗法(必须有针对性方案）7劳动技能训练8社交技能训练9生活技能训练10家庭技能训练三类指标（评价指标） 一、医院服务管理（一)预约诊疗服务编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分实施多种形式的预约

15、诊疗与分时段服务(1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录（2)有完整的预约信息登记管理，加强号源管理,采用实名预约查看预约资料,现场检查预约挂号窗口()对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。（1)有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责（2)有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施（)制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约进行考核（)公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况,能够查询（5）不断提高预约就诊

16、比例查预约登记（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范询问医务人员预约方式3规范医务人员出诊管理，减少失约率.（1）对医师出诊有明确规定,有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志（3）医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通查医师停诊时替补方案，核对工作日志(5)就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理与基层医疗机构建立预约转诊服务*(1) 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施(2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记查双向转诊登记（3)预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输查转诊患者病情资料(） 有信息系统支持,定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施（二)优化门诊流程编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分5优化门诊布局结构和流程（1）门诊布局合理，环境整洁,设施清洁,引导标识清楚现场检查门诊布局与标识（2) 门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间巡查就诊流程与服务窗口设置（） 实施分层挂号、收费现场查看(） 候诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(） 采