浙江省精神病医院评审标准XXXX0911

一类指标（否决指标) 本栏发生的项目:无 有 编号（ ） 是否达标: 是 否编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业（1）违反医疗机构管理条例,评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反中华人民共和国执业医师法、护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动()违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆()违反中华人民共和国传染病防治法,造成传染病传播、流行或其它严重后果()违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术（)违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查医疗机构执业许可证正、副本,诊疗科目，有效期,校验记录(2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书（3）查阅输血科(血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行（）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得母婴保健技术服务执业许可证(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识(1）有 无（2）有无（3）有 无（4）有 无（5）有无（)有无是 否2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故(7)调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件(7)有 无是 否诚信执业（8）违规发布虚假医疗广告（9）提供虚假统计数据和申报材料（1）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响(8）查属地工商行政管理部门提供的证明（)现场抽查有关记录、文书(10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料(8）有 无(）有 无(0）有 无是 否行风建设(11）就诊病人综合满意度<5%（2)评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果（1)提供当地纪委、检察部门资料（1)合格 不合格（1）有 无 是 否重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：（3）因管理原因直接造成重大事件(14）其它原因造成重大事件隐瞒不报(3、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录（1）有 无（1）有 无是 否6指令性任务(）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务（1）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务(15）有 无是 否二类指标（准入指标）一、综合管理 本栏达标数： 达标率： (一）规模与资源 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标1医院核定床位数应同时达到下列标准:(1） 核定床位数三级甲等 50张 三级乙等张二级甲等 10 张二级乙等 8 张(2)床位使用率：三级医院：0-105二级医院:8105（）查卫生行政部门有效文件(2）查前一年医院统计报表(3）床位使用率按实际开放床位数计算核定床位: 张开放床位 : 张 床位使用率： 是 否2精神科科床位数三级医院:精神科床位 医院总床位的0二级医院：精神科床位 医院总床位的5%现场检查、查看医院文件精神科床位数: %是 否3卫技人员配备1、床位卫技人员三级甲等：1。70以上三级乙等：10.65以上二级甲等:10.55以上二级乙等：052以上2、床位护理人员(含合同制执业护士,下同)三级甲等：1。5 以上三级乙等:0.40 以上二级甲等：103以上二级乙等:032以上3、床位:中医师(中药师）人员三级医院:015以上二级医院：0.0以上1、评审前季度末人事报表2、实际开放与核定床位数不一致的,取高位数3、强制性和收容性医院按50%计算人员比例1、床位卫技人员=、床位护理人员3、床位：中医药人员=是 否重要部门护理人员配备1、床位:病房护理人员数三级甲等：10。40 以上三级乙等:103 以上二级甲等：1.34以上二级乙等：10。30以上2、三级医院优质护理服务示范病房达到.42：1评审前季度末人事报表实际开放与核定床位数不一致的,取高位数1、床位:病房护理人员数:2、示范病房护理人员比例=是 否5主要临床科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等（1）精神科 （4+15B） （3+8B)（1A或3B) （B)（）康复科 （） （BB) （C) （C)()鉴定科 （A） （B) （C） (C)(4)护理部门 (1A或6B) （B) （C) （C)（5）内外综合科 (B） （B) （C） （C）(具有内外科的精神病专科医院配备要求） 检查结果填写方法:主任医(护）师为A，副主任医（护)师为B，主治（管）医(护)师为C(1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）项中允许有一项不合格(1)精神科 （ ） （2)护理部门 ( ) （3）内外综合科（ ） 是 否6主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等(1）普通精神科 （A) （2） （1或B） (1B）(2)老年精神科 （1A） （） (1B或2) (1C）（3）心身障碍科 (1A) （1） (1或2） (）(4)儿童精神科 (1B） (C） ()心理咨询科 (2B） （1) （1C) （1C）检查结果填写方法：主任医（护）师为,副主任医(护）师为B,主治(管）医（护）师为C(1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）（2)三级医院项达标为合格。二级医院3项达标为合格.(1）普通精神科 （ )()老年精神科 ( )（3）心身障碍科 ( ）(）儿童精神科 ( ）（）心理咨询科 （ ） 是 否7主要医技科室卫技人员专业技术职务配备三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级乙等（1）放射科 （1B) （） （1） （1D）（2）B超室 (1） (） （1C) （1D）(3）药剂科 (1或2B） （1） （1C） （1D)(4)检验科 （1B） （C） （) (1）（5）营养室 (1B或2C) （1C） (1D） （1D）（6）心理评估室 （B） （2C） (） （1D)检查结果填写方法:主任医（护、技）师为A,副主任医(护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C,医(护)师为D（1)查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)(2)允许有一项不合格(）放射科 ( )（2）超声科 ( ）（)药剂科 （ ）（4）检验科 （ ）（)营养科 （ )(6）心理评估室（ ）是 否卫技人员学位数三级甲等：硕士以上数 15三级乙等：硕士以上数 5评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书)硕士以上数： 名是 否9主要职能科室三级医院应设立：院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫二级医院应设立:院办(党办、监察)、人事(保卫）、医务(质控）、门办(医保)、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务根据医院实际情况功能相近的科室可以整合人事任命文件、现场查看符合 不符合是 否1主要临床科室三级医院二级医院现场查看，查医院文件。二级临床专科三级医院项达标为合格.二级医院项达标为合格。一级临床专科设置：符合 不符合二级临床专科设置:符合 不符合是 否一级临床专科精神科、康复科、司法鉴定科精神科、康复科二级临床专科普通精神科、老年精神科、心身障碍科、儿童精神科、心理咨询科普通精神科、老年精神科、心身障碍科、心理咨询科主要医技科室三级医院：药剂科、检验科、特检科(B超室、心电图室、脑电图室、TC室）、放射科、心理测验室、供应室、营养室二级医院:药剂科、检验科、特检科(B超室、心电图室、脑电图室)、放射科、心理测验室、供应室现场查看符合 不符合是 否（二)功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题)编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标12承担援外、对口支援等医疗工作根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况符合 不符合是 否3传染病报告（1)实施传染病网络直报（2）甲类传染病零漏报()乙类传染病报告漏报率1查CC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。（1)符合 不符合（2）甲类传染病漏报率: (3)乙类传染病漏报率： （4） 符合 不符合是 否1感染性疾病管理有精神病人感染性疾病管理的措施;发热、肠道门诊独立设置的医院，布局合理,运转正常。查有关措施或现场查看符合 不符合15公共卫生任务（1）死因上报、慢病报告符合规定（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务（1)查区域疾控中心评价报告及医院制度(2)查相关资料（1）符合 不符合(）有 没有是 否6健康教育（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责(2）医院设固定的健康教育栏（窗）(3）提供健康处方(）查负责部门和人员、教育资料底稿（2）现场查看（3)现场查看（）有 没有（）有 没有(3）有 没有是 否17康复管理（)开展运动、物理、作业等康复治疗(2)对出院病人进行康复指导()对社区进行指导(1）现场查看（）抽查10份出院病历医嘱（3)查相关记录（1）有 没有（2）有 没有(3）有 没有是 否18紧急救援任务（1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务（2）有突发公共卫生事件的应急预案（心理危机干预预案)（1）省市卫生行政部门提供资料（2)突发公共卫生事件的应急预案（心理危机干预预案)（1)符合 不符合(2)有 没有是 否院际会诊按照医师外出会诊管理暂行规定执行，不得推诿拖延查卫生行政部门的有关记录；查医院会诊登记符合 不符合是 否20扶贫助困（1） 有惠民措施（2） 开展政府指定的其他扶贫项目（3） 特殊人群便民服务（1)查相关措施与设施(2）查相关文件与资料（）现场查看(1)符合 不符合（）符合 不符合（3)有 没有是 否21环境保护（1） 医疗废弃物管理符合要求（2） 污水处理符合要求（3） 医院废气排放符合要求（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看(2)现场查看污水处理设施及监测记录(3）查食堂、锅炉、等废气排放监测记录（1）符合 不符合（2）符合 不符合(3）符合 不符合是 否（三）能力与效率 编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标2年门急诊人次精神科门急诊三级甲等 5万人次三级乙等 。5万人次二级甲等18万人次二级乙等 0.9万人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年门急诊人次： 是 否3年出院人次精神科出院三级甲等 00人次 三级乙等 2500人次二级甲等20人次二级乙等 600人次评审上一年度医院业务报表及财务报表年出院人次:是 否24平均住院日三级医院 42天二级医院35天评审前一年医院业务报表平均住院日： 天是 否25出院者平均医药费用 出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行)2010年7月（含）以后的医院财务报表增长率: 是 否2每门急诊人次平均收费水平每门急诊人次平均收费水平增长率为零(政府部门另有规定的按规定执行）0年7月(含)以后的医院财务报表增长率: 是 否27药品收入占业务收入比例三级医院 O%二级医院 45%21年7月（含）以后的医院财务报表药品收入占业务收入比例： %是 否2百元卫生材料消耗百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级精神科医院上一年度平均值评审上一年度省卫生厅和医院财务报表百元医疗收入消耗卫生材料费用： 元 是 否29管理费用支出比例管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级精神科医院上一年度平均值评审上一年度医院财务报表管理费用占业务支出比例： %是 否3国家、省、市级学（协）会分支机构主委数三级甲等:市级以上主委1名或省级以上副主委名三级乙等：市级以上副主委2名查国家、省、市学（协）会相关资料省级以上主委数:市级以上主委数:是 否(四）科研与教学编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标31科研立项数三级甲等:部、省级(含厅重点）以上1项或厅、市级(含局重点)以上5项三级乙等：厅、市级(含局重点)以上1项二级甲等:局、县（市、区）级以上项二级乙等：局、县(市、区）级以上1项验收（结题)率 80 %查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协)会A类相当于厅局级）项目任务书省部级: 项厅局级： 项县(市、区）级: 项验收(结题)率: 是 否32科技奖励数三级甲等：厅、市级（含局重点）以上3项(其中二等奖以上至少1项）三级乙等：厅、市级(含局重点）以上项二级甲等:局、县（市、区）级以上1项二级乙等：局、县(市、区）级以上1项查评审前五年内相关管理部门获奖证书厅局级以上获奖数： 项县（市、区）级获奖数： 项是 否33重点学科、重点实验室数重点学科与重点实验室总数：三级甲等:市卫生局级以上2个(设区的市卫生局）三级乙等:市卫生局级以上1个二级甲等：县（市、区）卫生局级以上1个查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施省级： 个地市级: 个县（市、区）级是 否教学与进修(1)三级医院须为高等医学院校教学医院(2）接收进修人员所在医院级别和数量:三级甲等:4个二级以上医院或个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）三级乙等:2个二级以上医院或10个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级甲等：个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）二级乙等：2个社区卫生服务中心(乡镇卫生院）（)查文件（）查医院相关记录（)是 否(2）二级医院： 个社区卫生服务中心(乡镇卫生院）: 个是 否35住院医师规范化培训（1)按照省有关规定开展住院医师规范化培训（2）本院住院医师参加培训率达00%(1）查医院培训记录(2）查培训记录（）符合 不符合(2）符合 不符合是否36继续教育（1)医院继续医学教育对象的学分达标率为85（2)承担继续教育项目数:三级甲等：省级以上10项，其中国家级2项三级乙等：省级以上项（1)检查继教对象的学分登记资料()查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况（1)符合 不符合（2）国家级： 项省级: 项 是 否 （五)行政管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标37管理与决策（1)实行院长负责制,班子成员分工明确(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批(3）医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过（）查管理分工、相关文件(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录（3)查职代会记录(1）院长负责制: 有 没有(2）三重一大事项管理程序 符合 不符合(3)符合 不符合是 否38医院发展规划与计划有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过查医院文件及职代会记录有 没有是 否39执业准入管理执业的医师或护士及时注册,具备执业资格的人员独立执业随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名）,核对医师、护士执业证书符合 不符合是 否40院务公开（1）对社会公开：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知 （2）对服务对象公开:各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式,医疗纠纷处理途径和程序（3)对内部职工公开：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况,职工权益,药品、设备等物资购置情况,出国考察等情况(1）查医院门户网站、公告栏（2)查相关文件、记录，实地查看相关内容（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所（1)符合 不符合（2)符合 不符合（3）符合 不符合是 否41特需服务公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的0%查医院特需服务床位数特需服务床位比例： 是 否4职业防护放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案查公共卫生(预防保健）科资料符合 不符合是 否43职业化培训(1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时，并取得相关证明(3）主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训,并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料，培训率9%以上查培训相关证明或培训资料符合 不符合符合 不符合符合 不符合是 否44人力资源管理（）实行岗位职务聘任制(）岗位管理制度，有院内应急调度措施()有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系（)建立专业技术档案（含电子档案)抽查管理制度及操作性文件()有 没有（2）有 没有（3）有 没有(4）有 没有是 否45财务管理（)收费项目明码标价（2）住院病人实行一日清单制和提供查询系统（3）评审期内不存在物价部门通报批评或群众举报有违规行为，经主管部门核实三次以上情况（4）评审期内没有发生严重违反财经纪律造成重大影响和损失事项（1) 查有关文件、医院会议记录、财务资料(） 现场考查（） 查医院收费系统() 查同级物价和主管部门提供的证明(1) 有 没有(2) 有 没有（3） 通报批评或群众举报： 次(4)有 没有是 否46信息管理(1）必备信息系统:10项（三级医院增加LI、C)(2)其他信息系统:16项（三级甲等2项,三级乙等11项,二级甲等10项，二级乙等8项)参照卫生部医院信息系统基本功能规范,对系统进行功能测试()必备信息系统开展数:（）其他信息系统开展数:是 否47廉政建设评审期内本院未发生因职务犯罪被追究刑事责任查相关文件或通报或记录有 没有是 否48患者满意度（1）出院病人满意度90（2）门诊病人满意度随机抽查上月出院连号病人10名，发放信件，根据病人回信情况来对医院的综合满意度作出评价；门诊病人现场发放调查表20份（)出院病人满意度： %（）门诊病人满意度： 是 否9职工满意度职工对领导、医院现状的满意度90%随机抽查医护、行政后勤人员40名,对领导、医院、工作的满意度对医院现状满意度： %对领导满意度: 是 否0平安医院、绿色医院创建按要求创建并被授予平安医院、绿色医院查文件、牌匾(）平安医院 有 没有 (2）绿色医院 有 没有 是 否1医院文化建设(）定期出刊院报（院讯、院刊）(2)建立医院门户网站,且信息标准符合卫生厅相关文件要求,及时维护、更新医院门户网站(3)注重精神文明建设,开展志愿者服务等社会公益事业现场查看（）有 没有 （）符合 不符合(3）有 没有 是 否2药械管理（1）执行药械管理政策，保证药品与器械的质量( 未发生麻、毒、精、放药品被盗、丢失案件（3)无假冒伪劣药品(1）查卫生行政部门和医院的文件;查药械招标记录(）查同级药监部门或公安部门提供的证明（3)查同级药监部门提供的证明（1）符合 不符合（2)有 没有 （3)有 没有 是 否(六）改革与创新编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标53电子病历实施三级医院启动电子病历试点工作三级甲等医院逐步实现电子病历全院联网实施电子病历计划、目标、方案电子病历实施病区数：是 否54临床路径管理三级医院与二级甲等医院启动与开展临床路径试点工作开展临床路径工作组织及实施计划、目标、方案;抽查三个病区实施状况临床路径实施病区数:是 否55单病种管理三级医院3个病种二级甲等 ：启动单病种管理试点工作实施单病种管理计划、方案；现场抽查单病种管理实施数:是 否56预约诊疗2种以上预约服务形式查看预约方式并现场预约测试预约服务形式：1_ 2_ 3_是 否二、质量安全 本栏达标数: 达标率： %(一)综合质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标甲级病历率甲级病历率9现场抽查甲级病历率: %是 否8医疗技术准入（1）根据卫生行政部门有关规定,开展一、二、三类医疗技术管理及准入情况(2）对外实施外科诊疗项目的医院,实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度查行政批件、伦理委员会意见、准入审批制度。医院不具备本项目内容的可按自然缺项评价.(1）医疗技术准入管理： 有 没有（2)手术医师准入制: 有 没有手术分级授权管理制度:有 没有是 否9入出院诊断符合率三级甲等95三级乙等2二级甲等90二级乙等8查医院上一年度统计报表入出院诊断符合率： %是 否0入院病人五日确诊率三级甲等95%三级乙等92二级甲等%二级乙等87%查医院上一年度统计报表入院病人五日确诊率: 是 否61危重病人抢救成功率三级甲等85三级乙等8二级甲等80%二级乙等7查医院上一年度统计报表危重病人抢救成功率： 是 否62治愈好转率三级甲等85三级乙等2二级甲等80二级乙等7查医院上一年度统计报表诊断好转率： 是 否抗精神病药物联用率出院时首发精神分裂症患者多种抗精神病药物联合使用率双药联用率2%三药联用率10四药以上联用率5%查10份出院病历医嘱双药联用率: 三药联用率： 四药以上联用率: 是 否6住院病人自杀行为发生率住院病人自杀行为发生率0.5查医院上一年度统计报表行为发生率: 是 否65住院病人自伤行为发生率住院病人自伤行为发生率0查医院上一年度统计报表行为发生率： 是 否66住院病人伤人、毁物行为发生率住院病人伤人、毁物行为发生率1查医院上一年度统计报表行为发生率： 是 否67住院患者擅自离院发生率住院患者擅自离院发生率05查医院上一年度统计报表行为发生率: 是 否住院期间保护约束措施使用率住院期间保护约束措施使用率1查医院上一年度统计报表行为发生率： 是 否9精神病人、级开放率三级医院15%二级医院1%查年度登记报表核对50份病历医嘱开放率： 是7量表质量（1）入院时完成冲动行为、自杀风险评估9（2)他评量表评定人员完成一致性检验（1）检查0份现诊病历(2）查并复核医院留存的一致性检验成绩（1）冲动行为、自杀风险评估率: (）一致性检验成绩是否合格是 否是 否7重大医疗过失行为与医疗事故（1)重大医疗过失行为和医疗事故报告率达00（2）医疗事故发生率=医疗事故数/出院病人数2（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上的,医疗事故发生率.3）(） 因医疗纠纷争议发生的赔、补偿款每年不超过业务收入的20（若实施第三方调处处理医疗纠纷一年以上,并参加医疗责任保险的,此项暂不考核）（1）查评审前一年医院原始报告和卫生行政部门记录(2）查评审前一年医学会鉴定文件（）查医院财务报表（1）报告率：（2）医疗事故发生率:（）赔、补偿款占业务收入比例:是 否72医疗事故与投诉处置（1)评审期内没有发生负有主要责任的一级医疗事故或完全责任的二级医疗事故（2)开展医疗纠纷第三方处理（3）评审期内未发生因医院推诿、工作不配合、处置不规范致医患纠纷到政府有关部门群体性上访（)查省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（2）查医疗纠纷处理流程;查第三方处理记录（3)查相关部门上访记录（1）符合 不符合(2）符合 不符合（3)符合 不符合是 否（二）护理质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标73护理合格率基础护理合格率90危重患者护理合格率0现场抽查10个普通患者、5个危重患者基础护理合格率: %危重患者护理合格率： 是 否74优质护理服务示范病房设优质护理服务示范病房：三级医院 个 二级医院1个现场查看有优质护理服务示范病房： 个是 否(三）院感质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标5抗生素使用率每半年统计全院抗生素使用率，抗菌药物使用率0现场抽查运行病历抗生素使用率： 是 否76院感发生率1、医院感染发生率10张床： 7100500张床： %>500张床: 1%2、漏报率 20%现场抽查运行病历医院院感发生率： 漏报率： %是 否（四)放射质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标7图像质量评价三级甲等：X线片、CR、DR优良率9三级乙等：线片、R、DR优良率90%二级甲等：X线片、CR优良率85二级乙等:X线片优良率80%查线、C资料各2份,按照放射质控要求评价影像质量线片、CR、DR优良率： %是 否8诊断质量评价放射诊断与出院随访符合率三级甲等94三级乙等92%二级甲等%二级乙等88%查放射诊断与出院随访符合率统计记录放射诊断与出院随访符合率： 是 否(五）临床检验质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标79实验室资质实验室必须通过医疗机构临床实验室管理办法的考核，并取得合格证检查合格证明有 无是 否80开展项目三级甲等0项，自检项目必须达到开展项目总数的90三级乙等10项,自检项目必须达到开展项目总数的90二级甲等1项,自检项目必须达到开展项目总数的80%二级乙等项，自检项目必须达到开展项目总数的0现场查看检验项目清单符合 不符合是 否（六)药事质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标81抗菌药物占药品消耗比例精神科病房抗菌药物占药品消耗比例0通过HIS系统实时查药品分类账中抗感染药物占药品消耗金额比例抗感染药物占药品消耗比例： 是 否2处方合格率处方合格率5%查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方处方合格率： 是 否（七）社区服务质量编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标83社区人员医院设防治科并有专职人员，三级甲等医院4人,三级乙等医院3人，二级甲等医院2人，二级乙等医院1人查相关文件专职人员： 人是 否84重性精神病人治疗重性精神疾病检出率 0.%重性精神病人治疗率 0重性精神病人治疗脱落率 按本区域开展社区的实际人员计算，由省精卫办提供数据重性精神疾病检出率 %重性精神病人治疗率 %重性精神病人治疗脱落率 %是否(八）设备管理编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标85设备准入按照大型医用设备配置与使用管理办法相关要求，配置和使用大型医用设备查医院设备科甲、乙类品目大型运行设备配置许可证符合 不符合是 否8设备质量保证（1）对生命支持及高风险医疗设备开展预防性维护、性能检测与校准工作并有记录（2）运行设备完好率达100，待修及报废设备有标记（1)检查预防性维护、检测校准记录(2)现场查看，抽查12种登记在册的设备(1）符合 不符合（2)设备完好率： %是 否三、技术水平 本栏达标数: 达标率： %(一）技术指标设置及要求:设8个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况,自选专科及达标要求见表1,技术指标分科检查见表2。（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的,可按两个专科达标计算.(三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。（四）技术指标相关说明:1. 三级甲等医院须个达标，三级乙等医院须个达标，二级甲等医院科须3个达标，二级乙等医院须2个达标。2. 标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入.3. 标准中所列的病种,有诊断且有相应的治疗才计入。4. 标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。表1 技术指标检查及达标要求 达标要求申报 等级专科数(个）专科总数必须达标其他专科疾病达标标准操作技术达标标准三级甲等医院6普通精神科58个疾病各5例以上8个操作技术各5例以上三级乙等医院5普通精神科6个疾病各5例以上6个操作技术各5例以上二级甲等医院普通精神科4个疾病各例以上4个操作技术各5例以上二级乙等医院2普通精神科13个疾病各5例以上3个操作技术各5例以上表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标1普通精神科病种1难治性精神分裂症(除】阿尔茨海默病)是 否是 否2难治性抑郁症3快速循环型双相障碍伴有精神病性症状的抑郁症癫痫所致精神障碍6躯体疾病所致精神障碍人格障碍8药物所致精神障碍9偏执性精神障碍10精神发育迟滞伴行为障碍技术1药物副反应及药物中毒的处理是否中西医结合治疗精神疾病及药物副反应药物浓度监测4无抽搐电痉挛治疗5经颅磁刺激治疗疗效、药物副反应评估（量表使用不少于十种）7地塞米松试验眼动分析脑电图检测10碳酸锂的血药浓度监测序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标老年精神科病种1阿尔茨海默病(老年前期、老年期、混合型)是否是 否脑血管性痴呆(急性脑血管病所致、皮层性血管病所致、皮层下血管病所致）3器质性痴呆（如三期梅毒）4脑变性疾病所致精神障碍(帕金森氏病、pic病）5老年期躯体疾病所致精神障碍6老年期药物所致精神障碍老年期精神分裂症8老年期心境障碍9老年期神经症10老年期心理生理障碍的诊治技术日常生活能力评估与训练是否2作业疗法3低频脉冲治疗4神经肌肉电刺激治疗5老年性痴呆的影像学诊断6梅毒的脑脊液检测7认知功能的综合评定(如MSE、oA）8特定功能状态的评定(记忆、言语、运动和失用、知觉等）9HIV抗体检测10铜兰蛋白测定表 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标3心身障碍科病种1进食障碍是 否是否难治性强迫症3应激相关障碍4分离转换障碍5广泛性焦虑障碍惊恐障碍7恐怖症8躯体化障碍9非器质性睡眠障碍10疑病症技术1生物反馈治疗是否多导睡眠监测3植物神经功能检测4认知行为疗法5团体心理治疗6暗示治疗暴露疗法8认知重建9眼动脱敏与再加工疗法(EMDR）10支持性心理治疗表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标4儿童心理科病种精神发育迟滞是 否是否2言语和语言发育障碍3广泛性发育障碍（孤独症）4注意缺陷与多动障碍（多动症）5品行障碍6特发于童年的情绪障碍儿童精神分裂症抽动障碍9儿童人格障碍0儿童学习困难技术1感觉统合训练是 否2沙盘训练3听觉统合训练可视音乐治疗儿童认知行为治疗6躯体训练项目7系统性家庭治疗父母管理训练9集体心理治疗1行为矫正表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标药物依赖科病种1精神活性物质中毒是 否是否2精神活性物质戒断反应3精神活性物质所致谵妄4精神活性物质所致的持续性痴呆5精神活性物质随之持续性遗忘障碍6精神活性物质所致精神病性障碍7精神活性物质所致的心境障碍8精神活性物质所致的焦虑障碍9精神活性物质所致的性功能障碍1精神活性物质所致的睡眠障碍技术1依赖性药物的血（尿）浓度的定性测定是 否2依赖性药物的催瘾检测3依赖性药物的血（尿)浓度的定量测定美沙酮替代治疗认知行为疗法6动机疗法7团体心理治疗8家庭治疗9网络治疗0物质依赖相关量表监测表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标6心理咨询科技术1婚恋心理咨询是否是否2家庭心理咨询3神经症心理咨询4精神疾病心理咨询慢性疾病心理咨询6网络过度使用的心理咨询7计划生育心理咨询8求学与就业心理咨询9学校心理咨询10危机干预表2 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标7精神医学鉴定科技术1劳动能力（复工）鉴定是否是 否2学习能力（复学)鉴定司法鉴定（包括刑事和民事各类鉴定,必须有司法厅批文)4精神病人残疾鉴定(必须有卫生厅批文)人格评估6记忆评估7智能评估日常生活能力、社会功能缺陷量表检测神经心理测验(如威斯康辛图片分类测验、持续操作测验、二项数字必选测验、连线测验等）1多导电生理测谎检测表 技术指标分科检查序号专科项目编号疾病、技术名称实际完成例数是否符合是否达标8康复科技术1娱乐治疗(对有特长病人，必须有个体化方案)是 否是 否体育治疗3书法绘画治疗4音乐治疗（必须包括5种以上对症治疗单，每种治疗单相应曲目不得少于1首）5引导式教育训练运动疗法(必须有针对性方案）7劳动技能训练8社交技能训练9生活技能训练10家庭技能训练三类指标（评价指标） 一、医院服务管理（一)预约诊疗服务编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分实施多种形式的预约诊疗与分时段服务(1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务现场检查各科预约及记录（2)有完整的预约信息登记管理，加强号源管理,采用实名预约查看预约资料,现场检查预约挂号窗口()对70岁以上老人、残疾人等特殊人群重点预约安排现场查看特殊人群预约措施制定预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程。（1)有明确管理部门负责管理预约工作查看相关科室职责（2)有专人和相应设施开展预约工作检查电脑、预约电话等相应设施（)制定预约诊疗工作制度，规范预约流程和服务语言查制度、流程，通过现场预约进行考核（)公开开诊科室、专家和预约服务信息，方便查询相关医疗信息公开情况,能够查询（5）不断提高预约就诊比例查预约登记（6）医务人员熟知预约诊疗制度与规范询问医务人员预约方式3规范医务人员出诊管理，减少失约率.（1）对医师出诊有明确规定,有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录（2）医师按预约既定时间出诊，减少医方失约率查排班表与工作日志（3）医师出诊时间变动须提前公告现场检查公告方式（4）医师因特殊原因停诊的，安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通查医师停诊时替补方案，核对工作日志(5)就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人，减少病人失约比例了解对已预约患者的管理与基层医疗机构建立预约转诊服务*(1) 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施(2) 有基层医疗机构预约转诊实例登记查双向转诊登记（3)预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输查转诊患者病情资料(） 有信息系统支持,定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施（二)优化门诊流程编号评审内容检查要点检查方法得分扣分理由该项得分5优化门诊布局结构和流程（1）门诊布局合理，环境整洁,设施清洁,引导标识清楚现场检查门诊布局与标识（2) 门诊流程合理，服务窗口与病人数相匹配，减少排队时间巡查就诊流程与服务窗口设置（） 实施分层挂号、收费现场查看(） 候诊与就诊区域秩序良好现场查看，侯诊区、就诊区安静不拥挤(） 采