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1、单位工程名称单元工程量分部工程名称安装单位单元工程名称、部位评定日期年月日项次项目主控项目（个）一般项目（个）合格数其中优良数合格数其中优良数1埋件安装2栅体安装3各埋件间安装距离试运行结果质量标准（见附表A.0.2-2）安装单 位自评 意见各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格。检验项目优良率为，其中主控项目优良率为，单元工程安装质量验收评定等级为。（签字，加盖公章）年月日监理单 位复核 意见各项试验和单元工程试运行符合要求，各项报验资料符合规定。检验项目全部合格。检验项目优良率为其中主控项目优良率为单元工程安装质量验收评定等级为。（签字，加盖公章）年月日注
2、1:主控项目和一般项目中的合格数指标达到合格及其以上质量标准的项目个数。注2:优良项目占全部项目百分率-（主控项目优良数+一般项目优良数）/检验项目总数X100%分部工程名称单元工程名称安装部位安装内容安装单位开/完工日期年 月曰年 月曰项次检验项目质量标准实测值（mm）合格 数优良数质量等 级合格优良1234主 控 项 目1主轨对栅槽中心线+3.0-2.0+3.0-2.02反轨对栅槽中心线+5.0-2.0+5.0-2.0般 项 目1底槛里程芳.04.02底槛高程芳.04.03底槛对孔口中心线芳.04.04主反轨对孔口中心线芳.04.05底槛工作面一端对另 一端的高差3.02.06倾斜设置的栏
3、污栅倾 斜角度10z10z检查意见：主控项目共_项，其中合格项，优良项，合格率，优良率%。一般项目共项，其中合格项，优良项，合格率，优良率。/。测量人年 月日安装单位评定监理工程人年 月日师年 月日年 月 日日期:编号：分部工程名称单元工程名称安装部位安装内容安装单位开/完工日期年 月曰年 月曰项次检验项目质量标准实测值（mm）合格数优良 数质量等 级合格优良1234控项1栅体间连接应牢固可靠2栅体在栅槽 内升降灵活平稳、无卡阻现象检查意见：主控项目共项，其中合格项，优良项，合格率，优良率。一般项目共项，其中合格项，优良项，合格率，优良率。测量人年 月日安装单位 评定人年月日监理工程师年 月日编号：年 月 日日期:分部工程名称单:安装部位安装单位开项次检验项允许偏差（mm）般项1主反轨 工作面距离+7.0-3.02主轨中心 距离拐.03反轨中心 距离拐.0检查意见：主控项目共项，其中合格项-优良一般项目共项，其中合格项，优良测量人年 月日安装单位 评定人元工程名称安装内容:/完工日期年 月曰年 月曰实测值（mm）合格数优良数质量等 级1234项-合格率，优良率。项，合格率，优良率。年 月日监理工程师年 月日
58活动式拦污栅安装质量检查表
