室上性心律失常经典与发展

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1、,室上性心律失常经典与发展,快速性室上性心律失常的常见类型,房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,中国古代对心律学的贡献,王叔和（201280年），名熙，高平（今山东微山县）人，魏晋之际的著名医学家、医书编纂家,1903年心电图记录仪应用于临床,1903年心电图记录仪应用于临床,国内电生理的发展,房室旁道的发现,1913年，Kent 发现和报道了Kent束 1947年，Mahaim发现和报道了 Mahaim束 1963年，James发现和报道了James束 1973年，Slama和Narula发现隐匿性旁道,W-P-W 综合征的发现,1967: 外科手术治

2、愈预激综合征,HOWARD B BURCHELL MD,Circulation, 1968,1968年Cobb采用 开胸手术切断预 激旁道的方法成 功治愈了1例顽 固性室上性心动 过速,心律失常外科治疗的开始,心腔内电生理检查成为可能,Forssmann,人类第一张右心导管造影,希氏束电图的发现和标测,Alanis等在离体灌流动物心脏记录到His电位 Stuchey等在心脏直视手术时记录到人体His电位 Peuch等用导管记录到His电位的活动 Scherlag等在犬和人体应用导管记录到His电位,第一次经皮心导管记录人体His电图,Circulation 1969;39;13-18,SCHE

3、RLAG,Coumel,1967: 现代电生理之门开启,早期电生理刺激仪,1967 : Wellens等发明了临床心脏程序电刺激技术对心律失常进行诊断 1971：Wellens改进了程序性心脏电刺激方法，并结合心内电图，出版了第一本临床电生理刺激技术的专著,Durrer,Wellens,多导电生理记录仪的设置 及顺序排列： 体表心电图滤波：0.0530Hz 心内滤波30500Hz 刺激脉宽：2 ms 刺激能量：两倍起搏阈值， 特殊刺激部位的要求不同,电生理检查的步骤和方法 记录仪及刺激仪设置,I AVF V1 HRA HBEp HBEd ABL CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2

4、RV,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,心内电生理检查标测电极导管的放置,1.规则的连续刺激S1S1(ms): 递增性刺激: S1S1600/500/400/300ms，或500/450/400/350/300ms等等。常常用于检测房室传导文氏点，或快速诊断。文氏点一般较有效不应期长50ms左右 短阵快速性刺激(BURST）: S1S1多小于300ms，常常用于诱发及终止心动过速。终止心动过速时，刺激一般需短于心速周长50ms或以 2.程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3, 及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用8：1发放,电生理检查的步骤和方法电生理

5、刺激方法,室上性心动过速治疗的尝试直流电消融,1979年，Vedel等报道， l例病人 行心内电生理检查时，经希氏束电极导管行直流电复律，意外阻断了病人的房室传导 1982 年，Scheinman首次报道了采用导管直流电消融顽固性室上速的效果，方法是用除颤器提供能量，经导管传送直流电，在心内膜电击阻断希氏束，造成三度房室传导阻滞，然后安置永久性起搏器 随后，Webar等将此技术用于阻断房室旁道 到1989年临床报道的远期疗效为5482，但严重并发症如致命性心律失常、心脏穿孔等的发生率很高,室上性心动过速治疗的尝试经导管直流电消融的先驱者,Mel Scheinman MD UCSF,John J

6、 Gallagher MD Duke,1985年，Huang报道经静脉射频消融阻断犬希氏束成功 1986年，Lavergne用导管射频消融房室结成功地控制了1例80岁女性患者的房颤所致的快速性心室反应 1987年，Borggrefe率先采用射频能量阻断1例右侧游离壁旁道，未发生并发症 1988年，Kunze报道选择性阻断房室结快径路或慢径路可根治房室结折返性心动过速，且不影响正常房室传导，此即房室结改良术,室上性心动过速治疗的尝试射频消融开创新纪元,1990s导管射频消融蓬勃发展,1987 Martin Borgreffe (德国) 1991 Warren (Sonny) Jackman (美

7、国) 1991 Karl-Heinz Kuck (德国) 1992-3 Francisco Cosio (西班牙).房扑 1998 Michel Haissaguerre（法国）.房颤,Francisco (Paco) Cosio,旁道,Michel Haissaguerre, NEJM，1998,穿刺血管和放置电极导管 电生理检查：诊断和鉴别诊断 标测消融靶点（心动过速的病灶） 放电消融 电生理检查：证实是否成功,射频消融术的过程,22,房室交界内的折返冲动 房室交界区（包括AVN）存在两条功能上纵向分离的传导途径 心动过速的机制为折返,AVNRT 概念,23,逆行P波常埋于QRS波群之间，

8、可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。 R-P时间70ms 、 AVF导联出现假R/假S波 AVR、V1导联出现假r波,AVNRT 心电图特点,RP70ms：典型AVNRT,主要看II、III、aVF有无假s波和V1有无假r波，尤以V1最为重要 对比窦律下QRS波形态 注意V1 QRS末尾平滑抑或陡直,25,递减传导 心室刺激时VA间期逐渐延长 快慢径不应期不同 心房刺激时出现跳跃现象和/或心房回波 A1A2间期缩短10ms，A2H2延长50ms 心房和心室可能都不是折返的必需成分,AVNRT 电生理特点,房室结及其周围的组织结构,典型性房室结折返性心动过速折返通路,Circulation

9、.2007:2465,28,AVNRT 跳跃现象,S1,S1,S2,130,S1,S1,S2,230,HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV,AVNRT体表心电图,AVNRT腔内图,SR,AVNRT,心房S1S2刺激时的跳跃现象,心房S1S2刺激跳跃并诱发AVNRT,A,H,V,AVNRT标测和消融导管的放置,消融靶点,A,慢交界律是消融有效的标志,快交界律和/或VA阻滞是AV阻滞的标志,37,AVRT 旁路,旁路的模式图,旁路所处的区域：二尖瓣环与三尖瓣环上,38,AVRT 机制：折返,39,顺向型AVRT（O-AVRT）,AVRT 的类型,逆向型AVRT（A-AVRT）,40,传导

10、速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁 一般前向传导不应期较AVN长（多300ms） 全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导,AVRT 旁路电生理特点,41,AVRT 旁路电生理特点,心室程序期前刺激室房逆传无递提示旁路可能,42,显性旁路的定位规律,V1分左右 如V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路； 如V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路 但后间隔旁路有时难分左右,43,显性旁路定位规律,II、III、avF导联（下壁导联）分前后 如果这三个导联的QRS主波方向向上（又

11、称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前 如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后 因为对于房室环来说，前就是上，后就是下,显性旁路定位规律,I、avL导联为左侧导联 如I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部 如I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部,45,隐匿性旁路定位,旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返 依据心动过速时逆P波形态：V1导联如果为正向，提示左侧旁路可能；如V1导联P波负向，提示右侧旁路可能，另外

12、I、avL上P波也可用以参考 也可根据心动过速时V1和V6导联R-P间期判断，左侧旁路R-P间期 V1V6，右侧相反,左侧显性旁道体表心电图,右侧显性旁道体表心电图,房室折返性心动过速（AVRT）左侧旁道,左侧旁道AVRT发作时的腔内图,不同部位左侧旁道的消融,左侧旁道消融靶点图,VA分离,AVRT-右侧旁道,倒“U”字塑型消融右侧游离壁旁路,右侧旁道消融靶点图,从AVRT发作时心电图定位旁路,V1逆行P波：正向为左侧旁路，负向为右侧旁路 窦律下有无预激：右侧旁路大多为显性，故窦律下无预激者大多为左侧旁路（即使V1 P为负向）,AVNRT和AVRT的鉴别,逆行P波位置 逆行P波难以辨认者多为A

13、VNRT 临床特征：中年女性多为AVNRT AVNRT是最常见的窄QRS心动过速,RPPR：AVRT,PSVT的治疗,增加迷走神经张力的方法有效 心动过速发作时首选腺苷（国内常用ATP替代）快速静脉注射或地尔硫卓静脉注射 预防可选用心律平、地尔硫卓或-受体阻滞剂或地高辛，但效果欠佳 射频消融可作为首选治疗,2003年ACC/AHA/ESC室上性心律失常处理指南,PSVT的治疗：消融成功率高,药物治疗效果差 最近一项包含7693名患者的荟萃分析表明： 导管消融一次手术成功率：AVNRT 94.3%；AVRT 90.9% 手术死亡率0.1%；并发症发生率2.9%：房室传导阻滞1.4%、需要安装起搏器0.6%、穿刺部位血肿0.3%,Am J Cardiol. 2009.: 671,展望,目前大多数室上性快速心律失常RFCA已能根治 为避免房室传导阻滞，必要时可采用冷冻消融 对于心外膜旁道和/或斜行旁道，采用三维标测系统和盐水消融导管进行标测和消融,