四川省综合医院评审标准护理

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1、四川省综合医院评审标准（2010）复查指标检查要点分值判定方法得分备注（三）护理管理与护理质量持续改进（ 240分）。1. 护理管理组织。医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （30分）2.护理人力资源管理。（40分）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求

2、逐渐达到30-50%；在编护士与聘用制护士同工同酬。3.护理质量与安全管理。（40分）及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。4.护理质量持续改进（40分）。建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。.临床护理工作体现以病人为中心。（6

3、0分）护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（30分）。重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。 1. 院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。2. 根据医院的功能与任务，建立完善的三级（医院- 科室- 病区）或二级护理管理组织体系，逐步达到护理

4、垂直管理。 3. 护理管理部门按照护士条例等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。4. 护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。5. 护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。2. 全院临床一线护士占护士总数的95%以上，普通病房平均实际床护比达到1：0.4；3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；4护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病

5、人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。6制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训7.建立护理骨干专科护士培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到30%以上。）8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。1. 有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件

6、或手册，并保证实施。2. 护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。3. 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。4. 制定并实施不良事件报告和管理制度。5. 有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。重点包括患者导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮；有应对紧急意外事件的培训与演练6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，人员培训与落实7. 仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。8. 高危药品、毒麻药品管理规范1. 设置有护理质量管理委员会进行

7、护理质量管理。2. 有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队；3. 有以质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准.定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持续改进的过程中。. 建立质量可追溯的机制。. 有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等、. 急救物品完好率100%。.临床护理工作以病人为中心，护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理。8分2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措施到位。16分。3.基础护理合格率，4分。4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理，4分。5.护士严格执行查

8、对制度，正确实施各项治疗、护理措施，4分。6.按照病历书写基本规范书写护理文件，4分7.提供适宜的康复和健康指导，4分8.各种特殊检查的护理措施到位，4分9.对危重患者的护理有护理常规，保证对危重患者的护理个体化，专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范。12分。 . 各特殊护理单元认真执行卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、医院手术部管理规范(试行)、“消毒供应中心两规一标”、新生儿病室建设与管理指南（试行）医疗机构血液透析室管理规范等相关规定。2. 消毒供应中心管理规范，达到“消毒供应中心两规一标”要求3.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净

9、化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确4.认真执行规章制度、操作规程5.有各类突发事件的应急预案，并保证实施。6.有感染控制的监测结果记录，并有持续改进措施。 7.有护理质量指标监测与改进，定期质控有记录与改进措施 555 5 5551034355522355225552255510555444444 4444333342444444 医院办公会无定期研究护理工作的记录扣1分，无措施、不落实扣2分；主管院长职责不明确扣2分。无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣2分无相应管理制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机

10、制有缺陷各扣2分。未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣1-2分。各级护理管理人员岗位职责不明确扣2分。1.护理管理人员岗位培训达到80%，未达到比例酌情扣分2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况，查阅护士长手册及相关记录，并结合现场情况，有不足酌情扣分检查各类护士的资质，发现非注册护士独立从事护理工作一票否决。对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣1分临床一线护士比例未达到要求，每降低5%扣1分；普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求，本项不得分并倒扣20分。各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分，人力配置存在质量与患者安全隐患酌

11、情扣1-3分；各护理单元护士长排班要对病人要体现连续、全程、全面；不能达到要求酌情扣分；兼顾护士的意愿，护士不满意，酌情扣分。无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分；无实施记录或资料不齐全，扣1-2分。无专人分管护士在职继续教育培训工作扣1分；各级各类护士的在职继续教育培训无计划或不落实酌情扣1-3分；在职培训未达到计划目标或无相应记录各扣1分；无专科护士培训计划扣1分，相关专业领域护士培训比例未达到培训要求扣1-3分；经培训专科护士未发挥护理骨干作用扣1-2分检查护理人员薪酬分配方案，未体现优劳优得，多劳多得，与评优结合、不同工同酬等不得分；护士流失与绩效考核、薪酬有直接关系酌情扣分。抽

12、查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺1项扣1分；内容陈旧或不完善各扣1分。1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。护士不熟悉上述内容的每人每项扣0.5分2.现场询问病人有关护士落实制度的情况。不规范、未落实的各扣0.5分。3.现场抽查护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣0.5-1分。4.检查制度执行情况，不正确、不落实、扣1-2分。1. 未建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度的不得分；执行有缺陷的扣1分。2. 开展护理查房、护理会诊、护理病例讨论无记录的不得分，记录不完善的扣1分。1. 未建立与实施不良事件报告和管

13、理制度不得分，查看相关记录，无分析或执行有不足扣1-2分。 有护理风险防范措施，无相关管理不得分，执行有缺陷扣1-2分。有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。无相关制度不得分；未执行、未登记或未上报各扣1分。有应对紧急意外事件的培训与演练，未培训扣2分.有临床护理技术操作常见并发症的预防、处理流程的相关规定，无相关规定不得分；无人员的相关培训扣1-2分临床资料记录不全酌情扣分仪器、设备管理不规范扣1分；抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣1-2分无高危药品、毒麻药品管理规范不得分，毒麻药品未双加锁，高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。未设置护理质量管理委员会不得分，组成不合理扣

14、分，无工作计划、无活动内容扣 分。无定期的活动和记录，不得分；未建立不得分达不到规定要求酌情扣分。达不到规定要求的酌情扣分。达不到规定要求的酌情扣分。无质量反馈不得分，可追溯的机制建立不全扣3分达不到规定要求的酌情扣分。达不到规定要求的每降低2个百分点扣分责任护士分管的病人数量合理，满足病人护理 需要。不能满足临床需要或存在缺陷，扣-分。住院病人均有责任护士分管，抽查责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉各扣0.5分。病人不知道责任护士的扣0.分/人。未落实病人权利与义务告知工作制度的，不得分。无保护病人隐私措施的每例扣0.5分。抽查特级护理病人，查看护理落实情况，不符合要

15、求酌情扣分抽查一级护理病人，查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况，不符合要求酌情扣分。抽查重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等）基础护理，达不到规定要求的酌情扣分。抽查不同专科病人，措施不落实各扣0.5-1分。抽查查对制度执行情况，正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分抽查不同级别病人护理记录达不到规定要求酌情扣分。检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。执行不足酌情扣分根据医嘱结合询问行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求酌情扣分。未制定危重病人护理常规的不得分；危重病人未按护理常规执行，危重患者的护理无个体化、专业化酌情扣分；护理措施不落实，未能及时观察、记录病情变化的酌情扣分。实施护理操作有安全隐患不得分抽查相关规定执行情况，如：重症监护室医院感染控制，全院可复用器械集中由CSSD统一处置；急诊科绿色通道等，执行不力酌情扣分现场查看消毒供应中心执行“两规一标”情况，执行不力酌情扣分抽查各单元规章制度，操作规程，无相应制度、操作规程不得分，制度陈旧、不完善扣1-3分岗位职责不明确，有人员混岗酌情扣分规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。无各类突发事件的应急预案不得分，预案实施缺乏保证措施，酌情扣分无检测或未建立监测结果记录不得分；查看现场与相关记录，无质量持续改进酌情扣分。无护理质量控制机制不得分，无定期质控及记录酌情扣分