儿科学内容提要3-4章-NP

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1、儿科学内容提要声明:1.本资料由吉林大学白求恩医学部临床医学一系200级三班 孙党辉独立制作完成,网络版权归。任何形式的复制或转载必须保留此说明2。参考资料：涂明华：儿科学.北京医科大学出版社 王慕逖：儿科学。第五版。人民卫生出版社贲晓明、秦玉明:儿科学。科学技术文献出版社重庆医科大学儿科学精品课程教案 大众医药网第三章营养和营养代谢疾病第一节 小儿营养与喂养一 小儿营养需要（一)能量碳水化合物、蛋白质、脂肪每克供能量为ca，4kal，kca。小儿对能量的需要包括5个方面：。基础代谢所需.生长发育所需。食物特殊动力学4活动所需5.排泄损失能量岁以内婴儿约需60KJ（10kca)/（kg.d）,

2、以后可按每3岁减去4KJ（0kcal)（gd)简单估计，到15岁时为250K（6kcl)/（kgd）。（二)蛋白质 1%（三）脂肪 35%脂肪在体内的功能包括提供能量 提供必须的脂肪酸 协助脂肪性微生物的吸收 防止散热 机械的保护作用（四)碳水化合物 0%(五）维生素和矿物质（六)水(七）膳食纤维二婴儿喂养(一)母乳喂养提倡母乳喂养1母乳喂养的优点：降低婴儿死亡率降低婴儿患病率提供免疫保护,减少营养不良的危险性经济、方便、省时、省力、温度适宜增进母婴感情刺激子宫复原,减少乳腺癌、卵巢癌的发病率2。喂养方法早期开奶，出生后半小时即可让母亲喂奶按需哺乳,吃饱为度自45个月开始,按时增加辅食,为完全

3、断奶做准备（二）人工喂养奶方的配制：婴儿每日约需能量10kca/kg；需水分每日150ml/kg。1含糖的牛乳供能量约10kcal.例如:个月婴儿,体重5g，则需 能量 ：1105=550kc 含糖牛乳：50ml 糖5.58=44g 需水共1505=70ml,补充75-0=20ml 奶方：含糖的牛乳550ml(内含糖）,加水20ml,每日分5-次哺乳。(三）辅食1辅食的添加原则应遵循循序渐进，由少到多,由稀到稠,由细到粗，由一种到多种的原则,应在应;而健康、消化功能正常时逐步添加。2.辅食添加的顺序第二节 营养不良 Malnutrton第三节维生素D缺乏itamiDdiciey dias维生素

4、D缺乏症是婴幼儿时期常见的一种慢性营养缺乏症，主要见于岁以下婴幼儿，可表现为D缺乏性佝偻病或维生素缺乏性手足搐搦症。【病因】1.日照不足2摄入不足3生长发育过快4.疾病因素。药物影响【佝偻病的发病机制】维生素D缺乏时,肠道钙、磷吸收减少，血中钙、磷下降.血钙降低剌激甲状旁腺激素（TH)分泌增加，加速旧骨吸收，骨盐溶解，释放出钙、磷,使血钙得到补偿，维持在正常或接近正常水平；同时大量的磷经肾排出，使血磷降低，钙磷乘积下降，骨盐不能有效地沉积,致使骨样组织增生，骨质脱钙，碱性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。（见图）。 血磷是体内代谢过程中不可缺少的物质，血磷减少致使代谢缓慢，

5、致中间代谢产物堆积，造成代谢性酸中毒，后者又加重代谢紊乱,剌激甲状旁腺分泌TH，形成恶性循环。【佝偻病的临床表现】（一）精神神经症状为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现,但在好发地区，可为早期诊断的参考依据.(二)骨髂表现1、头部（1）颅骨软化 (2）头颅畸形 “方颅”、“鞍状头”或“十字头”(3)前囟大,闭合迟，可迟至-3岁才闭合（4）出牙晚,可延至1岁出牙，或岁才出齐。严重者牙齿排列不齐,釉质发育不良。2、胸部（）串珠肋 肋骨与肋软骨

6、交界区呈圆形隆起,象串珠状，以第70肋最显著。向内隆起有时可3倍于向外隆起，可压迫肺而致局部肺不张，并易患肺炎.（2）胸廓畸形膈肌附着处的肋骨，因软化被呼吸时膈肌牵拉而内陷,形成横沟，称郝氏沟（arrin氏沟),或肋骨下缘外翻；肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸.3、四肢及脊柱(1)腕、踝部膨大 佝偻病“手镯”与“足镯。以腕部较明显,亦易检查。（2）下肢畸形 “O”形腿（膝内翻），或“X”形腿（膝外翻）,严重者可发生病理性骨折.（）脊柱弯曲：可有脊柱侧弯或后凸畸形,严重者也可见骨盆畸形（髋外翻)，女性严重患儿成年后可因骨盆畸形而致难产。(三）其它表现【手足搐搦症的临床表现

7、】（一）典型症状手足搐搦症的手痉挛1惊厥 2手足搐搦 幼儿和较大儿童多见。发作时神志清,腕部屈曲，手指伸直，拇指内收足踝部跖屈，足前部内收（如图）。3喉痉挛（二）隐性体征在患儿低血钙接近临界水平，但临床尚未出现上述症状时,称隐性手足搐搦症。此时其神经肌肉应激性增强,刺激周围神经可诱发局部肌肉抽搐，出现以下体征：1.面神经征（Chostek氏征）以指尖或叩诊锤叩击耳颧下方的面神经，同侧上唇及眼睑肌肉迅速收缩。手足搐搦症的手痉挛2。手搐搦征（Tousau氏征)以血压计袖带包扎上臂,加压使桡动脉搏动暂停23分钟后出现手搐搦征.3腓神经征（eone sgn)叩击膝外侧腓骨头上方的腓神经，可见足背屈外翻

8、。第四节 微量元素缺乏第四章 新生儿与新生儿疾病第一节 正常新生儿和早产儿的特点第二节 新生儿窒息新生儿窒息是指婴儿由于产前、产中或产后的各种病因引起的气体交换障碍,在出生后一分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸一直未建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息的发病率为5。【病因】窒息的本质是缺氧，凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因，都会造成胎儿窒息。【发病机制】缺氧时新生儿首先出现呼吸改变,继而各器官血液分布和血液生化及代谢有较大变化。【临床表现】胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快60次/分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上

9、根据生后 1 分钟的Apgar评分将窒息分为轻、重两度, 03分为重度， 7分为轻度。如分钟评分仍低于6分者，神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复,少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。【治疗原则】1ABCDE复苏方案 A(ir wa）:尽量吸尽呼吸道粘液；B（beahing）建立呼吸，增加通气；(crcuatio）：维持正常循环,保证足够心搏出量;D(drg）：药物治疗；E(evlutin）:评价.ABC最为重要,其中A是根本，是关键。2。复苏程序初步复苏步骤：包括保暖、摆好体位、吸净口鼻咽粘液及触觉刺激通气复苏步骤：触觉刺激 复苏器加压给氧加胸外心脏按压加

10、静脉或气管给药：100肾上腺素扩容纠酸母有麻醉药史的给纳洛酮复苏技术有效的复苏加压按压,胸外心脏按压及喉镜下经口气管插管.复苏后观察监护 体温、呼吸、心率、血压、大小便性状、肤色及神经系统症状。注意酸碱平衡等。【预防】孕妇产前定期检查;提高产科技术;及时处理宫内窘迫;做好新生儿复苏准备工作.【预后】慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息或5分钟Apgar评分，复苏不及时或方法不当者预后不良。第三节 新生儿肺炎第四节 新生儿透明膜病（HMD）新生儿透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合症（NDS），其临床特点为出生后不久即出现进行性呼吸困难，呼吸衰竭；病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征.【病因和发病机制】

11、本症系由表面活性物质缺乏而引起.发病机制：PS缺乏发生下面变化：表面活性物质缺乏肺表面张力增加肺不张、肺通气不良缺氧、酸中毒肺血管挛缩肺动脉压卵圆孔、动脉导管开放肺泡壁、脉息血管通透性纤维蛋白沉着透明膜形成缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。【临床表现】1。多见于早产儿、糖尿病母亲和一部分剖宫产婴儿。2生后数小时(4-h)出现进行性呼吸困难，发绀，三凹征，呼吸骤停，导致呼吸衰竭.3.胸廓开始隆起，逐渐下陷，呼吸音低，吸气时可闻及细湿罗音，动脉导管关闭时可闻及收缩期杂音。4病情一般较重，重者可于3日内死亡；如能存活3天以上又未并发脑室内出血或肺炎者则逐渐好转。持续胎儿循环新生儿期由于缺氧、酸中毒

12、，造成肺血管挛缩，右心压力增加，造成卵圆孔、动脉导管开放，右向左分流，形成类似胎儿时期的状态称为持续胎儿循环，例如MD。新生儿呼吸困难 新生儿建立自主呼吸后由于各种原因导致的呼吸急促或节律不整（正常4045次/分)，吸气相和呼气相比例失调，以及呼吸辅助肌动作持续,出现三凹征及鼻翼扇动等都叫新生儿呼吸困难。【线检查】 特征性表现:两肺野普遍性透明度降低，可见均匀网状颗粒影和支气管充气征,重者呈“白肺”心界不清。【诊断】根据生后数小时出现呼吸困难和线胸片特点即可诊断。【鉴别诊断】湿肺及胎粪吸入性肺炎多见于足产儿、过期产儿，胃液震荡实试验阳性、X线胸片可作鉴别。组溶血性链球菌(G)感染的临床及胸片与

13、本病相似，可根据母妊娠晚期感染史、分娩史及母血培养鉴别。膈疝表现为阵发性呼吸急促和发绀，但患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失。【治疗】纠正缺氧气管给予表面活性物质纠正酸中毒和电解质紊乱关闭动脉导管支持疗法使用抗生素第五节 新生儿溶血指母婴血型不合而引起的同种免疫性溶血。我国以ABC系统不合多见,R（D）因子不和少见。【临床表现】1黄疸2.贫血肝脾大。胆红素脑病（核黄疸)【诊断】测羊水0nm波长光密度、血常规检查、B超查水肿情况 【治疗】重点是降低胆红素,防止核黄疸。光照疗法2药物治疗3换血疗法第六节 新生儿黄疸 Nenaa Jadice因胆红素在体内积聚而出现的皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床综

14、合症。【新生儿胆红素代谢特点】胆红素生成较多转运胆红素能力不足肝功能不成熟肠肝循环特殊因此，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的l%2,极易出现黄疽。【新生儿黄疸分类】(一)生理性黄疸 血清胆红素一般在4-5mg/，最多不超过12mg/d。（二)病理性黄疸特点 黄疸在24h内出现；黄疸程度重，血清胆红素12gdl黄疸加重快，每日上升5m/l;黄疸持续过久（足月儿2W,早产儿4）;黄疸退而复现,并进行性加重；血清结合胆红素1。5mgdl。【诊断】 根据出现时间、临床表现、实验室检查即可明确诊断。第七节新生儿缺氧缺血性脑病 Hyoxicemic encephlopahy,HI由于各种围产因

15、素引起的缺氧和脑血流量减少或暂停而导致的胎儿和新生儿的脑损害，脑组织以水肿、软化、坏死和出血为主要病变，是新生儿窒息重要的并发症。临床症状以神智改变、肌张力低下、呼吸暂停为特征.多发生在足产儿,重者常有后遗症，如脑性瘫痪、智力低下、癫痫、耳聋、视力障碍等.是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一.【病因】围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍使血氧浓度降低者均可造成窒息。由宫内窒息引起者占50；娩出过程中窒息占40%;先天疾病所致者占10%。【发病机制】见下图【临床诊断及分度】临床诊断依据:1。具有明显的围产期窒息史。见于生后小时或2小时内出现异常神经症状,如意识障

16、碍、肌张力改变及原始反射异常。病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。 根据病情不同分轻、中、重三度:(一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤)，拥抱反射活跃。 （二)中度:抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失,生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态.HIE分度项目轻 度中 度重 度意 识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌 张力正常减低松软原始反 射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊 厥无通常伴有多数或持续脑干呼吸正常周期性呼吸节律不规整、暂停心 率正常或快正常或过

17、缓常有心动过缓囟 门正常正常或稍饱满饱满、紧张瞳 孔正常缩小不对称，固定无反应病程及预后24症状最明显，3-d恢复,预后良好272h症状最明显,2后恢复，1后不恢复者预后差症状最明显，死亡率高，多数在周内死亡，存活者多有后遗症【辅助检查】1. 头颅超声检查2. 头颅T检查3. 脑电图4. 磁共振成象5. 血生化检查【预防】同新生儿窒息三项支持治疗：.维持足够的通气和换气功能2.维持周围器官的良好灌注3。维持血糖在正常高值三项对症处理:1。控制惊厥2.降低颅内高压3.消除脑干症状【治疗】原则：1。及早：24内开始，不超过48h.综合治疗:三支持，三对症3.细心与信心方法：1支持疗法：供氧;纠正酸

18、中毒;纠正低血糖； 纠正低血压；补液。.控制惊厥治疗脑水肿第八节 其他新生儿疾病（一）新生儿肝炎临床表现：1起病缓，常在生后1周出现黄疸，逐渐加重，呈黄绿色。伴不同程度的消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。3尿便改变：尿黄绿色,大便颜色浅，间接排白色便。4.肝轻、中度肿大、脾一般不大，严重者可肿大。5出血倾向6。生长发育迟缓。实验室检查:GPT、AFP、直胆增加，间胆增加。超有相应改变（二）新生儿败血症1。发生黄疸的机理 1)病原体及毒素直接破坏BC)细菌毒素抑制肝酶活性3）感染引起肝细胞巨样变,胆红素排泄障碍2.特点 1）感染中毒症状2)黄疸常见，在生理性黄疸期间，黄疸加重或退而复显,

19、重者可出现核黄疸。3)肝脾肿大常伴，重者出现出血倾向,休克表现。4）早期以间胆高为主，晚期呈双相或以直胆为主.（三）胆道闭锁应与新生儿肝炎的表现想鉴别。1)常在生后23周出现黄疸，先进行性加重，黄绿色。)早期无其它症状,随着肝功损害出现营养、发育障碍,如未能及时治疗,3个月左右发展为胆汁淤积性肝硬化，6个月左右死亡。3)尿便改变：似豆油色;持续性白陶土样便。4）早期肝不大，随胆汁淤积肝肿大明显,质硬常有肝肿大。5）实验室检查：早期PT、AFP正常,晚期两者都增高。总胆红素明显增高，以间胆为主。）B超有明显改变。（四)母乳性黄疸的特点1）足月儿多见，全程母乳喂养)黄疸消退延迟，常与生理性黄疸重叠

20、，且持续不退,24周达高峰,612周消退。3）一般状态良好，进乳正常，生长发育不受影响,尿便颜色正常。4）间胆增高，甚至达20md，肝功正常.5）停母乳3天,黄疸消退，胆红素降原水平5以上。新生儿期黄疸的鉴别诊断病 名黄疸开始时间黄疸持续时间血清胆红素黄疸类型临床特 征生理性黄疸生后23天约1周非结合胆红素升高为主溶血性及肝细胞性无临床症状新生儿溶血症生后24小时内或第二天一个月或更长非结合胆红素升高为主溶血性贫血，肝脾大,母婴血型不合，严重者并发胆红素脑病母乳性黄疸生后47天2个月左右非结合胆红素升高为主无临床症状新生儿败血症生后3天或更晚1-2周或更长早期非结合胆红素增高为主，晚期结合胆红素增高为主溶血性，晚期并肝细胞性感染中毒症状G PD 缺乏生后2-4天12周或更长非结合胆红素增高为主溶血性贫血，常有发病诱因新生儿肝炎生后数日数周周或更长结合胆红素增高为主阻塞性及肝细胞性黄疸和大便颜色有动态变化，GPT升高,激素可退黄先天性胆道梗阻生后13周持续升高不退结合胆红素增高阻塞性及肝细胞性早期一般情况良好晚期发生胆汁性肝硬化 第二次整理于203年1月17日不足之处，敬请谅解7 / 7