事故报告单(延安市工伤和生育保险经办处)

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延安市职工工伤（职业病）事故报告单姓名性别工作单位照片身份证号联系电话事故地点事故发生时间伤害部位伤害程度报告人报告时间联系电话抢救、治疗医院及科门类床号事故发生简要经过（可另附页）： 参保单位经办人： 安全负责人： 法人： （单位盖章）年 月 日 工伤保险经办机构接收人接收时间领导审批参保及缴费情况说明：1、职工发生工伤（亡）职业病事故后，参保单位应在48小时内将此报告表报送同级工伤保险经办机构，工伤保险经办机构登记备案。2、本报告单将作为原始工伤事故记录资料，与单位正式申报资料一起作为单位申报工伤事故核查依据，无此报告单，工伤保险经办机构拒付有关费用。3、本单一式二份，参保单位送达同级工伤保险经办机构签字后返还一份给参保单位作为公示材料。

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