上海战略性新兴产业发展专项资金项目资金申请表样本

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1、附件2：上海市战略性新兴产业发展专项资金项目资金申请表（样本）上海市战略性新兴产业项目资金申请表项目名称：项目承担单位：（加盖单位公章）单位负责人：职务：项目负责人：职务：通讯地址：邮政编码：电话：起止日期：年月至年月填报日期：1产业发展所属重点项目分类：项目方向：项目专栏：项目领域：所属专项：2填报说明1、本项目申请报告是项目承担单位申报上海市战略性新兴产业项目计划的重要依据，各栏目务必认真填写。填写时各栏目不得空缺，无此内容时填 “无”。文字叙述应简洁，数据应真实、准确，可靠。2、填写申请报告要求实事求是，认真填写各项内容，叙述文字简练、简明扼要。3、“港、澳、台商投资企业 ”指与港、 澳

2、、台商合资经营企业， 港、澳、台商独资经营企业及港、澳、台商投资股份有限公司；“外商投资企业 ”指中外合资经营企业、外资企业和外商投资股份有限公司。4、“主要股东及所占股权比例”：股份有限公司、有限责任公司、外商投资企业和港、澳、台商投资企业填写此栏，并按股权比例排序列出前三位股东和所占股权比例数。5、“企业总收入 ”指企业全年的产品销售收入、 技术性收入和与本企业产品相关的商品的销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。 “交税总额 ”指增值税 + 所得税 + 其它税； “税后利润 ”指收入减去所有成本、费用及各种税之后的净利润； “资产总额 ”包括：流动资金、长期投资、固定资产、

3、无形资产、递延资产和其它资产。“固定资产 ”指固定资产的净现值。6、项目投资构成中， “总投资 ”指贷款 +企业自筹及其他。7、建设地点要精确到园区，如：浦东新区张江高科技园区。8、项目承担单位根据有关要求或项目的具体需要， 可加页填写或另提出项目补充说明文件。9、资金申请表需据实填写， 并与资金申报报告保持一致。项目经评审通过后，资金申请表及资金申报报告将视作项目合同的附件，成为后评估的依据。其中投资与资金筹措表、设备及软件预算明细表、研制经费明细表将列入项目合同文件，需严格按计划执行，并作为项目审计的依据。31、项目承担单位情况表单位（企业）代码单位（企业）名称注册时间办公地点所在区县注册

4、资金（万元）通讯地址单位姓名法人情况单位隶属主管部门注册区县税务登记号其中外资（含港澳台）比例邮编身份证号性出生最高职称 /任现职护照电话别年月学历职务时间(年)军官证01.中央单位02.地方单位01.央企02.地方国企03.民营企业注册登记类型（单选）05.事业单位06.04.外资企业其他：01.大型企业02.中小型企业03.微型企业企业规模（单选）04.其他：姓名 /公司名称身份证号 /军官证号 /护照号投资总额股权比例股权结构开户银行账号信用等级4是否上市企业上市代码是否引入风险投资投资额(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5 项 )1.高等院校办的企业2.科研院所办的企业企业

5、特性3.海外归国留学人员办的企业4.科研院所整体转制企业5.国家开发区内的企业6.市级开发区内的企业7.其他市高新技术企业是否市高新技术企业证书号企业技术中心国家级企业技术中心市级企业技术中心区县级企业技术中心无按文化程度分按技术职称分科技管理职工总人数大专以上其中中高级以上其中人员人员本科硕士博士初级中级高级占职工总数（%）研发人员比例情况说明（400 个字）5年度收入利润交税创汇资产负债比例科研支出占收入比例上两年度企业财务状11 年况（万元）10 年主导产品大类上年度销售额国内市场占有率（%）通过国际质量体系认证情况说明（ ISO9000、 14000、GMP、 QS、UL 等累计数）获

6、奖情况国家级奖（项）省部级（项）知识产权基本情况（单位：项）专利类型专利细分申报前一年申报前二年申报前三年以前所有年度的累计外观设计专利申请实用新型发明专利外观设计专利授权实用新型发明专利外观设计专利实施许可实用新型6发明专利版权申请软件著作版权版权授权软件产品证书颁发申请登记集成电路布图设计授权注册授权使用商标上海市著名商标中国驰名商标企业专有技术-注： 1、知识产权应有受理、授权证书复印件；2、企业专有技术：指企业自己建立的专业技术管理，应保留相关文件，全国性行业检测机构的测试证明等或其他佐证材料2、项目基本情况表项目名称姓部门性别手机电话传真电子邮件通讯地址邮编名职务联系人项目负姓性部门

7、与企学历从事是否海身份证号职称责人基名别职务业关学位专业外归国7本情况系人员 非股东技 术 骨干 基 本情况建设地点建设年限_年 _月 至 _年 _月项目备案年限_ _年 _月 至 _年 _月备案文件号节能评估文件环评文件号规土局文件号开发形式1.合作开发2.独立开发3.引进消化吸收4.其他单位名称合作单位 1通讯地址姓名手机号电话传真电子邮件邮编联系人单位名称通讯地址合作单位2姓名手机号电话传真电子邮件邮编联系人建设内容概述8(300字 以内 )建设目标概述(300字 以内 )技术来源1.国外技术2.国内技术3.自有技术9国内外相关技术研究、开发现状（ 500 字以内）关键技术及技术指标简述

8、（500 字以内）项目技术路线简述（ 500字以内）10技术风险及应对措施（ 500 字以内）财务、经济效益和社会效益分析（ 500 字以内）计划进度和考核指标（ 500 字以内）11其他风险分析及应对措施（500 字以内）项目成熟度研发 中试 批量生产 规模生产销售情况无销售试销批量行业及市场概述（ 500 字，简要介绍行业状况、市场容量）竞争优势分析（根据主要竞争对手的情况，阐述本产品的竞争优势， 500字以内）12软件著集成电路布图项目完成后发明实用新型外观设计作版权设计专有权形成的知识申请授权申请授权申请授权产权情况3、投资与资金筹措表（单位万元）项目总投资其中：新增投资计划投资总额已

9、完成投资总额已完成投资的新增投资的开始开始时间时间新增投资总额1固定资产投资其中 :1.1 土建投资1.2 装修工程计划新增投资额1.3 设 备及 软件生产性设备及软件投资研发设备及软件2研制经费投入（不含的研发设备及软件）其中 :2.1 开发或设计费2.2 试制用原材料费132.3 试制用燃料及动力费2.4 测试 (或检测 )费2.5 协作研究费2.6 其它研制费3其它前期费用4铺底流动资金投资5预备费2013 年（第一年）2014 年（第二年）新增投资年度预算安排2015 年（第三年）2016 年（第四年）2017 年（第五年）自有资金银行贷款新增投资资金筹措申请专项资金其他资金主管部门配

10、套其他来源资金申请专项资金支持资本金注入贷款贴息申请专项资金方式无息贷款项目补贴申请专项资金主要用途 :14其它政策需求 :154、设备及软件预算明细表总价设备费序单价设备名称及型号 （名称与型号中间加空格区隔）数量（万预算号（万元）元）123产业化4设备及5软件12专用科3研4仪器设5备及软件16合计5、研制经费预算明细表单价总价研制经序名称（万数量（万费预算号元）元）1开发或2设计费31试制用原2材料费31试制用燃料2及动力费31测试2(或检测 )费协作研究费3121技术、专利购买及使用费用2171出版物、文2献、信息传播、知识产权事务费合计6、主管单位意见主管单位审核意见市级推进部门审核意见（公章）年月日（公章）年月日1819