NSTEMI入科诊疗流程

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1、床旁接诊1. 入院挪床时，医生务必在旁指导挪床动作，嘱患者勿用力，医护要协 助患者挪床，避免出现猝死等突发状况；2. 心电监护，查看心率、血压、氧饱和度、体温等生命体征；3. 嘱护士建立静脉通路，泵入100mlNaCI维持液；4. 做心电图，同时询问患者目前症状；有无糖尿病和药物过敏。5. 患者如有不适，立即下医嘱、然后通知护士处理医嘱快速用药，如硝 酸甘油、呋塞米、多巴胺等；仅紧急抢救时可口头医嘱；6. 重点查体：患者体位（床头抬高一定角度并保障患者舒适），神志， 呼吸，面色，体温（手摸额头、颈部可知有无发热），测量双上肢血压， 观察皮肤肢体瘀点瘀斑及血肿，肺部听诊呼吸音对称否，有无啰音及哮

2、 鸣音，心脏听诊各瓣膜听诊区杂音及额外心音，腹部有无压痛，听诊肠 鸣音，下肢有无水肿；触诊双侧桡动脉、股动脉搏动；大概体重。7. 简单采集病史（如为夜间入院，为避免打扰他人休息，应在病房外询 问了解病情的家属；如患者一般状况差或心梗刚入院需静养，亦询问了 解病情的家属）。（1）此次入院主诉、发病时间、症状特点、诊疗经过；（2）既往高血压、糖尿病、脑梗或脑出血、肺病、哮喘、心脏病、高脂 血症、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肠病、肾病哮喘、出血性疾 病等；过敏史；重大手术史；（3）每日所用药物有哪些，今日是否已服药；在急诊 /急救车是否口服 or 嚼服药物。（4）近期饮食和大小便、睡眠。8. 告知患

3、者卧床/活动计划；手术肢体制动/活动注意事项；饮食七八成 饱；避免情绪激动、使劲，避免大便用力，如便秘或腹泻及时告知医生， 注意二便颜色。有不适及时通知医护。9. 查看患者入科后用药情况及医嘱落实情况。二、 评估是否行急诊PCI术（且此评估动态变化）（一）根据 NSTEMI 指南所示进行缺血危险分层和 CRUSADE 评分进 行出血危险评估，指导治疗策略。Table I 3 Risk criteria mandating invasive strategy inNSTEACSVery-high-risk criteria Haemodynamic instability or cardioge

4、nic shock Recurrent or ongoing chest pain refractory to medical treatment Life-threatening arrhythmias or cardiac arrest Mechanical complications of Ml* Acute heart failure Recurrent dynamic STT wave chang巳岔 partiojlariy with intermittent STelevatio nHigh-risk criteria* Rise or fall in cardiac tropo

5、nin compatible with Ml* Dynamic ST- or Pwave changes (symptomatic or silent) GRACE score 1401 n te r m ed i ate-risk criteria Diabetes mellitus Renal insufficiency (eGFR 60 mL/min/l .73 m2) LVEF 109 and 140Low-risk criteria* Any characteristics not mtntioned aboveCABG = coronary artery bypass graft;

6、 eGFR = estimated glomerular filtration rate; GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; LVEF = left ventricular ejection fraction; PCI percutaneous coronary intervention; Ml myocardial infarction.Vwy highIrnnwdaxe transfer co PCI cetrarSam e-day transferTrinsliwIratcmiKSate Tnrafer pwnjlIlin

7、vaijiivehr)Narnnvasive tsung IF appnofbriiitciPCt centJErSmpMim OnsetFinn medical tciiiEaec k NSTE-ACS Hi*和胡勺EMS or NonPCII centEirVery hdghJI nfternr*li*tcLew片“f记劇Mac= fmfrfiefKy nwda 3tr*c?K FCI = penMineo训 ccmonary Inwrvencien.二)请示主任后如需启动急诊手术，尽快完善术前准备：1) 向患者家属讲病情，手术必要性和手术风险，征得患者及家属的同意并签字。（2）双抗用药：

8、根据患者个体情况给予阿司匹林300mg，硫酸氢氯吡格雷片300-600mg或替格瑞洛片180mg负荷剂量。3）如拟手术，禁止抗凝。4）他汀，注射用泮托拉唑钠。5）下达手术医嘱，备皮。开医嘱前，首先通过前期接诊医生/家属/护士手术记录本/工作站检 验检查图像结果等，了解患者入院前用药情况、检验检查结果（需确保 信息可靠）。（一） 常规医嘱1. 护理常规2. 护理级别3. 饮食4. 心电监护备注15. 陪床（普通病房）6. 病危 or 病重7. 如患者经皮氧饱和度95%可给予吸氧8. 气垫床？住院病历？封管液？（二）专科治疗医嘱1. 记录 24 小时尿量（随病情稳定及时停止）2. 请示上级制定双联

9、抗血小板策略：阿司匹林100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日 or阿司匹林75mg 1/日+替格瑞洛90mg 2/日？及临时医嘱3请示上级制定抗凝用药及时间点、疗程，磺达肝癸钠or依诺 肝素钠？。4. B阻滞剂（无禁忌证者，根据血压、心率选择剂量，前期首 选短效）5. ACEI or ARB （无禁忌者尽早使用，需血压、肾功能能耐受，注 意肾功变化）6. 硝酸酯类药物；静脉or 口服（病情重，静脉；稳定，口服；小剂量起始，视患者反应及时调量，低血压及青光眼禁用）7. 急诊手术后，为改善冠脉微循环，泵入尼可地尔24 小时左右（视血压调量，低血压及青光眼禁用）8. 他汀（注意肝功、血脂、 C

10、K）9. 对于低血压的患者可给予多巴胺 or &去甲肾上腺素持续泵入 维持血压。10. 三联抗栓治疗期间或者消化道出血高危患者使用静脉 PPI 保 护胃黏膜，后视情况改为口服 PPI11. 如有心衰症状，给予利尿、扩血管等抗心衰治疗，同时注意 根据尿量和血钾情况给予补钾12. 给予乌司他丁（1-2 天）13. 磷酸肌酸钠、注射用丹参多酚酸盐、前列地尔等改善循环、营养心肌的药物（注意有无禁忌，且根据患者心功能情况选择，注意总液量和糖盐比）14. 通便药？预防 or 治疗量？15. 患者其他日常用药（三）开具检验检查（根据病情所需和是否刚检查过，选择性完善相 关检验检查，注意工作时间和非工作时间不

11、同的开法）1. 血尿便常规，肝 6 肾 8、心肌酶 6 项、钙镁磷三项、超敏 C 反应蛋白（生化组合V）、BNP、出凝血功能五项，可待入院 第二天再完善甲功、糖化血红蛋白、血脂、肿标、铁组合、 维生素 B12 和叶酸2. 心肌损伤标志物动态监测（每次间隔4-6 小时测一次，直至出 现达峰下降后改为下次其他抽血检验时复查以及发病一周左 右时复查，但如有明显症状复发时应及时复查看有无再梗可 能）3. 血气分析（注意 PH、 PO2、 PCO2、 BE、 HCO3-、 K、 Lac）4. 动态复查心电图（前 3 天每天一份，之后 2-3 天一份，和之前 心电图做对比，如有不适随时复查）5. 床旁胸部

12、 X 光片/肺 CT？6. 床旁/超声心动图，腹部彩超，下肢静脉彩超？（四）补手术、抢救相关医嘱（措施、用药）（五）叮嘱护士执行医嘱（作废医嘱后立即通知护士）。 四、后续其他工作1. 拔鞘管，以后间断减压2. 完善各种知情同意书的签字（入院常规、授权委托、医保知情、高值耗材、乙肝、病重病危告知书、是否抢救及其它操 作知情同意书等）3. 当日或最晚次日补充病史和详细查体，勿忘！备注24. 写病历5. 注意相关检验检查结果的回报，对异常结果进行分析，合理 复查；注意双联抗血小板聚集药物使用足量后完善血小板聚 集实验，同时讨论排除替罗非班影响（停止使用步4-48h后方 查）6. 查房时询问患者有无不

13、适症状（主诉症状及相关伴随症状）， 睡眠、饮食、二便情况，查体（注意体位，有无心衰、心律 失常、心脏杂音变化、肠鸣音等情况），注意患者相关生命体 征的变化（血压、心率、出入量、血糖等）7. 根据患者的症状、查体、生命体征变化及检验检查结果及时 调整治疗方案五、备注1. 持续心电、血压和血氧饱和度监测等，如患者血压、心率、氧饱和度稳定，未使用血管活性药物，夜间血压可改 2 小时 一测，可嘱家属将氧饱和度探头和袖带取下，测量时再带上2. 病史包括现病史、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史；详细查体包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸廓、肺部、心脏、血管，腹部，脊柱，四肢，神经系统等