护理质量安全目标护理质量安全十六大目标

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1、护理质量安全十六大目标目标一：提高对病人身份识别的准确性1. 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、两项等项目核对病人身份， 确保对正确的病人实施正确的操作。2. 使用“腕带”作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门， 以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的病人等；对传染病、药物过敏等特殊病人有 识别标志（腕带与床头卡）。3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，健全 转科交接登记制度。4. 在实施任何介入或有创诊疗活动前，护士要严格执行双人核对。目标二：保证用药的安全1. 所有处方

2、或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签字程序。2. 建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、精神药品、医疗 用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。3. 加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分 放置，性能要求规范放置（冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等），定期核查药品效期。4. 加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范、清除“三无药品”。5. 特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及病人或家属的高度注意。目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1. 正确执

3、行医嘱，非抢救情况下不执行口头医嘱。2. 只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确 认无误，并实施双人核对后方可执行。3. 严格执行“危急值”报告制度。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度1. 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2. 临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3. 临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤 其是分析前质量控制措施，如应有标本采集，储存、运送、交接、处理的规

4、定。目标五：严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误1. 建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、 影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。2. 制定手术部位识别标示制度与工作流程。3. 主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。4. 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。目标六：严格执行手部卫生1. 制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。2. 完善洗手设施、干手设施、考核手消毒方法，检测手消毒效果。3. 进行各种消毒，严格执行洗手操作流程。4. 做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。目标七：防范与减少

5、病人跌倒事件的发生1. 对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2. 对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防 止病人跌倒事件的发生。3. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物， 厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标识。4. 责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。目标八：防范与减少病人压疮的发生1. 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2. 建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。3. 针对病人压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确

6、预防措施。目标九：鼓励主动报告医疗不良事件1. 实施无记名无惩罚护理不良事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报。2. 发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案。3. 运用根本原因分析法（R C A），分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。 目标十：鼓励病人参与医疗安全1. 主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险， 并请病人参与手术部位的确认。2. 药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的查对。3. 告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。目标十一：防范与减少导管相关性感染的发

7、生1. 在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒 灭菌产品。2. 加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。3. 加强各类引流管的安全管理。并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。4. 定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。目标十二：有效防范并减少输液外渗1. 建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。2. 规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。3. 床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。目标十三：防范与减少管路滑脱护理

8、风险1. 正确使用导管标识，确保标识醒目。2. 严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发现异常，及时 处理。3. 对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。目标十四：提高急危重病人救治安全性1. 严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、 用物及各类急救仪器的备用状态。2. 遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的情况采取力所能及的 急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。3. 危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。目标十五：提高急危重病人转运安全性1. 转运前评

9、估转运工具的功能处于完好状态。2. 充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救仪器。3. 危重病人搬运及转运过程，要严格观察生命体征的变化。4，建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。目标十六：预防呼吸机相关性肺炎的发生1. 提高护士对于抬高床头的依从性。2. 定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。3. 重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。4. 保持呼吸道通畅，根据病人病情需要吸痰，严格执行无菌操作。护理质量控制指标（结构指标）1. 普通病房护士与病人之比全院普通病房护士总数普通病房护士与病人之比=全院普通病房病人总数达标

10、率：病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4:12. 重症监护病房护士与病人之比重症监护室护士总数重症监护室护士与病人之比=重症监护室床位数达标率：重症监护室护士人数与床位数之比不低于2.53:13. 手术室护士与手术间之比手术室护士总数手术室护士与手术间之比=手术间总数达标率：手术室护士与手术间之比不低于2.53:14. 新生儿护士与患儿之比新生儿病房护士总数新生儿护士与患儿之比=住院新生儿总数达标率：新生儿监护病房护患比为1.51.8:15. 年护士离职率一年时间周期内离职的护士总数年护士离职率（%） =X100全院总护士数达标率：护理人员每年离职率W5%护理质量控制指标（过程指标）1.

11、 入院24小时跌倒风险评估率入院24小时跌倒风险评估率入院24小时内进行跌倒风险评估的例数（%） =X100入院24小时内的所有病人数2. 入院24小时压疮风险评估率入院24小时内进行压疮风险评估的例数入院24小时压疮风险评估率（%） =X100入院24小时内的所有病人数3. 入院24小时ADL评估率入院24小时内进行ADL评估的例数入院24小时ADL评估率（%） =X100入院24小时内的所有病人数4. 住院病人疼痛评估率对病人进行疼痛评估的例数住院病人疼痛评估率（%） =X100所有住院病人数达标率：以上4个指标均要求达标率为N90%护理质量控制指标（结果指标）1. 住院病人跌倒/坠床发生

12、率住院病人跌倒/坠床人次住院病人跌倒/坠床发生率（%） =X100住院总床日数2. 住院病人压疮发生率住院病人有一处或多处压疮的病人人次住院病人压疮发生率（%） =X100住院总床日数达标率：比率下降3. 留置尿管相关泌尿性感染发生率分子：单位时间一定范围内使用导尿管病人中的泌尿系感染人数分母：单位时间一定范围内病人使用导尿管的总日数计算公式：留置导尿管病人中泌尿系感染人数留置导尿管相关泌尿系感染发病率（。）=X1000所有病人使用导尿管的总日数达标率：比率下降4. 中心静脉导管相关血流感染发生率分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管病人中血流感染人数分母：单位时间一定范围内所有病人使用中心

13、静脉置管的总日数计算公式：使用中心静脉置管病人中血流感染人数中心静脉导管相关血流感染发生率（。）=X1000所有病人使用中心静脉置管的总日数达标率：比率下降5. 急救设备应急状态达标率急救设备：指全院所有的科室的急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸囊等急救设备。对象选择：全院所有急救设备计算公式：全院急救设备应急状态不符合要求数急救设备应急状态达标率（%） =1X100全院急救设备总数达标率：100%6. 危险品管理达标率危险物品管理：包括全院氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等管理要求合格率100%对象选择：全院所有危险物品全院危险品管理不符合要求数危险品管理达标率（%） =1X100

14、全院危险品总数达标率：100%7. 重症监护室（ICU）（1）呼吸机相关肺炎发生率指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（0）对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的病人分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数分母：单位时间一定范围内所有病人使用呼吸机的总日数计算公式：呼吸机相关肺炎的例数呼吸机相关肺炎发病率（0）=X1000所有病人使用呼吸机的总日数达标率：比率下降（2）人工气道脱出率指标名称：人工气道脱出率（。）对象选择：ICU中所有置入人工气道的病人计算公式：人工气道脱出例数日数人工气道脱出率（0）=X1000所有病人置入人工气道总数8. 病人满意度问卷各条目实际得分病人满意度（%） =X100问卷各条目总分达标率：病人对护士工作满意率95%9. 护士满意度问卷各条目实际得分护士满意度（%） =X100问卷各条目总分达标率：护士对职业满意率N90%10. 医生满意度问卷各条目实际得分医生满意度（%） =X100问卷各条目总分达标率：医生对护士工作满意度N90%达标率：比率下降