癌痛的评估及护理.ppt

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1、1癌痛的评估及护理癌痛的评估及护理复旦大学附属肿瘤医院化疗科复旦大学附属肿瘤医院化疗科顾文英顾文英2癌痛的现状癌痛的现状n全世界每年新发癌症患者1000余万，每年新发700万。n中国现有癌症患者260万，每年新发患者180万。n癌症患者3060伴有疼痛伴有疼痛 其中其中 40轻度疼痛轻度疼痛 30中度疼痛中度疼痛 30重度疼痛，难以忍受重度疼痛，难以忍受 癌痛从多方面影响患者的生存质量癌痛从多方面影响患者的生存质量 癌痛得不到充分治疗是个普遍现象癌痛得不到充分治疗是个普遍现象 控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题 3 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的

2、感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉。疼痛是一种主观感觉。是躯体和心理共同的体验。是一种多维的体验。是躯体和心理共同的体验。是一种多维的体验。摘自：International Association for the study of pain4疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。与完成的一种生理防御机制。机械损伤机械损伤温度变化温度变化化学因素化学因素A-d纤维释放降低痛阀释放降低痛阀物质物质PG、K+、

3、5-HT缓激肽、缓激肽、组织胺等组织胺等皮肤皮肤 内脏内脏肌肉肌肉 骨、骨、关节关节C纤维脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤疼痛感受器疼痛感受器疼痛疼痛中枢中枢新发的、尖刺样新发的、尖刺样局限性疼痛局限性疼痛继发的、烧灼样继发的、烧灼样酸痛酸痛5癌痛的原因癌痛的原因直接由癌症引起：骨痛直接由癌症引起：骨痛 肿瘤侵犯肿瘤侵犯 神经受压；神经受压；内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染 80由癌症治疗引起：手术由癌症治疗引起：手术 放疗放疗 化疗化疗 10由诊断引起：由诊断引起：活检活检 骨穿骨穿精神紧张、焦虑引起的疼痛精神紧张、焦虑引起的疼

4、痛与癌症无关的疼痛：痛风与癌症无关的疼痛：痛风 关节炎关节炎6 癌痛的分类癌痛的分类（时间）（时间）急性疼痛急性疼痛 多起源新近的躯体损伤，是损伤的直接作用多起源新近的躯体损伤，是损伤的直接作用，起病明确，病期限定、可预测。起病明确，病期限定、可预测。慢性疼痛慢性疼痛 慢性病理过程引起的，逐渐发生，并逐渐加重慢性病理过程引起的，逐渐发生，并逐渐加重 突发性疼痛突发性疼痛 在某些特定情况下突然发生而且间断发作在某些特定情况下突然发生而且间断发作7 癌痛的分类癌痛的分类（生理机制）（生理机制）躯体痛躯体痛 部位明确部位明确 表现为刺痛表现为刺痛 酸痛酸痛 骨转移骨转移 术后痛术后痛内脏痛内脏痛 部

5、位不明确，部位不明确，表现为表现为 挤压痛、胀痛挤压痛、胀痛 胸腹部脏器受浸润、压迫、或牵引引起胸腹部脏器受浸润、压迫、或牵引引起神经痛神经痛 阵发性阵发性 伴有感觉和运动功能的丧失伴有感觉和运动功能的丧失 表现为烧灼痛、钳夹样表现为烧灼痛、钳夹样 由癌种浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统由癌种浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统受损所至受损所至 8 癌痛对生活质量的影响癌痛对生活质量的影响n生理方面生理方面：功能减退，力量和耐力降低，恶心，食欲差，功能减退，力量和耐力降低，恶心，食欲差，睡眠差睡眠差n心理方面心理方面：消遣受限，焦虑恐惧加重，不能集中精神消遣受限，焦虑恐惧加重，不能集中精神

6、n社会方面社会方面：社会活动减少，性功能和情感减低，依赖性：社会活动减少，性功能和情感减低，依赖性增加增加n精神方面精神方面：改变想法，重新评价宗教改变想法，重新评价宗教9疼痛评估的步骤疼痛评估的步骤q相信病人的主诉q详细询问病史q疼痛病史q精神状态评估q体格检查（包括神经系统）及辅助检查10 疼痛的评估疼痛的评估评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法0级：级：无痛无痛1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰干扰2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰眠受到干扰3

7、级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位11评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法数字分级法数字分级法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛12评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法一个长10cm无刻度的标尺，一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。无痛无痛极度疼痛极度疼痛13 疼

8、痛部位的评估疼痛部位的评估给患者提供正、反面的线条图，请患者在疼痛部位划阴影，并在最痛部位划14规范化疼痛处理规范化疼痛处理q持续有效地消除疼痛；q限制药物的不良反应；q将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；q最大限度地提高生活质量。15WHOWHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药758016世界卫生组织的三阶梯治疗原则q 按阶梯治疗q 口服给药q 按时给药q 个体化给药q 注意具

9、体细节17三阶梯镇痛方案的基本原则（一）三阶梯镇痛方案的基本原则（一）非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度按阶梯给药按阶梯给药18三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（二）（二）口服给药口服给药n方便方便n能应付各种多发性疼痛能应付各种多发性疼痛n效果满意效果满意n副作用小，并将耐受性及依赖性减最低副作用小，并将耐受性及依赖性减最低 19三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（三）（三）

10、按时给药按时给药按规定时间给药，吗啡即释制剂 q46h给药一次吗啡控释或缓释制剂 q12h给药一次 痛了就吃，不痛不吃痛了就吃，不痛不吃20镇痛药的给药原则镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间21三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（四）（四）个体化给药个体化给药个体的敏感度差异大，阿

11、片类药物没有标准量，合适的剂量满意止痛的剂量 可根据患者的具体情况调整用药包括：疼痛程度、既往用药史、药物药理学特点22三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（五）（五）注意具体细节注意具体细节 注意观察药物的副反应，注意观察药物的副反应，用药前，告知药物的正确的使用方法、可能出现用药前，告知药物的正确的使用方法、可能出现的副作用的副作用获得最佳疗效而发生的副作用最小获得最佳疗效而发生的副作用最小23 止痛药物及其分类止痛药物及其分类n非阿片类非阿片类n弱阿片类弱阿片类n强阿片类强阿片类n辅助药辅助药24非阿片类止痛药物(1)q治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。q与阿片

12、类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。q代表：阿司匹林阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（扑热息痛）蚓哚美辛、散利痛蚓哚美辛、散利痛25非阿片类止痛药物(2)注意：询问有无阿斯匹林药物过敏史 只有将原有药物剂量增加到最大耐受量无效时，才改另一非阿片类止痛药物主要不良反应q消化道反应：溃疡、出血和穿孔q肾毒性：q血小板功能障碍26 非阿片类止痛药物(3)n吲哚美辛吲哚美辛消炎痛药理作用:镇痛:50mg=600mg的阿斯匹林 抗炎解热:骨关节炎、恶性肿瘤热不良反应:27弱阿片类药物q适用中度疼痛，应限量使用q代表药：可待因可待因 强痛定强痛定 曲马多曲马多q不良反应：阿片类药物的常见不

13、良 反应28弱阿片类药物n曲马多曲马多适用于中、重度癌症疼痛，兼有弱阿片和非阿片两种性质因其无明显的依赖性而不列入麻醉药品管理药理作用:镇痛：口服后20-30分钟起效,作用4-8小时不良反应:恶心呕吐、口干、头晕、镇静嗜睡29弱阿片类药物n可待因可待因适用于中度癌痛镇痛作用与吗啡相似,镇痛效果=吗啡的1/4-1/6中枢镇咳作用,用于较剧烈的咳嗽口服吸收快镇痛时间46小时30强阿片类药物q作用机制：q高选择性样受体激动剂q镇痛作用无极限q临床应用：中、重度疼痛q不良反应：阿片类药物的常见不良反应，发生率与不同药物和不同给药途径有关31副反应的处理便秘便秘：终身不耐受q发生机制q直接兴奋胃肠平滑肌

14、的阿片受体q作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用q处理q增加每日饮水和纤维素的摄入q适当增加活动q预防性给予轻泻药q应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药32副反应的处理恶心、呕吐恶心、呕吐：短期耐受q发生机制：q药物刺激延髓化学感受器q体位性低血压q药物直接作用于胃肠道q处理：q止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮q治疗便秘33副反应的处理呼吸抑制呼吸抑制：短期耐受q 发生机制：q 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性q 阿片药物过量、疼痛突然缓解q 处理q 严重呼吸抑制的解救：q纳络酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍剂量直至2.0mg，6h需重复一次q吸氧、人工呼吸34

15、副反应的处理镇静作用镇静作用：短期耐受q发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体q处理：q排除脑转移q重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕q应用咖啡因、右旋苯丙胺等35副反应的处理尿潴留尿潴留：短期耐受q发生机制q影响抗利尿激素的释放q尿道平滑肌痉挛q处理q流水诱导q膀胱区按摩q导尿36 强阿片类药物n硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片美斯康定适用于重度癌痛有效率90%93%镇痛有效时间长、使用方便、剂量易于调整37多瑞吉的活性成分芬太尼q属人工合成的哌啶类药q是阿片受体中受体的强激动剂（高选择性和高亲和力）q中到重度疼痛的强效镇痛药q用于术中麻醉已经50年38镇痛效果等同于吗啡镇痛效果等同于吗啡0 010

16、102020303040405050606070708080909010010072.5572.5570.5370.53DurogesicDurogesicmphmph39副反应发生率低于吗啡0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%mphmph43%43%33%33%17%17%17%17%DurogesicDurogesic14%14%9%9%6%6%6%6%ConstipitionConstipitionNauseaNauseaVomitingVomitingDizzinessDizziness40多瑞吉的副反应q常见副反应为恶心、呕吐、镇静、尿潴留、嗜睡、便秘

17、等，均较口服吗啡为低，仅为其1/3q局部反应包括红斑和瘙痒，最高仅341确认和保证更换贴剂的时间q通常每3天更换贴剂q如镇痛不足3天q首先检查使用方法是否正确q其次确认剂量是否足够q少部分病人需要每48h更换贴剂，建议不短于48h42多瑞吉的粘贴方法q对皮肤的要求：清洁，干燥，无毛，无损使用清水，不要用肥皂，酒精等有机溶剂事先擦洗q对部位的要求：平坦，不起皱，推荐部位前胸和后背q粘贴时的要求：平整，不起皱，无气泡，与皮肤亲密接触，按压30秒，边角无翘起q贴好后的要求：少摩擦，不要靠近热源，不要挪动贴片q切忌将贴片剪开,勿在同一部位连续使用4344辅助药物目的：q用于治疗特殊类型的疼痛q其他与疼

18、痛相关的症状q增加阿片类药物的镇痛作用 45辅助药n解痉药解痉药 苯妥英钠n精神治疗药精神治疗药 氯丙嗪 安定n皮质激素皮质激素 强的松 地塞米松46辅助药物q三环类抗抑郁药：q治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。q用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需剂量滴定。q如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。q抗惊厥药：q用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。q也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平q皮质类固醇：q用于脑转移和脊髓压迫症47阿片类药物的停药q应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量应用者更

19、易发生。q戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。q逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。48药物依赖性qWHO对药物依赖性的定义为：由药物与机体作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期用药的行为和其他反应。q药物依赖性包括 精神依赖性和身体依赖性，“成瘾性”即精神依赖性。49药物依赖性药物依赖性WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：药物依赖：q1、对某种药物的强烈向往或

20、难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。q2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。发作、终止以及所需的剂量。q 3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症q4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。50 药物依赖性药物依赖性q5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类性活动不感兴趣，而

21、把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。q6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性神抑郁或功能障碍，病人也确实知道这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。质及程度，但还是坚持地使用该药物。51药物依赖性q上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖的表现，而3、4为身体依赖的表现。因此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现者，不能诊断为药物依赖性。q癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少发

22、生精神依赖。生精神依赖。52 药物镇痛的护理药物镇痛的护理n掌握掌握WHO三阶梯癌痛药的知识，并传授给患者三阶梯癌痛药的知识，并传授给患者和家属和家属n正确给药正确给药：美斯康定等糖衣片服用时勿切开或咬碎美斯康定等糖衣片服用时勿切开或咬碎；患者不能口服可直肠给药或经皮给药患者不能口服可直肠给药或经皮给药；经皮给药如多瑞吉经皮给药如多瑞吉,可持续可持续72小时释放药物小时释放药物；n建立良好的护患关系建立良好的护患关系：n纠正患者惧怕阿片类药会产生依赖的错误观念纠正患者惧怕阿片类药会产生依赖的错误观念53 骨痛综合症骨痛综合症常见肿瘤常见肿瘤：乳腺癌 肺癌 前列腺癌 食管癌 肾癌临床特点临床特点：好发于躯干骨 股骨 脊柱最常见（胸椎、颈椎、腰椎、骶椎）症状症状：局部疼痛和压痛为首发，夜间为甚，活动后加重发生病理性骨折者病理性骨折者：疼痛剧烈，并有畸形，异常活动。位于脊柱的骨转移可压迫脊髓 神经压迫症状全身情况：纳差、消瘦、贫血治疗：局部放疗 核素治疗 化疗 骨溶解抑制剂 止痛药物 手术治疗 热疗护理：预防病理性骨折预防病理性骨折 预防褥疮预防褥疮 预防便秘预防便秘 骨牵引骨牵引54