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1、射线装置使用单位申领辐射安全许可证须提交的材料清单（按顺序将以下材料用A4纸打印装订成册，一式四份，加盖单位骑缝公章）1.书面申请 (书面申请为申请单位正式编号的红头文件，并加盖申请单位公章。申请内容：办理辐射安全许可证的申请，要写明所用射线装置的类别、数量、用途等)；类射线装置单位报送部门为临沂市环境保护局，类射线装置单位填写的报送部门为山东省环境保护厅。2.辐射安全许可证申请表3.（a）申请单位企业法人营业执照正、副本或者事业单位法人证书正、副本复印件（b）机构代码证书复印件（c）法定代表人身份证原件复印件； 4申请单位现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（无放射源的要在明细表里填写无）
2、5申请单位设立专门的辐射安全与环境保护管理机构或指定专、兼职人员负责辐射安全与环境保护管理工作的正式文件（红头）6申请单位指定专、兼职人员负责辐射安全与环境保护管理工作的，应提供专、兼职技术人员的学历证明材料（即毕业证复印件，类射线装置单位要有1名大专以上学历的技术人员，类射线装置单位要有1名本科以上学历的技术人员，并需用文件形式明确其管理职责、是专职或兼职）7申请单位从事辐射工作的管理人员和操作人员参加辐射安全与防护的证明材料（即单位人员参加环保部门培训获得的各岗位培训合格证复印件）8申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的各项管理制度（1健全的设备操作规程（如X线机操作规程等） （2岗位职责
3、 （3辐射防护和安全保卫制度 （4设备检修维护制度（5人员培训计划（没参加培训单位要写培训承诺书）（6放射诊疗质量保证和质量控制检测计划（放射源为登记制度）（7.辐射监测方案 （说明：另外射线装置使用场所有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施，必须有放射性警示标志等） 9申请单位制定的与本单位辐射活动相适应的辐射事故应急预案（其中要分析可能发生的辐射事故，并有事故发生后具体的报送程序和联系电话，比如要写明“如发生辐射事故，应填写辐射事故初始报告表并于2小时内报送当地环保部门、公安部门，发生超剂量照射的同时报卫生部门，并有当地三部门等单位的联系电话”等）。10配备与辐射水平相适应
4、的防护用品和仪器（即附相应购买发票的复印件）；11申请单位辐射工作场所平面位置图注明射线装置的位置。12辐射工作安全责任书（要盖章、单位法人签字）13.辐射安全许可证申请条件核查表（单位盖章，县区环保局要填写核查意见并盖章）注意：申请材料按先后顺序整理并列一个目录表 14. 经审批的核技术应用项目环境影响评价文件（如果核技术应用项目环境影响评价文件还经未审批，类射线装置即填报环评登记表、类射线装置应报送有资质单位编写的环评报告表，）附件一:受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 2015年08月25日 国家环境保护总局制填 表 说 明一
5、、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工
6、作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称临沂新城医院申请单位地址临沂市兰山区沂蒙路与南昌路交汇处路西邮 编276000工作场所名称DR室地址院内一楼负责人王涛名称CT室地址院内一楼负责人王涛名称地址负责人法定代表人臧升芳身份证号码372827197806174028辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与防护领导
7、小组负责人臧升芳联 系 人郑秀丽联系电话0539-6377127申请活动的种类和范围使用III类 放射装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的
8、要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 8 辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称无以下空白辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类无无无（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售
9、、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称DR机III类1使用临沂新城医院CT机III类1使用临沂新城医院以下空白辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称辐射安全与防护领导小组电 话0539-6377127管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人王涛男副主任医师放射科兼职负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注个人剂量报警仪辐射防护用品（含个人剂量监测）现有铅衣1 套 铅帽、铅围脖各1
10、套个人剂量片 检测笔 TLD-600 产地北京辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注王涛男62放射科泰山医学院大专2015.514现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（一、放射源）单位名称（公章）：序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标号放射源编码类别装置名称放射源具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度（米）一、现有放射源明细二、拟新增加放射源明细现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表（二、射线装置）单位名称（公章）：临沂新城医院序号射线装置名称规格型号射线种类类别生产厂家用途射线装置具体位置工作场所/生产线经度纬度相对高度（米）三、现
11、有射线装置明细1DRDT570X射线III深圳市安健科技有限公司医疗检查医院一楼DR室四、拟新增加射线装置明细2CTX射线III开放性核素明细表（三、放射性同位素）单位名称（公章）：序号核素类型生产厂家单位活度（Bq）日等效最大操作量（Bq）年最大等效操作量（Bq）核素购买频次（次/半年）用途工作场所工作场所具体位置辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法有关规定， 临沂新城医院 承诺：一、 法定代表人或负责人 臧升芳 为辐射工作安全责任人。二、 设置专职机构 辐射安全与防护领导小组 或指定专人 王涛 负责放射性同位素
12、与射线装置的安全和防护工作。三、 在许可规定的范围内从事辐射工作。四、 健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、 建立放射性同位素的档案，并定期请点。六、 指定专人 负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有效防火、防水、防盗、防丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领用、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查，做到帐物相符。七、 保证辐射工作场所安全、防护和污染防治措施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、 发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为
13、时，在规定时间内办理备案登记手续。九、 在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律法规，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、 按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、 对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、 每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告报省市环保部门备案。十三、 建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、 认真履行上述责任，如有违反，造成不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单位（公章）： 负 责 人：法定代表人： 联 系 人：日 期： 联系电话：辐射安全许可证申请条件核查表申请单位名称（盖章）临沂新城医院申请单位地址临沂市兰山区沂蒙路与南昌路交汇处路西邮 编276000法定代表人臧升芳身份证号码372827197806174028联系人郑秀丽联系电话13969985256申请活动的种类和范围 使用III类射线装置（以上由申请单位填写）核查意见： （盖 章）核查人： 年 月 日市环境保护局审核意见：经办人： （盖 章） 年 月 日
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