髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎X线和MRI诊疗

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1、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎X线和MRI诊疗 16ACKI96F4D19BE3XX.摘要目标探讨髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)的X线及MRI表现。方法回顾性分析19例经手术及病理证实的髋关节PVNS的X线及MRI资料并进行 总结 。19例髋关节病变均行MRI检验，其中增强扫描9例;X线平片检验10例。结果(1)X线表现：10例中有6例表现为关节囊肿胀，2例关节周围可见稍高密度肿块影，全部病例都有程度不一的关节间隙变窄，2例未见骨质异常，8例见不一样程度关节边缘、头颈交界处及粗隆部浅表性缺损或深在的类圆形、不规则状骨

2、质缺损和骨性关节面下囊样透亮区，病灶边缘都有硬化边。4例关节边缘可见骨赘形成，3例同时伴骨质疏松。(2)MRI表现：19例中弥漫型17例，局灶型2例。17例弥漫型中5例见关节腔积液，全部病例关节滑膜均呈不一样程度弥漫性增生肥厚，其中13例其内可见多发散在点状或小结节灶，T1WI和T2WI均呈低信号，14例示髋臼、股骨头、头颈交界处及粗隆部出现不一样程度骨质侵蚀及凹陷缺损，骨缺损区的信号和增生肥厚的滑膜信号大致相同，其中8个病灶周围绕以低信号环，关节骨性关节面下亦可见囊性变，呈中等稍低T1WI、T2WI信号，邻近骨髓腔内可见弥漫性反应水肿，于T2WI/STIR呈片状高信号，8例增强扫描显示关节内

3、外的滑膜及骨内病灶均显著强化，2例局灶型PVNS均表现为股骨颈外侧单发性肿块，T1WI呈中等稍低信号，T2WI呈中等稍高信号，内见多发点状及小结节状灶，在T1WI和T2WI均呈低信号，其中1例邻近股骨颈外缘见弧状缺损。结论髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现含有一定特征性，对PVNS有定性诊疗价值;而X线平片对本病的诊疗有一定提醒作用，但在正确诊疗上有一定程度。关键词 滑膜炎 色素绒毛结节性 髋关节 磁共振成像 放射摄影术色素沉着绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis,PVNS)是一个较为少见的发生于关节、腱鞘、黏液滑囊隶属纤维组织的滑膜增殖性

4、疾病，大多数病变发生于膝关节且报道较多，而髋关节大组病例影像诊疗报道甚少。笔者搜集我院经手术、病理证实且资料完整的髋关节PVNS病例19例，分析PVNS的X线及MRI表现，以提升诊疗的正确性。1 材料和方法1.1 通常资料 本组19例，男7例，女12例，年纪1564岁，平均36岁，左髋11例，右髋8例，14例有明确外伤史，全部病例皆无全身症状，关键表现为患髋疼痛伴关节活动受限，2例可扪及肿块，病程26年，19例髋关节病变均行MRI检验，其中9例增强扫描;X线平片检验10例，均摄髋关节正蛙位片。1.2 检验方法 MRI扫描使用0.5T及1.5T Philips Gyroscan 超导型磁共振仪，

5、行TSE序列，T1WI(TR 449ms,TE 16ms),T2WI(TR 2 437ms,TE 100ms),常规行矢状面、冠状面及横断面扫描，层厚5mm，层间距5mm，线圈应用体部表面线圈。9例均行增强扫描，增强扫描使用钆喷替酸葡甲胺(GdDTPA)对比剂，剂量10mL/kg。19例均行脂肪抑制序列(STIR：TR 1 800ms,TI150ms,TE 60ms),行横断面或冠状面扫描。2 结果2.1 X线表现 平片10例中有6例表现为关节囊肿胀，2例关节周围隐约见稍高密度肿块影，全部病例都有程度不一的关节间隙变窄，但无1例出现股骨头塌陷，2例骨质未见异常，8例见不一样程度骨质受侵，表现为

6、关节边缘、头颈交界处及粗隆部浅表性缺损(图1a、b)或深在的类圆形、不规则状骨质缺损，和骨性关节面下囊样透亮区，边缘有硬化边，其中6例多发骨质破坏病变跨越关节。4例关节边缘可见骨赘形成，3例同时伴骨质疏松。2.2 MRI表现 19例髋关节病变中弥漫型17例，局灶型2例。17例弥漫型PVNS中5例可见T1WI呈低信号，T2WI呈高信号的关节积液，关节滑膜均不一样程度弥漫性增生肥厚，在T1WI上呈中等或中等稍低信号，T2WI上呈中等稍高信号，其内可见多发散在点状及小结节状灶，在T1WI和T2WI均呈低信号(图2a、b);14例示髋臼、股骨头、头颈交界处及粗隆部出现不(，请注明！)同程度骨质侵蚀及凹

7、陷缺损,骨缺损区的信号和增生肥厚的滑膜信号大致相同，其中8个病灶周围绕以低信号环，关节骨性关节面下亦可见囊性变，呈中等稍低T1WI、T2WI信号，邻近骨髓腔内可见弥漫性反应水肿灶，在T2WI/STIR上呈片状高信号，8例增强扫描显示关节内外增生肥厚滑膜及骨内病灶均呈显著强化(图2c)。2例局灶型PVNS表现为单发性肿块，在股骨颈外侧，T1WI呈中等稍低信号，T2WI呈中等稍高信号，内见多发点状及小结节状灶，T1WIa.横轴位T1WI;b.冠状位T2WI;c.冠状位增强扫描;示右髋关节滑膜弥漫增生肥厚，T1WI呈中等稍低信号，T1WI呈中等稍高信号，其内可见散在低信号结节灶(白箭)，股骨颈上外缘

8、及内下缘可见骨质缺损，缺损区信号和增厚滑膜一致，增强后增生肥厚的滑膜及缺损区病灶均显著强化转贴于 XX.12117ID94E8C7B3CG73 讨论3.1病因和病理 本病病因尚不明确，有炎症、肿瘤、关节创伤出血、脂质代谢紊乱及变态反应等学说。我国有学者1认为PVNS是由炎性增生逐步过渡到肿瘤性的疾病，含有炎症及肿瘤双重特征。多年发觉部分病例7号染色体呈三体性，提醒本病可能为一个肿瘤性增生性病变2。外伤和本病亲密相关，尤玉华等3报道的23例中，有明确外伤病史18例，对其抽取关节积液进行生化检验显示胆固醇含量增高，故认为关节创伤出血及脂质代谢紊乱可能是诱发本病的病因之一，本组19例有明确外伤史者1

9、4例，所以笔者较认同尤玉华等的看法。XX.PVNS在病理上分为局灶型和弥漫型两种4。局灶型为密集成堆的滑膜细胞，间以散在分布的多核巨细胞和有类脂质积聚的泡沫细胞，和含铁血黄素沉着，多见于腱鞘及滑囊。弥漫型关键为滑膜广泛增厚、绒毛状增生和含铁血黄素沉着，增殖的绒毛可破坏关节囊，侵犯周围软组织并经过关节软骨、骨和关节交界部或沿韧带处侵犯骨组织。因为二者大致病理及 诊疗 预后不一样，所以对其正确分型很主要。通常弥漫型病变的病变范围广泛，表面凹凸不平，绒毛和结节累及整个滑膜，复发率高，而局灶型表现为边界清楚的局限结节，呈单个或数个黄色或棕黄色类息肉样团块附着于滑膜上，单纯病灶切除疗效显著。3.2 髋关

10、节PVNS的临床特点 髋关节PVNS发病率仅次于膝关节居第2位5，一侧或双侧髋关节发病，以右侧髋关节多见。发病年纪常在2040岁之间，且以青年女性多见。发病前大多数有髋关节扭伤史。起病隐匿，早期症状轻且无特征性，少数有间歇性疼痛和跛行表现。病程进展缓慢，通常无全身症状。和其它关节如膝、踝关节等有显著软组织肿块不一样，髋关节因为前后都有坚强的韧带附着，关节囊坚韧，所以较少出现髋关节局部软组织肿块，本组19例仅有2例可扪及软组织肿块，和 文件 报道大致相同6。另外，本病病程虽长，但髋关节功效障碍多不严重7。3.3 X线平片在髋关节PVNS诊疗中的作用及程度 髋关节PVNS的临床诊疗比较困难，X线平

11、片因为其操作简单， 经济 实用，空间分辨率较高，对髋关节PVNS的诊疗可提供主要信息，常能有效地提醒部分患者的诊疗，是髋关节PVNS诊疗最基础的检验方法，尤其是多年开始应用的 计算 机X线成像技术，以其高清楚度的成像及图像处理功效使X线平片对PVNS的诊疗正确率大幅度提升。PVNS在X线平片上关键征象包含关节囊肿胀，关节周围软组织肿块及邻近骨质侵蚀性骨质缺损，骨缺损边缘有硬化，而关节间隙保持正常，较少伴骨质疏松表现。上述征象中，有学者8认为关节周围软组织肿块对本病诊疗有提醒作用，但笔者经过本组病例观察并结合文件报道认为，这种征象在髋关节出现机会不多且缺乏特异性。就髋关节PVNS而言，笔者认为髋

12、关节PVNS侵及股骨头、颈及髋臼出现压迹样凹陷缺损伴边缘硬化很有特点，尤其当病变跨越关节累及多个骨骼时，(，请注明！)对髋关节PVNS的诊疗有一定提醒作用，本组平片8例在关节骨质破坏表现中，有6例含有上述骨质破坏特点提出了诊疗并得到病理证实，说明此征象对诊疗有一定帮助作用。平片不足之处关键不能具体显示滑膜病变的情况及确定病变在软组织内的侵犯范围，定性诊疗差，所以对本病正确诊疗有一定程度。3.4 MRI对髋关节PVNS诊疗的价值 MRI对髋关节PVNS诊疗的价值关键表现两方面的优势，一是MRI含有良好的软组织对比度和分辨率，可多参数、任意方向成像，能显示髋关节PVNS的类型和组织成份，且可清楚显

13、示病变和关节囊的关系，这对术前制订诊疗方案和预后的判定很有帮助;二是髋关节PVNS的MRI表现中，在弥漫增厚滑膜或局灶肿块中可见T1WI、T2WI均呈低信号结节这种征象含有一定特征性，借助它能够对该病进行正确的定性诊疗，本组19例PVNS中弥漫型17例，局灶型2例，于增厚滑膜或肿块中有13例T1WI、T2WI均可见呈低信号结节，依据该信号特点，上述病例术前全部作出正确判定，所以结合文件9和本组资料，笔者认为病变在T1WI、T2WI上呈显著低信号特征性表现可作为髋关节PVNS诊疗的依据。3.5 判别诊疗 髋关节PVNS需和以下髋部疾病判别。类风湿性髋关节炎：常对称发病，多同时伴手足小关节病变，女

14、性多见，X线平片显示关节间隙狭窄较PVNS显著，关节面下可见小囊状变，MRI显示滑膜及关节周围软组织弥漫性肿胀，呈长T1、长T2信号，而无特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。滑膜型髋关节结核：多见于儿童，早期X线表现为髋关节周围软组织肿胀并伴骨质疏松，伴随病变的 发展 ，首先非承重关节面边缘出现不足骨质破坏，进而逐步累及整个关节面及骨端，而髋关节PVNS多从承重面扩展到关节面边缘，多无骨质疏松表现，关节增厚滑膜中可见特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。髋关节滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的软组织肿块和骨破坏呈长T1、长T2信号，肿块内可见散在钙化影，骨质破坏区边缘模糊且不规则，无弥

15、漫性滑膜增厚表现。参考 文件 1李瑞宗.色素沉着绒毛结节性滑膜炎J.天津医药骨科附刊，1962，6：39.2中山医科大学病 理学 教研室，同济医科大学病理教研室.外科病理学M.第2版.武汉：湖北 科学 技术出版社，1999:972.3尤玉华，赵涛，刘薇，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现J.中华放射学杂志,2021，37(6)：488.4李勇刚，楼海燕，王仁法，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI和病理对照分析J.中华放射学杂志，2021，37(6)：493.5范里，陶海鹰，彭昊，等.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊治J. 骨伤，2021，18(1)：55.6Cottno A,Flip

16、o R M,Chastanet P,et al.Pigmented villonodular synovitis of the hip:review of radiolographic features in 58 patientsJ.Skeletal Radiolog,1995,24(1):1.7何伟，方斌，张庆广，等.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎31例临床特点分析J.中医矫形外科杂志，2021，10(8)：766.8郑卓肇，孙忠强，范家栋，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎MRI分析J.临床放射学杂志，2021，21(9)：720.9屈辉.MRI诊疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的价值和意义J.中华

17、放射学杂志，2021，37(6)：487.转贴于 XX.12117ID94E8C7B3CG73 讨论3.1病因和病理 本病病因尚不明确，有炎症、肿瘤、关节创伤出血、脂质代谢紊乱及变态反应等学说。我国有学者1认为PVNS是由炎性增生逐步过渡到肿瘤性的疾病，含有炎症及肿瘤双重特征。多年发觉部分病例7号染色体呈三体性，提醒本病可能为一个肿瘤性增生性病变2。外伤和本病亲密相关，尤玉华等3报道的23例中，有明确外伤病史18例，对其抽取关节积液进行生化检验显示胆固醇含量增高，故认为关节创伤出血及脂质代谢紊乱可能是诱发本病的病因之一，本组19例有明确外伤史者14例，所以笔者较认同尤玉华等的看法。XX.PVN

18、S在病理上分为局灶型和弥漫型两种4。局灶型为密集成堆的滑膜细胞，间以散在分布的多核巨细胞和有类脂质积聚的泡沫细胞，和含铁血黄素沉着，多见于腱鞘及滑囊。弥漫型关键为滑膜广泛增厚、绒毛状增生和含铁血黄素沉着，增殖的绒毛可破坏关节囊，侵犯周围软组织并经过关节软骨、骨和关节交界部或沿韧带处侵犯骨组织。因为二者大致病理及 诊疗 预后不一样，所以对其正确分型很主要。通常弥漫型病变的病变范围广泛，表面凹凸不平，绒毛和结节累及整个滑膜，复发率高，而局灶型表现为边界清楚的局限结节，呈单个或数个黄色或棕黄色类息肉样团块附着于滑膜上，单纯病灶切除疗效显著。3.2 髋关节PVNS的临床特点 髋关节PVNS发病率仅次于

19、膝关节居第2位5，一侧或双侧髋关节发病，以右侧髋关节多见。发病年纪常在2040岁之间，且以青年女性多见。发病前大多数有髋关节扭伤史。起病隐匿，早期症状轻且无特征性，少数有间歇性疼痛和跛行表现。病程进展缓慢，通常无全身症状。和其它关节如膝、踝关节等有显著软组织肿块不一样，髋关节因为前后都有坚强的韧带附着，关节囊坚韧，所以较少出现髋关节局部软组织肿块，本组19例仅有2例可扪及软组织肿块，和 文件 报道大致相同6。另外，本病病程虽长，但髋关节功效障碍多不严重7。3.3 X线平片在髋关节PVNS诊疗中的作用及程度 髋关节PVNS的临床诊疗比较困难，X线平片因为其操作简单， 经济 实用，空间分辨率较高，

20、对髋关节PVNS的诊疗可提供主要信息，常能有效地提醒部分患者的诊疗，是髋关节PVNS诊疗最基础的检验方法，尤其是多年开始应用的 计算 机X线成像技术，以其高清楚度的成像及图像处理功效使X线平片对PVNS的诊疗正确率大幅度提升。PVNS在X线平片上关键征象包含关节囊肿胀，关节周围软组织肿块及邻近骨质侵蚀性骨质缺损，骨缺损边缘有硬化，而关节间隙保持正常，较少伴骨质疏松表现。上述征象中，有学者8认为关节周围软组织肿块对本病诊疗有提醒作用，但笔者经过本组病例观察并结合文件报道认为，这种征象在髋关节出现机会不多且缺乏特异性。就髋关节PVNS而言，笔者认为髋关节PVNS侵及股骨头、颈及髋臼出现压迹样凹陷缺

21、损伴边缘硬化很有特点，尤其当病变跨越关节累及多个骨骼时，(，请注明！)对髋关节PVNS的诊疗有一定提醒作用，本组平片8例在关节骨质破坏表现中，有6例含有上述骨质破坏特点提出了诊疗并得到病理证实，说明此征象对诊疗有一定帮助作用。平片不足之处关键不能具体显示滑膜病变的情况及确定病变在软组织内的侵犯范围，定性诊疗差，所以对本病正确诊疗有一定程度。3.4 MRI对髋关节PVNS诊疗的价值 MRI对髋关节PVNS诊疗的价值关键表现两方面的优势，一是MRI含有良好的软组织对比度和分辨率，可多参数、任意方向成像，能显示髋关节PVNS的类型和组织成份，且可清楚显示病变和关节囊的关系，这对术前制订诊疗方案和预后

22、的判定很有帮助;二是髋关节PVNS的MRI表现中，在弥漫增厚滑膜或局灶肿块中可见T1WI、T2WI均呈低信号结节这种征象含有一定特征性，借助它能够对该病进行正确的定性诊疗，本组19例PVNS中弥漫型17例，局灶型2例，于增厚滑膜或肿块中有13例T1WI、T2WI均可见呈低信号结节，依据该信号特点，上述病例术前全部作出正确判定，所以结合文件9和本组资料，笔者认为病变在T1WI、T2WI上呈显著低信号特征性表现可作为髋关节PVNS诊疗的依据。3.5 判别诊疗 髋关节PVNS需和以下髋部疾病判别。类风湿性髋关节炎：常对称发病，多同时伴手足小关节病变，女性多见，X线平片显示关节间隙狭窄较PVNS显著，

23、关节面下可见小囊状变，MRI显示滑膜及关节周围软组织弥漫性肿胀，呈长T1、长T2信号，而无特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。滑膜型髋关节结核：多见于儿童，早期X线表现为髋关节周围软组织肿胀并伴骨质疏松，伴随病变的 发展 ，首先非承重关节面边缘出现不足骨质破坏，进而逐步累及整个关节面及骨端，而髋关节PVNS多从承重面扩展到关节面边缘，多无骨质疏松表现，关节增厚滑膜中可见特征性含铁血黄素沉着的T1WI和T2WI低信号。髋关节滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的软组织肿块和骨破坏呈长T1、长T2信号，肿块内可见散在钙化影，骨质破坏区边缘模糊且不规则，无弥漫性滑膜增厚表现。参考 文件 1李瑞宗.色素沉着

24、绒毛结节性滑膜炎J.天津医药骨科附刊，1962，6：39.2中山医科大学病 理学 教研室，同济医科大学病理教研室.外科病理学M.第2版.武汉：湖北 科学 技术出版社，1999:972.3尤玉华，赵涛，刘薇，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现J.中华放射学杂志,2021，37(6)：488.4李勇刚，楼海燕，王仁法，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI和病理对照分析J.中华放射学杂志，2021，37(6)：493.5范里，陶海鹰，彭昊，等.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊治J. 骨伤，2021，18(1)：55.6Cottno A,Flipo R M,Chastanet P,et al.

25、Pigmented villonodular synovitis of the hip:review of radiolographic features in 58 patientsJ.Skeletal Radiolog,1995,24(1):1.7何伟，方斌，张庆广，等.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎31例临床特点分析J.中医矫形外科杂志，2021，10(8)：766.8郑卓肇，孙忠强，范家栋，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎MRI分析J.临床放射学杂志，2021，21(9)：720.9屈辉.MRI诊疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的价值和意义J.中华放射学杂志，2021，37(6)：487.转贴于 XX.12