第二季度护理质控总结及分析

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1、2016年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下：1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。4、季度检查，对各科进行护理 质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。5、专项督导病人安全管理质量6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下： （一）护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度：97.3% 出入院96.6%、导诊100%、急诊100%、外三科98%、内三

2、科99.5%、内一科99.5%、 内二科93%、脑科100%、外一科92.1%、内四科89.5%、外二科99.5%、手术室100%。 质量指标方面：1、身份识别中腕带佩戴率91%。2、刺激性药物外渗率为0；连续两季度为0，设为第三季度重点督导工作。3、非计划拔管发生率2.9%，其中胃管发生8例、尿管发生5例；比上季度上升1.5%4、糖尿病人住院，低血糖发生率9.7%；比上季度上升2.2%。5、失禁病人皮损发生率为0.9%。6、导尿病人尿管相关感染发生率0%。7、误吸发生率为0。8、院内压疮发生0例。 专科护理质量指标ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；

3、比上季度0.3%。血透1、患者血压控制合格率49%2、患者营养状况合格率无监控3、透析充分性达标率85%4、患者血管通路感染发生率为05、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7%手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0供应室1、无菌物品合格率99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率99.94%4、湿包发生率为0（二）第二季度护理质量控制工作重点督

4、导情况反馈1、临床护理质量个案追踪情况存在问题：1） 护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。2） 卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。3） 外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。4） 责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。2、 患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪情况 共抽查病人数90人，各科以10人计数，存在如下问题1） 输液时护士无查对腕带11人，占12%；分别为内一科2人、内二科2人、内四科2人、脑科1人、外一科1人、外二科1人、外三科2人。2） 治疗时询问病人姓名方式不对3人，分别为

5、内一科2人、内二科1人。3） 无戴腕带8人，分别为内一科1人、内二科2人、内四科2人、外一科1人、外二科1人、外三科1人。4） 无完成两项以上身份核对4人，分别为脑科1人、外一科2人、外二科1人。5） 完全无查对1人。3、 急救物品管理完好率为97%各科管理存在问题如下：急诊科：转运箱内药品洛贝林近期标识错误。内一科：近期过期药品未标识，抢救车药品批号与登记不符。内二科：近期过期药品未标识。脑 科：抢救车药品有两种有效期未标识使用先后。外一科：抢救合无备用药物，近期过期药品未做标识。内四科：氯丙嗪针两种有效期未标识使用先后。手术室：口咽通气管过期。外二科：抢救牙垫过期。4、日常巡查存在问题1）

6、 消毒隔离各科存问题反馈门诊：儿科门诊未按要求执行紫外线登记监测，紫外线表面灰尘多无落实每周清洁工作； 放射科一手消剂过期，一使用中碘伏未写开启时间。外二科：病区病人污被服堆放在走廊病床，物品放置杂乱。药品辅酶A过期，冰箱放置西 瓜。手术室：6月3日超前登记紫外线消毒时间。I C U：喉镜过期地，病区1个病人有多重耐药菌，护士不知菌种，病区无做防护措施。内四科：静脉、雾化、封管多种用法注射液无标识、存在混放，违反无菌操作要求及安全注射原则；一75%酒精无开启时间，病区2个病人有多重耐药菌护士不知菌种，病区无做防护措施。外一科：科室药物无按有效日期先后标识使用。脑科：小治疗车盘内有1支用10毫升

7、注射器未注明药液、时间，违反无菌操作要求及安全注射原则。病区2瓶消毒液（过氧化氢）未写有开启时间，病区6个病人有多重耐药菌，护士不知菌种，病区无做防护措施。内二科：走廊手消剂过期，科室药物无按有效日期先后标识使用，药品混放。内一科：科室药物无按有效日期先后标识使用，药品混放。内三科：内服药与外服药无明确分开，不同批号混放，无标识。急诊科：医生诊室2瓶手消剂过期（4月30日过期）、清洁阿姨使用地拖清洁时未按要求分区使用。综合二科：科室封管药品有开启日期，没注明开启时间。病区2个病人有多重耐药菌，护士不知菌种，病区无做防护措施。血透室：手卫生依丛差，洗手液装置无更换，冰箱药品混放。供应室：个别灭菌

8、包的外包布有破损现象，妇科一长效纸塑包标识失效期错误。2） 病区管理质量存在问题反馈：脑 科：治疗室窗台放有杂物；警示标识接触隔离标识无落实。内一科：警示标识接触隔离标识无落实。外三科：警示标识接触隔离标识无落实。共性问题：加床多，病人无穿病员服。三、专项督导安全用药、安全注射情况反馈1、5月份各科按要求进行了安全用药、安全注射管理质量自查自纠工作。2、6月份各科根据护理部督导存在共性问题进行了持续质量整改，并上交了改进总结。3、针对前两季度各科护士对安全用药、安全注射管理质量意识增强。 四、已完成的工作：、护士长夜查房认真执行，并对查房中发现的问题及时协调并予以解决。 2、按护理服务进度要求

9、，各大科分享了改进交接班制度及查房制度前后变化。3、各科按要求完成了科室护理质量和安全管理自查，并进行了持续质量整改。 五、质控工作存在问题。1、护理质量与安全管理监控组无完成本季度质量督导。2、特殊科室管理质控小组未完成本季度质量督导。六、第三季度工作重点1、继续进行本年度专项督导工作，巩固各科室安全用药、安全注射自查自纠及持续质量整改效果，计划8月24日组织护理质量与安全管理监控组进行现场调查。2、了解2016年上报品管圈课题各课题进度情况。3、针对刺激性药物外渗率连续两季度为0，设为第三季度重点质量督导工作项目进行评估。4、继续对患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。5、落实季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。*医院2016年8月15日