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1、静脉穿刺置管术护理体会 经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗 过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治 疗等方面都具有重要的作用。其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不 易感染、容易固定等优点得到人们的重视。近 3 年来笔者进行了120 例锁骨下静脉穿刺置管 术，经过顺利，效果满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料我科2002年5月2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例， 女32例，平均年龄(4210.6)岁，均为神志清醒能配合者。其中手术108例，非手术12例。 置管目
2、的：监测心功能，长期输液、输血。1.2穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。我们通常采 用的是锁骨下路进针法。穿刺点位于锁骨中点下缘0.51cm处。(1)为患者去枕平卧，头偏 向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部 位对侧。从胸锁关节向外三横指处(约5cm,即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。 (2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因 5ml 作局 部浸润麻醉。(3)用5ml注射器抽取生理盐水34ml后与穿刺针相连，排尽空气。(4)针头与 皮肤成 3040角进针，针梗紧贴锁骨下缘。
3、进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽 应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。 (5)进针时，针头向后内上方进针， 深度为34cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退 出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为1215cm。(6) 皮肤进针处以 75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴 膜封闭。2 结果经以上方法， 120例均获成功，其中右锁骨下静脉101 例，左锁骨下静脉19例，一次成功 者75例，穿刺23次者45例。操作时间1030min。有2例由于误穿锁骨下动脉产生了 局部血肿，未出现心律失常、气胸
4、、空气栓塞、血胸等并发症。3 讨论3.1 锁骨下静脉穿刺置管术的优点 (1)能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或 其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。 (2)因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以作消毒准备。(3)穿刺导管易于固定， 敷料易于保持清洁和更换。 (4)不影响患者颈部和上肢活动。 (5)利于置管后护理。 (6)适合于 各年龄段。(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的锁骨下静脉长约34cm。左侧锁骨下静脉 与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可 能性较大。所以，目前主张采用右侧锁骨下
5、静脉穿刺1。由于锁骨下静脉临近胸膜、膈神 经、迷走神经等，为避免损伤这些组织，防止气胸、血胸、血肿、感染等并发症，首先要选 择好穿刺点和进针方向。与锁骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下宽的楔形，从锁骨下入 路向空间相对大的偏上穿刺损伤胸膜发生气胸、血胸的概率也明显降低。笔者还认为，对于 桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等患者，操作应警惕;患者保持配合状态也是避免并发症的前提 条件。3.2护理要点 (1)穿刺后要注意观察穿刺点有无出血、红肿，有无疼痛感染等，密切观察患 者的面唇、脉搏、呼吸，有无皮下气肿或气胸，一旦发生应采取相应的措施。 (2)定时消毒 穿刺点，并更换敷料，可用 75%酒精消毒，注意观察
6、局部有无红肿，是否有感染征象，一 旦发生应及时处理，消毒后更换敷料。 (3)连续输液每天更换输液器一次，三通接头也应每 天更换一次，若有血液回流入导管应及时更换。 (4)保持管道通畅，防止管道堵塞。注意导 管不要扭曲。(5)应随时注意管道连接的牢靠性，固定的良好性，防止导管松动或连接处脱 落。(6)避免导管从穿刺部位脱落，每隔一定的时间试行抽回血，如回抽不畅，则要考虑静 脉插管处滑脱及插管头部血栓或血管内部堵塞等情况。(7)注意补液速度，防止输液过快导 致一过性液体过量，从而加重心肺的负担。(8)液体输完后及时加液，防止液体流尽，大量 空气进入右心房，从而导致空气栓塞。3.3 常见并发症的防治
7、3.3.1 气胸的防治 锁骨下静脉最常见的并发症是气胸。据国内文献报道2，气胸发生率高 达 6.4%，低者为 0.5%。一旦刺破胸膜，应立即停止穿刺，观察患者有无呼吸困难。小量气 胸，无需特殊处理可自愈。20%的气胸应用胸穿抽气，如未缓解者应置胸腔闭式引流， 密切观察3。为防止气胸的发生，初学者在对锁骨下静脉穿刺的基本原理与方法熟练后方 可进入实际操作，在穿刺技术上，注意掌握穿刺要点，把握穿刺方向和进针深度的变化。3.3.2 动脉损伤 锁骨下静脉的毗邻关系为锁骨下静脉全部位于锁骨后方，其后上方为锁骨下 动脉，其距11.5cm。操作过程中，进针过深就有可能误伤动脉。临床表现为穿刺时，回 血鲜红且
8、压力较大，局部血肿。误穿动脉后，应立即拔针，局部压迫数分钟即可。凝血机制 不良、有出血倾向，或动脉壁裂伤较大患者，应严密观察生命体征及休克情况，注意有无颈 部血肿，并做好应急处理的准备。3.3.3臂丛神经损伤臂丛神经损伤时，患者同侧手臂出现触电、麻刺感，应立即改换穿刺部 位。3.3.4导管感染的预防大多数医院内血流性感染(BSIS)是与应用静脉导管技术有关。美国国 家院内感染监测系统(NNIS)对一些医院ICU进行监测发现，与中心静脉留置有关的BSIS发 生率为2%。2.1%。4。因此，预防静脉置管感染是不可忽视的问题。具体措施包括：(1)操 作者严格无菌技术，执行洗手制度。 (2)正确选择穿刺部位，如锁骨下静脉的感染率比颈静 脉和股静脉低。 (3)留置针材料的应用。 (4)穿刺部位的清洁和保护。 (5)定期更换导管。 (6)过 滤器使用。 (7)强化医护人员的操作。 (8)预防性应用抗生素。 (9)及时拔除感染导管
静脉穿刺置管术
