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1、-！-精品文档，值得下载，可以编辑！-！-餐饮服务许可申请书 新餐证字（ ）年652701-（ ）申 请 人： 申请日期： 博乐市卫生局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写.填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无字填写.二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有:国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品
2、处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他项，并填写具体内容.六、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模分类如下：（一)餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000以上（不含3000），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。2。大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000（不含500，含3000)，或者就餐座位数在2501000座（不含250座，含
3、1000座）的餐馆。3。中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500（不含150，含500)，或者就餐座位数在75250座（不含75座，含250座）的餐馆。4.小型餐馆:是指经营场所使用面积在150以下（含150),或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆.如面积与就餐座位数分属两类的,餐馆类别以其中规模较大者计。(二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店:是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点(场所），供内部职工
4、、学生等就餐的单位。七、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。八、本申请书一式两份.-！-精品文档，值得下载，可以编辑！-！-申请人（单位)地 址经济性质固定资产(万元）电 话就餐座位数法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数体检人数加工经营场所面积加工场所面积经营场所面积申请许可项目:类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店;小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅;单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售;韩餐类制售；工地食堂；学校食堂;幼儿园食堂;企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；
5、含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料编号 资料名称 1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件）;2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明(已取得营业执照的提供身份证复印件，尚未取得营业执照的提供职务任命文件及身份证复印件，个体工商户只需提供身份证复印件）；3、所用食品检验合格单及餐具配从检验报告单4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明（复印件及详细清单）；6。餐饮服务场所合法使用的有关证明7.餐饮服务经营场所地址方位示意图、功能间布局平面图及说明；8。保证食品安全的规章制度；9.主要设施设备清单；10.生活饮用水安全检
6、测报告；11。设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料;12.关键环节食品加工规程；13。食品安全突发事件应急处置预案；14.与规模相适应的配送设备设施;15.不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的声明材料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书(委托代理申请时提供）;17。其他资料(根据实际提供的资料填写）。 序号名称数量位置备注食品安全设施保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 卫生设施：（有下列设施的请在
7、内打“”）12345678厨房内配备有足够照明、通风、排烟装置和有效的防蝇、防尘、防鼠以及污水排放和存放废弃物设施。有专用的餐具洗涤消毒间,并有餐具消毒后的保洁设备。有独立的粗加工间，分设肉类原料（包括水产品）和蔬菜原料洗涤间或池，并有明显标志.凉菜间入口处设有预进间，内有更衣和洗手、消毒设施;配有空调(或降温设施），食品冷藏设施和紫外线等空气消毒装置；采用非手动式的水龙头；设有可开合的食品输送窗。裱花间入口处设有预进间,内有更衣和洗手、消毒设施;配有空调(或降温设施）,食品冷藏设施和紫外线等空气消毒装置;采用非手动式的水龙头。烧烤间清洗消毒设备完善，有防尘、防蝇、防鼠卫生设施，有独立的粗加工
8、间。配餐间内设有洗手、消毒及更衣设施，配有紫外线等空气消毒装置；设有与配餐相适应的配餐台；设有可开合的食品输送窗.烹调间安装排气罩，设有食用具存放柜。仓库设有离地的物品存放平台或层架。卫生间：厕所为水冲式，设有洗手设施。经办监督员意见签名-_年_月_日科室负责人意见签名_ _年_月_日单位负责人意见签名_年_月_日卫生监督机构审批许可项目（公章) 年 月 日 卫生行政部门审批意见公章年 月 日发证日期及编号_年_月_日编号_有效期限： _年_月_日至_年_月_日已领取卫生许可证原件签名:（盖章)_年_月_日卫生信誉度等级 级经办卫生监督员 声 明 ：本人(本单位）无因违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条有关规定而被有关部门责令1、3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。本人(本单位）亦无因违法被吊销餐饮服务许可证，并聘请不得从事餐饮服务管理工作的人员从事餐饮服务管理工作的行为。特此声明！法定代表人（负责人或业主）签名（盖章）： 年 月 日
餐饮服务许可申请书1
