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1、颈椎后路手术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：拟施手术名称：手术中及术后的意外和风险：1）颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术，手术后截瘫发生率很高；2）颈椎后路手术可能会损伤颈 1 椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍 而产生瘫痪、死亡后果；颈椎后路减压而致颈5 （C5）神经根损伤等神经根相关症 状。颈椎后路手术后，导致颈椎不稳定、畸形；3）患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，出现手术后上延性水肿、再灌 注损伤，导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大，且此风险不能通过医师手术技 巧或药物使用有效预防；4）手术后引流不畅或肌肉渗血，手术区域血肿形成，导致神经脊髓受压，出
2、现 截瘫症状，即使积极实施血肿清除二次手术，预后仍可能不良；5）应用内固定器械时可能出现：内固定物压迫、损伤神经、血管等周围脏器 组织；固定钉的脱出、断钉，融合器移位、塌陷，固定部位的骨折等；因植入 物的排异反应而产生发热等症状，必要时需要将植入物取出；存在骨性融合后取 出内固定物的可能；6）进行脊柱内固定术时可能出现：相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性 改变，长节段融合固定而致术后病人活动度丧失，相邻节段不稳定、脱位，出现颈 项部畸形；7）如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性（MRI上T2 加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征改善可能不明显，甚至加重。如症 状
3、不能解除，根据医师评估，可能有必要二期行颈椎前路手术；8）植骨块骨折、移位，椎体骨折，免疫反应等致融合失败，导致假关节形成、 脊柱稳定性丢失；9）内固定物可能需二期取出；内固定物二期取出困难；10）本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变（如合并胸椎、腰椎病损等）；11）本手术为高风险神经减压手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全 避免。一旦出现，将导致患者高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加 重或效果差，术后仍截瘫，生活质量差；12）硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命；13）术后长期卧床，发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成；14）术后切口
4、感染，切口不愈，切口裂开；椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅 内感染；15）伤口不愈合或延迟愈合，留置尿管导致泌尿系统感染等相关并发症；16）手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞，造成重要脏器动脉栓塞，可 以危及生命且抢救成功率极低；17）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症；18）如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或 心脑血管意外，甚至死亡；19）术后如果您的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及术后可能发 生的并发症和风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意 外及并发症，（同意或不同意）手术治疗，并全权负责签字，并授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、 科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患方签字： 与患者关系： 日期： 年 月日手术者签字：经治医师签字：日期：年_月_日
颈椎后路手术知情同意书
