有效咳嗽流程

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1、协助患者有效咳嗽护理流程及质量标准组织者 审核者 执行时间项 目护理流程质量标准分值操作前准备1、评估患者：病情、意识状态及合作程度、咳嗽能力、痰量、 双肺呼吸音和痰鸣音，肢体活动能力，伤口、引流管评估全面、正确72、 告知患者：操作方法、目的、指导患者配合患者了解操作目 的，愿意配合23、护士准备：洗手、戴口罩符合服务规范要 求24、备齐用物，放置合理：听诊器、枕头、痰杯，必要时备吸引用 物、简易呼吸器物品齐全，功 能完好3操作过程1、向患者解释有效咳嗽的方法和重要性，取得患者的合作解释恰当，患 者合作52、患者取坐位，肩放松上身前倾安置体位正确102.1如有腹腔部及手术伤口、胸痛。用双手固

2、定切口。必要时给 予腹带保护方法正确，能指 导患者有效咳嗽142.2指导患者深呼吸3-4次，最后一次吸气后，憋住，用力咳出 （缩紧胸腹部，用力进行爆发性咳嗽，使痰液排出）123、根据病情需要，给予患者翻身叩背，促进排痰，叩击方法： 五指并拢成空杯状，利用腕力快速有力叩击背部（胸部）；叩背原 贝V：从下自上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六间隙开 始向上叩击至肩部144痰液粘稠者，可遵医嘱做雾化吸入35观察病情、生命体征26协助患者予舒适体位，安置好患者患者体位舒适57再次评估痰液颜色、性状、量、患者患者主诉，肺部听诊与叩 背前比较再次评估及正确发法5操 作 后洗手记录洗手、记录正 确4注

3、 意 事 项1评估有无禁忌证：不稳定的头颅/脊髓损伤、肺栓塞、大咯血、 胸部骨折，多发肋骨骨折、主动脉夹层动脉瘤、活动性出血等能回答出叩肺禁32注意患者安全、单人操作时注意正确使用床栏，保护好各种管 道符合规范要求33.护理过程中注意密切观察、生命体征及呼吸情况，有异常及时 通知医生34叩击时注意好伤口，避开脊柱、胸骨、伤口和胸腔引流管处及 女性乳房部位，力度适宜3胸腔闭式引流护理流程及质量标准组织者 审核者 执行时间项目操作流程质量标准分值评估1患者的意识水平、病情及心理状态，疼痛程度、呼吸情况，合作程度等评估全面、正确22引流物的颜色、量、性状2引流管 固定1引流瓶及管道位置适当，固定良好

4、引流瓶位置恰当， 固定稳妥52连接引流装置，保持连接处紧密，防止滑脱装置连接紧密63对躁动、不合作患者米取预防性保护措施，必要时使用约束用具，或遵医嘱 应用镇静、镇痛剂，并做好观察和记录对躁动患者处理 正确64如果发生意外，引流管自胸壁伤口处引流管脱出处理正 确4管路标 识1注明管道名称、置入深度或外露长度标识内容清晰、全 面、正确42注明置管时间23.标识贴于胸管远端24.引流瓶上标明启用时间2保持有 效引流1.取半卧位体位符合要求32引流管在位，引流管无扭曲，受压，堵塞引流管在位通畅63引流管引流通畅，接有负压装置时，维持有效负压引流，加强挤管，尤其 是引流液有血块时，定时以离心方向挤捏胸

5、腔引流管引流管无堵塞54.引流瓶低于胸壁引流管口平面60-100厘米，水封瓶长管没入无菌生理盐水 中3-4厘米，并保持直立引流瓶咼度、水封 瓶长管没入无菌生 理盐水深度符合要 求5护理观 察1观察引流液的颜色、量、性状、动态观察引流量，必要时记录每小时引流量， 若成人200ml/h，连续2-3小时，说明有活动性出血，及时汇报医生，积极配合 处置观察全严密，异常 情况处理及时52.观察长管内水柱波动，正常为4-6厘米，咳嗽时有无气泡溢出53及时倾倒引流液，并记录引流量，夹闭引流管，严格无菌操作，倾倒无菌生 理盐水至水封瓶长管没入无菌生理盐水中3-4厘米，标明底液刻度倾倒引流液方法 正确54置管期

6、间观察患者有无胸闷、憋气、皮下气肿、伤口渗液及出血等症状， 有异常及时通知医生病情观察全面35.观察伤口敷料有无渗出液2引流瓶 护理1引流瓶常规每周更换一次，必要时随时更换，有更换日期，所有物品及操 作应遵循无菌操作原则引流瓶按要求更 换32患者下床活动时，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液 面下，外出检查前须将引流管夹闭，漏气明显的患者不可夹闭胸引管患者下床活动、 外出检查引流瓶处 置正确43水封瓶破裂或接头滑脱时，要夹闭或反折近端胸管处理方法正确44.更换引流瓶应双重夹闭引流管更换引流瓶应双 重夹闭引流管3记录及时做好相关记录记录正确3注意事 项1.严格执行无菌操作原则42动

7、态观察引流量、颜色、性状，发现异常及时汇报5纤维支气管镜检查治疗的配合流程及质量标准组织者 审核者 执行时间项目护理流程质量标准分值操作 前准 备1.核对患者核对正确52评估患者：患者病情、听诊双肺呼吸音；痰液粘稠度；意 识状态及合作程度；患者是否已行气管插管或气管切开及心电监 护；无人工气道者检查前禁食4小时，有人工气道患者检查前鼻饲； 检查口鼻腔情况，如粘膜有无破损、义齿等评估全面53告知患者：操作目的，方法，可能带来的不适，指导患者配合患者理解、能 陪合24护士准备：洗手，戴口罩符合规范要求25备齐用物，放置合理：纤维支气管镜、冷光源、无菌石蜡油，75% 乙醇、负压吸引装置、无菌纱布、手

8、套、注射器、胶布、痰标本采集 器、灌洗器、吸氧装置、换药碗、无菌生理盐水、药品（如丙泊酚、 利多卡因、肾上腺素等）、急救药品、灌洗用药品、必要时准备可吸 痰延长管或咬口等用物齐全，性 能良好51核对医嘱及患者核对方法正确42用物携带至床旁，对清醒患者进行解释，取得配合患者合作43仰卧位，肩下垫软枕，头向后仰符合要求44.不使用呼吸机患者的配合4.1对于无人工气道的患者选择无病变的侧鼻孔，进行清洁动作迅速，配合 熟练24.2必要时局部喷雾1-2%的利多卡因等24.3纤维是气管镜下端涂以无菌石蜡油，由鼻腔插入生门裂后，经纤 维支气管镜吸引孔注入2%利多卡因2ml55使用呼吸机的患者配合5.1遵医嘱

9、调整呼吸机参数，提高氧浓度，降低PEEP动作迅速，配合 熟练55.2配合医生经气管套管内或气管插管内插入或经口腔插入35.3监测呼吸参数26吸引：在充分局部麻醉下，纤维支气管镜经鼻腔或人工气道缓慢进 入气管和支气管，逐级探查和吸引吸引负压调节 恰当，能有效吸 引5用药（静脉输液，更换液体）护理流程及质量标准项目护理流程质量标准分值1.由注册护士实施静脉治疗护理技术操作，非注册护士应在注 册护士的指导下操作，实施化疗护理操作的护士，还应具备化 疗护理资质或经过相关培训。2服装鞋帽整洁，规范，穿工作服，工作裤，工作鞋，3仪表大方，举止端庄，淡妆上岗，不戴戒指、手链及夸张 耳坠4不携带与工作无关的物

10、品（如手机）1核对医嘱2评估患者：病情，年龄；局部皮肤及静脉导管情况；意识状态及合作程度，药物过敏史；自理能力3护士准备：洗手，戴口罩，化疗给药时还需做好个人防护， 戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套），必要时穿 防护衣，戴面罩等，输化疗药物时建议两名护士床边核对。4评估药物是否需要特殊输液器或输液用具（如避光输液 器、输液泵等）；与前一种药物是否有配伍禁忌；化疗药物还 应确认止吐剂应用及特殊药物预处理等。5检查输液袋是否完整无破损，标签字迹清晰，准确，液体 澄清无絮状物，在有效期内；使用PDA内摆药，配药核对已完 成；化疗输液袋外应套有一次性防护塑料套，并有化疗标志。6用物准备：治疗盘，75%酒精或0.5%碘伏，瓶套，棉签，弯 盘，手表，必要时避光输液套，输液泵，已充好电的PDA.1.使用治疗车携带用物至