神经系统查体（61页）

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1、神经系统查体神经系统查体n神经系统检查是神经科医生的神经系统检查是神经科医生的基本技能之一，其检查所获得基本技能之一，其检查所获得的体征能为疾病的诊断提供重的体征能为疾病的诊断提供重要的临床依据，所以我们应该要的临床依据，所以我们应该熟练的掌握神经系统检查的方熟练的掌握神经系统检查的方法及技巧。法及技巧。目录目录一般检查一般检查脑神经检查脑神经检查运动系统检查运动系统检查感觉系统检查感觉系统检查反射检查反射检查自主神经功能检查自主神经功能检查昏迷患者检查昏迷患者检查失语症、失用症和失认症的检查失语症、失用症和失认症的检查一、一般检查：意识状态一、一般检查：意识状态嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅昏迷

2、：抑制水平达到皮层浅昏迷：抑制水平达到皮层中昏迷：抑制达到皮层下中昏迷：抑制达到皮层下深昏迷：抑制达到脑干深昏迷：抑制达到脑干意识包括：定向力、感知力、注意力、意识包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。记忆力、思维、情感和行为等。一一.一般检查：意识状态一般检查：意识状态昏迷程度昏迷程度疼痛刺疼痛刺激激无意识自无意识自发动作发动作腱反射腱反射瞳孔对瞳孔对光反射光反射生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷有反应有反应可有可有存在存在存在存在无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激有有很少很少减弱或减弱或消失消失迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷无反应无反应无无消失消失消失消失明显变化明显

3、变化昏迷程度的鉴别：昏迷程度的鉴别：一一.一般检查：意识状态一般检查：意识状态n特殊意识障碍：特殊意识障碍：意识模糊：定向力正常，有错觉。见于代谢性脑病、感染、意识模糊：定向力正常，有错觉。见于代谢性脑病、感染、高龄病人。高龄病人。谵望状态：定向力和自知力均有障碍。有错觉及幻觉。多见谵望状态：定向力和自知力均有障碍。有错觉及幻觉。多见 于中毒于中毒去皮层综合征：醒状昏迷或睁眼昏迷。见于大脑皮层广泛去皮层综合征：醒状昏迷或睁眼昏迷。见于大脑皮层广泛 损害。损害。无动性缄默症：见于脑干上部或丘脑的网状激活系统及边缘无动性缄默症：见于脑干上部或丘脑的网状激活系统及边缘 系统损害。系统损害。意志缺乏症

4、：多见于双侧额叶病变的患者。意志缺乏症：多见于双侧额叶病变的患者。闭锁综合征：皮质核束和皮质脊髓束双侧受损。闭锁综合征：皮质核束和皮质脊髓束双侧受损。一一.一般检查：脑膜刺激征一般检查：脑膜刺激征n见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等。深昏迷时可消失。水肿及颅内压增高等。深昏迷时可消失。屈颈试验：颈项强直、被动屈颈受限屈颈试验：颈项强直、被动屈颈受限KernigKernig征（克匿格征）：征（克匿格征）：颈强颈强KernigKernig征分离：见于后颅窝占位和小脑扁桃体疝。征分离：见于后颅窝占位和小脑扁桃体疝。BrudzinskiBrudz

5、inski试验（布鲁津斯基试验）：试验（布鲁津斯基试验）：颈部征颈部征耻骨联合征耻骨联合征下肢征下肢征二二.脑神经检查脑神经检查脑神经属于周围神经部分；脑神经属于周围神经部分；共共1212对，内含对，内含7 7种纤维成分。种纤维成分。二二.脑神经检查脑神经检查I I嗅神经嗅神经先询问患者有无主观嗅觉障碍先询问患者有无主观嗅觉障碍有无幻嗅有无幻嗅刺激性物质不能用于嗅觉检查刺激性物质不能用于嗅觉检查鼻腔如有炎症或阻塞时不能检查鼻腔如有炎症或阻塞时不能检查n9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-8-12022-8-1Monday,August 01,2022n10、低头要有勇气，抬头要有

6、低气。2022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022 6:23:38 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-8-12022-8-12022-8-1Aug-221-Aug-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-8-12022-8-12022-8-1Monday,August 01,2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-8-12022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年8月1日星期一2022-8-12022-8-12022-8-1n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年8月2

7、022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-8-12022-8-1August 1,2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-8-12022-8-12022-8-12022-8-1二二.脑神经检查脑神经检查IIII视神经视神经n视力：视力：首先排除影响视力的眼部疾病首先排除影响视力的眼部疾病检查一般在五米处检查一般在五米处远视力：分数表示：例：远视力：分数表示：例：5/105/10近视力：小数表示近视力：小数表示视力减退：几米数指、眼前手动视力减退：几米数指、眼前手动 有无光感有无光感？二二.脑神经检查脑神经

8、检查IIII视神经视神经视野：视野：视野缺损视野缺损向内：约向内：约6060度度向外：约向外：约9090100100度度向上：约向上：约50506060度度向下：约向下：约60607575度度双眼颞侧偏盲：视交叉中部受损双眼颞侧偏盲：视交叉中部受损对侧同向性偏盲：视束后受损对侧同向性偏盲：视束后受损对侧视野同向象限盲：视辐射受损对侧视野同向象限盲：视辐射受损二二.脑神经检查脑神经检查IIII视神经视神经n眼底检查：视神经乳头呈圆形或椭眼底检查：视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰。动静脉管径比例正常为凹陷清晰。动静脉管径比例正常为2 2：3

9、3。二二.脑神经检查脑神经检查IIIIII动眼、动眼、IVIV滑车、滑车、VIVI外外展展外观：外观：眼球运动：眼球运动：瞳孔及瞳孔反射：瞳孔及瞳孔反射：光反射光反射调节反射调节反射二二.脑神经检查脑神经检查IIIIII动眼、动眼、IVIV滑车、滑车、VIVI外外展展周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹核性眼肌麻痹：脑干病变使眼球运动神经核性眼肌麻痹：脑干病变使眼球运动神经 核受损核受损动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌动眼神经：支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 麻痹：眼外肌麻痹：上睑下垂、外斜视、眼球不能向麻痹：眼外肌麻痹：上睑下垂、外斜视、眼球不能向 上上内及下运动

10、，复视内及下运动，复视 眼内肌麻痹：瞳孔散大、光反射及调节反射消失眼内肌麻痹：瞳孔散大、光反射及调节反射消失滑车神经：多合并动眼神经麻痹，支配上斜肌滑车神经：多合并动眼神经麻痹，支配上斜肌 麻痹：眼球向外下方运动受限，复视麻痹：眼球向外下方运动受限，复视外展神经：支配外直肌外展神经：支配外直肌 麻痹：产生内斜视，复视麻痹：产生内斜视，复视二二.脑神经检查脑神经检查IIIIII动眼、动眼、IVIV滑车、滑车、VIVI外外展展1.1.核间性眼肌麻痹：内侧纵束受损核间性眼肌麻痹：内侧纵束受损 可引起眼球水平性同向运动（凝视）障碍可引起眼球水平性同向运动（凝视）障碍 表现为单眼的内直肌或外直肌的分离性

11、麻表现为单眼的内直肌或外直肌的分离性麻痹痹2.2.中枢性眼肌麻痹：中枢性眼肌麻痹：皮层眼球水平运动中枢病变：凝视麻痹皮层眼球水平运动中枢病变：凝视麻痹Parinaud syndrome:Parinaud syndrome:上丘的眼球垂直同向运动上丘的眼球垂直同向运动 皮质下中枢损害皮质下中枢损害二二.脑神经检查脑神经检查IIIIII动眼、动眼、IVIV滑车、滑车、VIVI外外展展n瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍瞳孔对光反射：瞳孔对光反射：调节反射：路径尚不确切调节反射：路径尚不确切阿罗瞳孔：顶盖前区光反射路径受损，多见于神阿罗瞳孔：顶盖前区光反射路径受损，多见于神 经梅毒经梅毒艾迪瞳孔：一侧瞳孔散大

12、，多见于中年妇女艾迪瞳孔：一侧瞳孔散大，多见于中年妇女霍纳征：一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷。霍纳征：一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷。见于颈上交感神经路径损害及脑干网状见于颈上交感神经路径损害及脑干网状 结构的交感纤维损害结构的交感纤维损害瞳孔散大：动眼神经麻痹瞳孔散大：动眼神经麻痹二二.脑神经检查脑神经检查V V三叉神经三叉神经感觉功能：感觉功能：运动功能：运动功能：反射：角膜反射：反射：角膜反射：下颌反射：下颌反射：二二.脑神经检查脑神经检查VIIVII面神经面神经支配表情肌和舌前支配表情肌和舌前2/32/3的味觉纤维的味觉纤维1.1.运动功能：运动功能：2.2.味觉检查：味觉检查：耳

13、颞神经耳颞神经颞支颞支颈支颈支颧支颧支颊颊支支二二.脑神经检查脑神经检查VIIIVIII位听神经位听神经由蜗神经和前庭神经组成由蜗神经和前庭神经组成,病变时出现听病变时出现听觉障碍和平衡障碍觉障碍和平衡障碍n听觉障碍听觉障碍n平衡障碍平衡障碍耳聋：传导性耳聋：耳聋：传导性耳聋：WeberWeber试验阳性试验阳性 感音性耳聋：感音性耳聋：RinneRinne试验阳性试验阳性 混合性耳聋混合性耳聋 功能型耳聋功能型耳聋耳鸣：高音调耳鸣；底音调耳鸣耳鸣：高音调耳鸣；底音调耳鸣听觉过敏：面神经麻痹时，镫骨肌瘫痪至听觉过敏：面神经麻痹时，镫骨肌瘫痪至 内淋巴强烈振荡内淋巴强烈振荡诱发试验：诱发试验：温

14、度刺激试验：温度刺激试验：加速刺激试验：加速刺激试验：眼震：水平性或水平加速性眼震：水平性或水平加速性二二.脑神经检查脑神经检查IXIX舌咽神经、舌咽神经、X X迷走神经迷走神经二者解剖核功能关系密切，常同时受累二者解剖核功能关系密切，常同时受累n运动功能检查：运动功能检查：n感觉功能检查：感觉功能检查：n味觉检查：味觉检查：n反射检查反射检查咽反射：咽反射：眼心反射：由三叉神经眼支传入迷走神经眼心反射：由三叉神经眼支传入迷走神经 心支传出；心支传出；倒错反应：倒错反应：颈动脉窦反射：由舌咽神经传入迷走神经传出颈动脉窦反射：由舌咽神经传入迷走神经传出 慎行慎行二二.脑神经检查脑神经检查XIXI

15、副神经副神经胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌脑神经检查脑神经检查XIIXII舌下神经舌下神经支配全部舌内肌和大部舌外肌支配全部舌内肌和大部舌外肌一侧损伤时，患侧舌肌麻痹，舌一侧损伤时，患侧舌肌麻痹，舌 尖偏向患侧。尖偏向患侧。2.双侧损伤时，伸舌受限。双侧损伤时，伸舌受限。三三.运动系统检查运动系统检查肌营养肌营养肌张力肌张力肌力肌力不自主运动不自主运动共济运动共济运动姿势姿势步态步态三三.运动系统检查肌营养运动系统检查肌营养肌萎缩：下运动神经元损害肌萎缩：下运动神经元损害假性肥大：进行性肌营养不良假性肥大：进行性肌营养不良三三.运动系统检查肌张力运动系统检查肌张力指肌肉松弛状态下做被动运动时

16、检查者所指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力遇到的阻力n静止肌张力；运动肌张力静止肌张力；运动肌张力n肌张力减低：肌张力减低：n肌张力增高：肌张力增高：下运动神经元病变下运动神经元病变小脑病变小脑病变肌原性病变肌原性病变椎体束病变：折刀样张力增椎体束病变：折刀样张力增高高椎体外系病变：铅管样张力椎体外系病变：铅管样张力增高增高三三.运动系统检查肌力运动系统检查肌力0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪1 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动级：肌肉可收缩，但不能产生运动2 2级：只能在床面上移动，不能抵抗重级：只能在床面上移动，不能抵抗重力力3 3级：离开床面，但不能抵抗阻力级：离开床面，但不能

17、抵抗阻力4 4级：能抵抗阻力，但未达倒正常级：能抵抗阻力，但未达倒正常5 5级：正常肌力级：正常肌力三三.运动系统检查肌力运动系统检查肌力n轻度瘫痪检查方法：轻度瘫痪检查方法：上肢平伸试验：上肢平伸试验：Berre:Berre:分指试验：分指试验：轻偏瘫侧小指征：轻偏瘫侧小指征：JacksonJackson征：征：下肢轻瘫试验：下肢轻瘫试验：三三.运动系统检查不自主运动运动系统检查不自主运动指患者在意识清醒的状态下出现的不能指患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动自行控制的骨骼肌不正常运动一般认为是椎体外系病变所致，涉及到一般认为是椎体外系病变所致，涉及到椎体系以外所有与运

18、动调节有关的结构椎体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路，包括基底节、小脑及脑干和下行通路，包括基底节、小脑及脑干等诸多核团。等诸多核团。三三.运动系统检查不自主运动运动系统检查不自主运动静止性震颤：静止性震颤：PD舞蹈症：舞蹈病、中风、肿瘤舞蹈症：舞蹈病、中风、肿瘤手足徐动症：舞蹈病、肝性脑病、噻嗪类中毒手足徐动症：舞蹈病、肝性脑病、噻嗪类中毒偏身投掷动作：对侧丘脑及与苍白球病变偏身投掷动作：对侧丘脑及与苍白球病变肌张力障碍：舞蹈病、肌张力障碍：舞蹈病、PD、噻嗪类中毒、噻嗪类中毒抽动秽语综合症：抽动秽语综合症：Gilles de la tourette三三.运动系统检查共济运动运动系统

19、检查共济运动共济失调是因小脑、本体感觉及前庭运共济失调是因小脑、本体感觉及前庭运动障碍所致的运动笨拙和不协调。动障碍所致的运动笨拙和不协调。正常时依靠功能完整的小脑、深感觉、正常时依靠功能完整的小脑、深感觉、前庭和椎体外系来完成共济运动。前庭和椎体外系来完成共济运动。三三.运动系统检查共济运动运动系统检查共济运动小脑性：小脑性：大脑性大脑性感觉性感觉性：脊髓后索受损。闭目难立症脊髓后索受损。闭目难立症前庭性：前庭性：病变越接近内耳迷路症状越明显，平衡障碍病变越接近内耳迷路症状越明显，平衡障碍姿势和步态的改变：小脑部病变：姿势和步态的改变：小脑部病变：协调运动障碍：小脑笨拙综合症协调运动障碍：小

20、脑笨拙综合症言语障碍：言语障碍：眼运动障碍：与前庭的联系受累眼运动障碍：与前庭的联系受累肌张力减低：急性小脑病变肌张力减低：急性小脑病变额叶性共济失调：额叶或额桥小脑束病变额叶性共济失调：额叶或额桥小脑束病变顶叶性共济失调：顶叶性共济失调：颞叶性共济失调：一过性平衡障碍颞叶性共济失调：一过性平衡障碍三三.运动系统检查共济运动运动系统检查共济运动指鼻试验指鼻试验误指试验误指试验跟膝胫试验跟膝胫试验快复轮替试验快复轮替试验反跳试验反跳试验无撑坐起试验无撑坐起试验闭目难立征闭目难立征三三.运动系统检查姿势及步态运动系统检查姿势及步态痉挛性偏瘫步态：急性脑血管病后遗症痉挛性偏瘫步态：急性脑血管病后遗症

21、痉挛性截瘫步态：双椎体束损害痉挛性截瘫步态：双椎体束损害慌张步态：慌张步态：PDPD小脑性步态：小脑肿瘤、脑卒中及遗传病小脑性步态：小脑肿瘤、脑卒中及遗传病醉酒步态：中毒醉酒步态：中毒感觉性共济失调步态：累及脊髓后索感觉性共济失调步态：累及脊髓后索跨阈步态：腓总神经麻痹跨阈步态：腓总神经麻痹肌病步态：进行性肌营养不良肌病步态：进行性肌营养不良癔病步态：心因性疾病癔病步态：心因性疾病四四.感觉系统检查感觉系统检查浅感觉浅感觉深感觉深感觉复合感觉复合感觉痛觉痛觉触觉触觉温度觉温度觉运动觉运动觉位置觉位置觉震动觉震动觉定位觉定位觉两点辨别觉两点辨别觉图形觉图形觉实体觉实体觉五五.反射检查深反射反射检

22、查深反射n肱二头肌反射：肱二头肌反射：C56，肌皮神经传导，肌皮神经传导五五.反射检查深反射反射检查深反射n肱三头肌反射：肱三头肌反射：C6-7C6-7，桡神经传导，桡神经传导五五.反射检查深反射反射检查深反射n桡反射：桡反射：C5-6C5-6，桡神经传导，桡神经传导五五.反射检查深反射反射检查深反射n膝反射：膝反射：L2-4,L2-4,股神经传导股神经传导五五.反射检查深反射反射检查深反射n踝反射：踝反射：S1-2,S1-2,胫神经传导胫神经传导五五.反射检查深反射反射检查深反射n阵挛：腱反射极度亢进的表现。阵挛：腱反射极度亢进的表现。髌阵挛髌阵挛踝阵挛踝阵挛五五.反射检查深反射反射检查深反

23、射nHoffmannHoffmann征：征：C7-T1C7-T1，正中神经传导，正中神经传导五五.反射检查浅反射反射检查浅反射n腹壁反射：腹壁反射：T7-12T7-12，肋间神经，肋间神经五五.反射检查浅反射反射检查浅反射提睾反射：提睾反射：L1-2,L1-2,生殖股神经传导生殖股神经传导柘反射：柘反射：S1-2,S1-2,胫神经传导胫神经传导肛门反射：肛门反射：S4-5S4-5，肛尾神经传导，肛尾神经传导五五.反射检查病理反射反射检查病理反射BabinskiBabinski征：征：BabinskiBabinski等位征：等位征：强握反射：强握反射：脊髓自主反射：脊髓自主反射：Chaddock

24、Chaddock征：征：OppenheinOppenhein征：征：SchaefferSchaeffer征：征：GordonGordon征：征：GondaGonda征：征：PussepPussep征：征：六六.自主神经功能检查自主神经功能检查一般观察一般观察内脏及括约肌功能：内脏及括约肌功能：自主神经反射自主神经反射皮肤粘膜：色泽、质地、温度等皮肤粘膜：色泽、质地、温度等毛发、指甲：毛发、指甲：出汗：出汗：竖毛试验：竖毛试验：皮肤划纹试验：皮肤划纹试验：卧立位试验：卧立位试验：发汗试验（碘淀粉试验）：发汗试验（碘淀粉试验）：眼心反射：眼心反射：七七.昏迷患者的检查昏迷患者的检查n一般检查：一般

25、检查：体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压气味气味皮肤粘膜皮肤粘膜七七.昏迷患者的检查昏迷患者的检查n神经系统检查：神经系统检查：瞳孔变化瞳孔变化眼球位置眼球位置眼底眼底肢体瘫痪肢体瘫痪姿势反射姿势反射脑膜刺激征脑膜刺激征脑神经及脑干功能脑神经及脑干功能头眼反射：前庭核、内侧纵束头眼反射：前庭核、内侧纵束睫肌反射：睫肌反射：眼前庭反射：眼前庭反射：紧张性颈反射：累及双椎体束紧张性颈反射：累及双椎体束八八.失语症失语症外侧裂周围失语综合症：复述障碍外侧裂周围失语综合症：复述障碍经皮质性失语：复述相对保留经皮质性失语：复述相对保留BrocaBroca失语：运动性失语失语：运动性失语WernickeWe

26、rnicke失语：感觉性失语失语：感觉性失语ConductionConduction失语：传导性失语失语：传导性失语经皮质运动性失语：非流利型经皮质运动性失语：非流利型经皮质感觉性失语：流利型，有错语及模仿型言语经皮质感觉性失语：流利型，有错语及模仿型言语经皮质混合性失语：非流利型，有模仿型言语经皮质混合性失语：非流利型，有模仿型言语额下回后部额下回后部颞上回后部颞上回后部八八.失语症失语症完全性失语：完全性失语：优势半球大面积受损优势半球大面积受损命名性失语：命名性失语：优势半球颞中回后部优势半球颞中回后部皮层下失语：皮层下失语：丘脑性失语：丘脑性失语：底节性失语底节性失语八八.失用症失用症

27、观念运动性失用症：左侧缘上回观念运动性失用症：左侧缘上回观念性失用症：左侧顶叶后部、缘上回、观念性失用症：左侧顶叶后部、缘上回、胼胝体胼胝体3.结构性失用症：非优势半球枕叶与角回结构性失用症：非优势半球枕叶与角回 间联合纤维中断间联合纤维中断4.肢体运动性失用症：双侧或对侧运动区及肢体运动性失用症：双侧或对侧运动区及 该区发出的纤维或胼胝体前部病变该区发出的纤维或胼胝体前部病变5.面口失用症：左运动皮层的面部区域面口失用症：左运动皮层的面部区域6.穿衣失用症：右侧顶叶病变穿衣失用症：右侧顶叶病变八八.失认症失认症视觉失认：后枕叶、纹状体、角回视觉失认：后枕叶、纹状体、角回听觉失认：双颞上回中部

28、听觉失认：双颞上回中部触觉失认：双顶叶角回、缘上回触觉失认：双顶叶角回、缘上回体象障碍：非优势半球顶叶病变体象障碍：非优势半球顶叶病变GerstmannGerstmann综合症：优势半球顶叶角回综合症：优势半球顶叶角回谢谢！2021/4/2663n9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-8-12022-8-1Monday,August 01,2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022 6:23:43 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-8-12022-8-12022-8-1Aug-221-Aug-22n12、人乱于

29、心，不宽余请。2022-8-12022-8-12022-8-1Monday,August 01,2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-8-12022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年8月1日星期一2022-8-12022-8-12022-8-1n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年8月2022-8-12022-8-12022-8-18/1/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-8-12022-8-1August 1,2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-8-12022-8-12022-8-12022-8-1谢谢大家谢谢大家