二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料

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1、二十九、护理管理评审原则评审要点责任科室支撑材料3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理，按照护士条例的规定，实行护理管理工作。3.29.1.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实行护理垂直管理。【C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实行护理垂直管理。2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。3.护理部负责全院护理工作的质量管理。护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训筹划与实行（培训部）；C3. 护理管理目的(见护理年度工作筹划)。【B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分派。护理部B 护理管理人员考核方案（涉及岗位职

2、责贯彻和管理目的实现状况）；考核记录【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运营。2.与有关科室及职能部门有联系会议或其她协调机制。护理部A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。【C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作筹划。护理部C1. 护理二级质量控制网C2. 护理质量管理制度 护理年度工作筹划（与3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议。2

3、.护理质量工作筹划贯彻到位。3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。护理部B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及筹划贯彻状况的分析报告（可于年度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有再改善的具体措施。护理部A 护理信息3.29.1.3按照护士条例的规定，实行护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定有关制度，实行护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。护理部Cl 护士条例 护理核心制度 同工同酬和护士绩效考核制度等C2 护士准入制度【B】符合“C”，并有关职能部门对护士条例执行及制度贯彻状况的监督检查。人力

4、资源部 护理部 财务科B 财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单护理督查记录随访护士【A】符合“B”，并有关职能部门对贯彻状况进行追踪与成效评价，有持续改善。护理部A 多种检查有督查记录、问题分析、改善措施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应获得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘任护士资质、岗位技术能力及规定，有考核和监督。【C】1.有适合本院实际状况的护士管理规定、岗位职责。2.各护理岗位人员符合有关岗位职责。3.有聘任护士的资质、岗位技术能力及

5、规定。4.有关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职规定。护理部1临床各科室2C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作原则C2 有关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）C3 各岗位准入制度C4 现场考核有关人员资质与履职规定【B】符合“C”，并有有关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。临床各科室1护理部2Bl 护理岗位职责和工作原则 各护理岗位人员信息表B2 绩效考核方案，考核记录【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改善有成效。护理部A 二级质控检查存在问题分析、改善措施及效果评价记录、持续改善的PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任

6、务一致，有护理单元护士的配备原则。以护理工作量为基本，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。3.29.3.1有护理单元护士人力配备的根据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。【C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布状况，按照医院的规模合理配备护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重限度相符的原则。护理部1、3临床各科室1、2C1 卫生部有关实行医院护士岗位管理的指引意见卫医政发【】30号、山东省医院护士岗位管理实行细则（征求意见稿）、

7、护理人员分层管理文献、全院护理人员花名册C2 护士人力调配方案或措施C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重限度相符的原则。护理部临床各科室B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，与否符合护士岗位能级管理【A】符合“B”，并1.可以根据护士能力、专业特点，合理配备护理人力资源，效果良好。2.每位护士平均负责病人数6人。护理部临床各科室A1 督导改善记录A2 同B3.29.3.2根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，合理配备人力资源。【

8、C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床状况），合理配备护理人力，可动态达到如下原则：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比2.5:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比0.6:1；(5)NICU、PICU护床比1.5:1；(6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。2.有护理岗位阐明书，涉及工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。护理部人力资源部C1中有关科室C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供有关数据（床护比）C2 护理岗

9、位阐明书（相应实例）C3 医院聘任文献 护理人员聘任资料岗位设立聘任管理实行措施员工职称考聘、资格认定实行细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理措施【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比不小于0.5:1（床位使用率93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率96%，床位使用率96%每增长3%使用率，护士配备增长0.1；平均住院日不不小于10天）。2.基于护理工作量配备护士。护理部人事资源处临床各科室Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的有关数据资料B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的有关数据资料B3 护理人员应急调配管理措

10、施机动护士管理措施院内护理人员调配流程实行记录【A】符合“B”，并可以根据专业特点，合理配备护理人力资源，效果良好。护理部人事资源处A 护理人员调配记录3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。【C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储藏。2.有保障实行弹性人力资源调配的实行方案。3.有紧急状态下护理人力资源调配预案。护理部人事资源处C1 护理机动库人员名单C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理人员调配流程 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实行实行弹性人力资源调配。2.有护

11、士储藏，可供紧急状态或特殊状况下调配使用。护理部临床各科室B1 机动护士库人员调配记录汇总病区排班表B2 同C2【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。护理部A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价3.29.4建立绩效考核制度，将考核成果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核成果与护士的评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。【C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术规定绩效考核方案。2.有保障护士实行同工同酬，并享有相似的福利

12、待遇和社会保险的制度。3.绩效考核方案可以体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。4.绩效考核方案制定应充足征求护士意见。护理部人事资源处临床各科室Cl 护理人员绩效考核方案C2 医院用工人员“五险一金”文献、制度（院办、财务）C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表C4 护士座谈会记录【B】符合“C”，并1.绩效考核方案可以通过多种途径以便护士查询，知晓率80%。2.绩效考核成果与评优、晋升、薪酬挂钩。3.护士每年离职率10%。护理部人事资源处临床各科室Bl 绩效考核方案下发院内文献、在院内网公示、培训记录；访谈护理人员B2 绩效考核记录、工资发放名册B3 护理人员离职登记簿【A】符合“

13、B”，并1.有关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改善措施。2.护士每年离职率5%护理部人事资源处临床各科室A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册A2 同B33.29.5有护士在职继续教育筹划、保障措施到位，并有实行记录。3.29.5.1有护士在职继续教育培训和考核。【C】1.有护士在职继续教育培训与考核制度。2.有护士在职继续教育筹划，并由护理部和专人负责贯彻。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。护理部1、2财务科31. 护理人员在职继续教育培训与考核制度；2. 护理人员在职继续教育方案；3.财务科报表，实地查看。【B】符合“C”，并1.培训与考核结合临床需求，充足

14、体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。护理部1财务科21.培训记录；考核记录；及绩效考核记录。2.年度预算报告。3.29.5.2贯彻专科护理培训规定，培养专科护理人才。【C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。2.有开展专科护士平常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照专科护理领域护士培训大纲等规定，有本院专科护士培训方案和培养筹划，并贯彻。护理部C1 专科护士培训方案（培养筹划），培训记录，专科护理人员名单，有关资质证明C2 有关师资资料、设备设施C3 专科护理领域护士培训大纲（重症监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉

15、治疗、新生儿）本院专科护士培训方案和培养筹划（见培训部文档）【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。护理部B1 专科护士资质有关资料B2 专科护士培训使用状况、评价记录（技术档案）B3 市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文献【A】符合“B”，并1.获得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质。2.根据评价成果，持续改善培训工作，效果良好。护理部A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文献A2 评价、改善记录3.29.6实行护理目的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。3.29.6.1实行护理目的管理责任制、岗位

16、职责明确。【C】1.有全院护理管理目的及各项护理原则并实行。2.有关人员知晓上述内容并履行职责。护理部临床各科室2Cl全院护理质量管理目的及控制方案，有具体措施各项护理质控原则，护士培训考核记录C2 现场查看、提问、记录【B】符合“C”，并1.科室护士长负责贯彻本科护理管理目的并按原则实行护理管理。2.有关职能部门对科室护理管理目的、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整治措施。临床各科室1护理部2Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目的及控制方案，并有具体措施B2 院级质控检查记录【A】符合“B”，并对护理管理目的及各项护理原则贯彻状况有追踪和成效评价，有持续改善。护理部临床各科室A

17、 护理管理目的及各项护理原则贯彻状况的追踪记录问题分析、改善措施及效果评价记录3.29.6.2贯彻护理常规、操作规程等，有相应的监督。【C】1.有护理常规和操作规程并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、核对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.有关护理人员掌握上述内容并执行。护理部1、2临床各科室3C1 临床护理实践指南不同版次护理常规、操作规范修订标记C2 定期护理岗位职责及核心制度培训、考核筹划岗前培训、业务学习、晨会进行培训记录C3 三基考试及晨会中考核记录【B】符合“C”，并1.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。2.护理单元对护理常规、操作规程、

18、护理核心制度贯彻状况有自查、分析、反馈及整治。3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改善措施。临床各科室1护理部2B1 科室对护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻状况检查记录一级质控检查存在问题分析、反馈、改善措施记录B2 院级质控检查存在问题分析、反馈、改善措施记录【A】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度贯彻好，持续改善有成效。护理部临床各科室Al 护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订院级质控检查存在问题分析、改善措施及效果评价记录A2 持续改善的PDCA案例3.29.6.3有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防备措施。

19、【C】1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.密切观测危重患者的病情变化，实行风险评估和安全防备措施。护理部1、2临床各科室3C1 危重患者护理常规、危重患者急救及工作流程、危重急救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者忽然发生猝死时的应急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者忽然发生病情变化时的应急程序C2 危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克急救流程C3 培训考核记录【B】符合“C”，并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实行监测。临床各科室1、2护理部3Bl 危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、

20、避免病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、避免各类管道滑脱管理、多种风险报告制度等、危重病人护理护理筹划单及记录单B2 危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机有关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICU护理质量管理评价原则、各级质控组危重患者督查记录B3 护理部质控检查及持续改善评价记录【A】符合“B”，并护士根据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防备措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证明。护理部临床各科室A 应用各项质控监测指标进行持续效果评价3.29.6.4有保障常用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程。【C】1.有保障常用仪器、设备和急救物品使用的制度与流程。

21、2.护士按照使用制度与操作规程纯熟使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和急救设备。护理部1临床各科室2Cl 急救物品管理规定，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和急救物品使用制度与流程，医疗设备使用及保养管理制度（呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、急救车物品及药物管理规定等）C2 常用仪器设备操作培训考核记录Bl 实地查看操作、常用仪器设备操作培训考核记录【B】符合“C”，并对使用中也许浮现的意外状况有解决预案及措施。总务科1、2临床各科室1护理部2B 常用仪器设备使用意外状况处置预案、医疗仪器设备故障紧

22、急解决流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指引、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指引3.29.7根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。3.29.7.1根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。【C】1.根据综合医院分级护理指引原则及护理分级原则的规定，制定本院实行分级护理的制度。2.有护理级别标记，患者的护理级别与病情相符。3.护理人员掌握细化后的分级护理内容，可以充足体现本科室疾病特色。护理部临床各科室C1 综合医院分级护理指引原则、本院分级护理制度

23、C2 现场访谈，护理人员知晓C3 实地查看（一览表、床头卡）、病历病程描述【B】符合“C”，并有护理质量评价原则，有质量可追溯机制。临床各科室1护理部2B1 分级护理考核原则、科室定期检查分析评价及持续改善记录B2 护理部、科护士长定期检查，对存在问题有反馈、分析及改善措施，有记录3.29.8实行“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务贯彻到位，保障措施得力。3.29.8.1实行“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供合适的护理服务。（）【C】根据“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，制定实行方案，体现护理人员工作中的责任制。护理部临床各科室C1 “以病人为中心”整体护理实行方

24、案、责任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护护理弹性排班C2 原则护理筹划单的实行、人性化特色服务、真诚服务新举措【B】符合“C”，并责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊断护理信息，有效开展健康教育、康复指引和心理护理：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；(2)重要诊断、第一诊断；(3)重要病情：住院因素、目前身体状况、临床体现、饮食、睡眠、大小便、活动状况、心理状况等；(4)治疗措施：重要用药和目的、手术名称和日期；(5)重要辅助检查的阳性成果；(6)重要护理问题及护理措施；(7)病情变化的观测重点。临床各科室1、2护理部3B1 贯彻人性化特色服务、真诚服务新举措，原则护

25、理筹划单的实行。B2 科室护理质量检查分析评价及持续改善记录。B3 护理部质控检查存在问题分析、改善措施记录，患者满意度调查、汇总及分析【A】符合“B”，并根据患者的个性化护理需求制定护理筹划，护理人员掌握有关的知识，随机抽查至少三个不同专业类型病区危重症和手术患者进行证明。护理部临床各科室A1 二级质控检查效果评价记录A2 现场访谈，护理人员知晓3.29.8.2优质护理服务贯彻到位。（）1.有优质护理服务规划、目的及实行方案。2.对护士长有明确考核内容。护理部临床各科室5C1 医院优质护理服务工作方案C2 护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或筹划。【B】符合“

26、C”，并1护理部有推动开展优质护理服务的保障制度和措施。2.本院支持保障措施，至少涉及如下规定，但不限于(1)本院消毒供应室/中心可觉得病房提供下收下送服务；(2)病房使用的口服药物、静脉用药等由院方统一配送；(3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；(4)送标本不需护士负责；(5)院方补充护理辅助用品，以便临床使用。3.优质护理服务病房覆盖率50%。临床各科室1、2、3、4护理部5、6C1 护理部对护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或筹划。C2 推动开展优质护理服务的保障制度和措施及考核鼓励机制(1)本院消毒供应室为病房提供下收下送服务；(2)病房使用的口服

27、药物、静脉用药等由院方统一配送；(3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责；(4)病房内护理辅助用品登记（现场查看）C3 现场查看：开展优质护理服务病房状况【A】符合“B”，并有优质护理服务的目的和内涵，有关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%，优质护理服务病房覆盖率80%。护理部临床各科室访谈：护理人员对优质护理服务的目的和内涵的知晓状况（管理人员知晓率80，护士知晓率100）3.29.9建立并贯彻护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。3.29.9.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理睬诊。【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理睬诊的

28、工作制度。3.明确护理睬诊人员的资质规定。护理部临床各科室C1 护理查房制度、护理病例讨论制度C2 护理睬诊制度、护理睬诊单、护理查房、病例讨论记录本【B】符合“C”，并贯彻护理查房、病例讨论和护理睬诊，解决患者实际问题（用近二年数据、案例）。临床各科室1护理部2B1 病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论，护理部每季度组织1次全院护理查房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时组织护理睬诊、护理查房、病例讨论及护理睬诊记录B2 见“护理睬诊制度”3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。3.29.10.1有产房、

29、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。【C】1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，相应急预案有培训。3.护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与履职规定。护理部1、2产房产科病房新生儿病房1、2、3医务处1、2院感办2C 工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术操作规程C2 部门应急预案、培训、演习记录C3 访谈【B】符合“C”，并1.护理人员岗位职责贯彻到位，对突发事件的应对能力有考核。2.工作制度、岗位职责和护

30、理常规及时修订。产房产科病房新生儿病房1护理部2B1 突发事件应对能力的考核记录B2 工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本【A】符合“B”，并对科室贯彻“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演习效果有评价与持续改善的具体措施。护理部产房产科新生儿病房A 督导记录，演习效果评价、整治措施、改善清单3.29.10.2产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实行责任制护理。【C】1.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格。2.产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室实行责任制护理。

31、新生儿病房1名护士平均负责6名一般患儿或3名重症患儿。产房产科病房 新生儿病房1、2护理部21、培训记录或合格证；2、见“新生儿病室工作制度、岗位职责”，排班表，实地查看。【B】符合“C”，并护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。产房产科新生儿病房培训方案；培训记录。【A】符合“B”，并1.对贯彻产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员配备与能力有评价与持续改善的具体措施。2.新生儿病房1名护士平均负责4名一般患儿或2名重症患儿。护理部产房产科病房新生儿病房1、2护理部人员调配方案、护理人员能级考核管理制度，能级评价记录，监管记录及实地查看。3.29.10.3有护理专项质量管理考

32、核原则、培训及记录。位。【C】1.有重症患者护理规范、护理质量专项考核原则，有培训。2.有安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带辨认身份。4.护理人员知晓质量与安全管理重要内容与履职规定。手术室、产房、产科病房、新生儿病房Cl 重症产妇、新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核原则，培训记录C2 产妇、新生儿安全管理制度，培训记录C3、4 现场查看+访谈Bl科室对制度与流程执行状况的自查与改善措施安全措施贯彻到【B】符合“C”，并1.护理措施和安全措施贯彻到位。2.科室定期进行自查，对存在问题有改善措施。3.有关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整治意见。新生儿病房1护理

33、部2医务处2B2 自查记录、职能部门督导检查记录、整治措施、改善清单；【A】符合“B”，并按照专项护理质量管理考核原则，有考核评价与持续改善的具体措施。护理部新生儿病房A 考核评价记录与持续改善的PDCA案例3.29.10.4提高手卫生依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。新生儿科负总责院感办、护理部监管【C】1.每个房间内至少设立1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施为非手触式。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.按规范消毒新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测记录。4.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采用隔离措施，标记清晰。院感办1、2新生儿病房1、3医务处1护理部

34、1、3C1 现场查看手卫生设施C2 中华人民共和国卫生行业原则医务人员手卫生规范新生儿医务人员手卫生培训考核记录C3 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度。新生儿传染病消毒隔离制度C4 护理人员手卫生规范、隔离措施培训记录，现场提问履职规定【B】符合“C”，并1.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。2.有工作人员手细菌培养监测，并达标。新生儿病房院感办B1、B2、 新生儿室医院感染信息：环境卫生学报告及整治措施【A】符合“B”，并有专人负责医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改善。院感办新生儿病房A 主管部门和科室对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改善的具体措施并记录3.29.

35、10.5手术室建筑布局合理、分区明确，标记清晰、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。【C】1.手术室布局合理，分区明确，标记清晰，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。3.医务人员知晓各工作区域功能及规定并有效执行。手术室1、2、3总务科1、2院感办1、2手术室3手术科室3C1 根据GB50333医院干净手术部建筑技术规范规范布局手术室C2 根据医院手术部（室）管理规范规范管理各工作区域C3 手术安排本、护士培训记录【B】符合“C”，并有关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整治意见。总务1院感办1、2护理部2Bl 现场查看分区布局、标记标签、工作流程及洁

36、物区域与否符合原则B2 手术室护理质量评价原则护理感染有检查督导记录，三级质控检查表：存在问题分析、反馈、改善措施记录【A】符合“B”，并持续改善有成效。护理部院感办A 护理质量、院感管理持续改善效果评价记录3.29.10.6建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。【C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。有关护理人员知晓手术室有关制度和岗位职责。2.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护士与手术台之比不低于3:1。3.明确各级人员的资质及岗位技术能力规定。4.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数的比例20

37、%。手术室护士长具有主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。5.按照专科护理领域护士培训大纲等规定，有手术室护理人员培训方案和培养筹划。对手术室各级各类人员实行有关培训。手术室护理部C1 手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规C2 手术室各级各类人员的有关培训记录C3 现场查看C4 手术室各级人员岗位阐明书C5 人员资质、毕业证书C6 访谈手术室护士C7 手术室护士培训方案和培养筹划【B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数10%。2.对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质规定相符合。手术室护理部Bl、4 手术室

38、护理队伍花名单、经历记录B2、3 新入职手术室护士考核记录、效果评价记录【A】符合“B”，并有培训效果的追踪和评价，持续改善培训工作，效果良好。护理部手术室A1 同B1A2 卫生行政部门批准的手术室护士培训基地文献A3 效果评价与持续改善记录3.29.10.7手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱对的用药，有突发事件的应急预案。【C】1.有手术患者交接制度并执行。2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等有关信息核查制度及有关贯彻状况记录。3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药物、高危药物等特殊

39、药物管理制度，有实行记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实行记录。5.遵医嘱对的为手术患者实行术前与术中用药（涉及使用避免性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实行记录。手术室手术室医务处护理部C1、2、3 手术患者交接制度、手术安全核查制度、术中安全用药制度和麻醉及精神药物、高危药物等特殊药物管理制度及有关贯彻记录C4 手术患者标本管理制度，登记、送检等流程C5 查看病历C6 手术物品清点核对记录C7 应急预案及演习记录C8 访谈【B】符合“C”，并有突发事件的应急预案、有演习记录手术室1、2 护理部3医务处3B1 手术室突发事件应急预案的培训和演

40、习记录B2 现场查看B3 职能部门对手术安全核查执行状况督导检查，分析，反馈，科室改善清单3.29.10.8根据医院感染管理措施、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废物管理条例等规定，建立手术室感染避免与控制管理制度及质量控制原则，并有培训、考核及监督。【C】1.有手术室感染避免与控制管理制度及质量控制原则，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及寄存规定。4.有手术室自行消毒灭菌的手术器械及物品制度、流程及质量控制原则。5.有手术室工作区域定期清洁消毒制度、流程及质量

41、控制原则。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护理人员知晓手术室感染避免管理方面的重要内容与履职规定。9.医疗废物解决符合规范，有交接记录。护理部1院感办1、2、6、7、9手术室1、3、4、5、7、8总务科5C1 根据医院感染管理措施、医院手术部（室）管理规范（试行）制定的手术室感染避免与控制管理制度及质量控制原则；手术室培训筹划、培训贯彻及考核记录（医院感染管理控制登记本）C2 医院感染管理控制登记本C3 医疗设备操作规程及使用登记本。手术器械及物品管理制度及交接登记本C4 迅速灭菌器使用登记本及无菌物品检查登记本C5 手术室保洁

42、登记本C6 中华人民共和国卫生行业原则医务人员手卫生规范手术室医务人员手卫生规范，根据中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例制定的手术室医疗废物管理制度C7 医务人员职业卫生安全防护制度；现使用的防护工具C8 平常工作督导贯彻记录本C9 科室质控检查考核记录【B】符合“C”，并1.认真执行职业防护制度，解决有关物品及器械时，应穿戴合适的防护用品，防护措施贯彻到位。2.对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%，记录存在问题与缺陷。3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。手术室1、2、3总务科1院感办4Bl 手术室医疗废物交接登记本B2 手卫生督导考核记录B3 手术室职业暴露防

43、护制度B4 手术室医院感染管理控制登记本【A】符合“B”，并运用评价成果持续改善消毒及感控工作，效果良好。院感办手术室护理部Al 主管部门、手术室医院感染管理检测控制登记本A2 院科两级手卫生督导考核记录3.29.10.9消毒供应室/中心建筑布局合理，设施、设备完善，符合有关规范规定。工作区域划分符合消毒隔离规定。【C】1.消毒供应室/中心相对独立，周边环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配备有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有

44、清洁物品通道。5.护理人员知晓供应室洁污辨别开流程规定与履职规定。供应室1、3、4院感办3、4、5总务科1、2护理部5C1、2 符合中华人民共和国卫生行业原则医院消毒供应室管理规范的建筑规定的现供应室的建筑平面图C3 供应室消毒灭菌设备管理档案，设备操作流程，现使用的防护用品，消毒供应室消毒隔离制度、消毒供应室医院感染管理制度供应室设备清单C4 洁、污物品进入流程图C5 平常工作检查督导记录本【B】符合“C”，并1.辅助区域涉及工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域涉及去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区。2.根据本院消毒供应室/中心的规模、任务及工作量，合理配备清洗

45、消毒设备及配套设施，符合规范规定。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品寄存区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品寄存区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在的问题与缺陷。供应室1、2、3、4总务科1、3院感办4护理部4B1 符合中华人民共和国卫生行业原则医院消毒供应室管理规范的建筑规定的现供应室的建筑平面图B2 供应室消毒灭菌设备管理档案，工作量记录报表B3 供应室平面布局图B4 医院感染综合管理分析与评价本、消毒保洁登记本【A】符合“B”，并1.对科室贯彻感染控制制度的成效

46、有评价与持续改善的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。院感办1护理部1供应室1、2A1、A2 护理质量检查分析评价及持续改善记录本3.29.10.10消毒供应室/中心实行集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合国家管理消毒供应室/中心管理规范规定。【C】1.根据本院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。2.开展工作人员业务技能培训，保证满足岗位需求。3.有关部门保障物资、水电气供应，设备运营正常；有关设备浮现故障时，可以及时解决。4.有对脆弱环节的应急预案。护理部1、2、3供应室1、2、3总务科4C1消毒供应室人员一览表；护士长任职文献C2集中清

47、洗、消毒、灭菌和供应工作制度；器械、物品回收、发放记录本C3供应室年度业务学习培训筹划及贯彻记录本C4灭菌设备运营前安全检查登记本、设备故障报告及维修记录本【B】符合“C”，并1.临床科室可反复使用的消毒物品所有采用集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完毕。2.应急预案有定期演习。护理部1供应室2总务科3B1 职能部门督导记录；医院分管有关文献B2 消毒物品发放登记本B3 现场查看3.29.10.11消毒供应室/中心建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应室/中心行业原则规定，专人负责质量监测工作。【C】1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作，清

48、洗、消毒、灭菌效果监测符合监测原则规定。护理部院感办供应室A 三级质控检查存在问题分析、改善措施及效果评价记录【B】符合“C”，并质量控制过程的记录符合追溯规定。院感办供应室B现场查看追溯管理【A】符合“B”，并1.有关职能部门对科室贯彻监测制度的成效有评价与监督，体现持续改善，有记录。2.信息系统能自动记录并监测清洗、消毒和灭菌过程。供应室1院感办2护理部2Al 定期监测记录A2 职能部门督导、评价记录、PDCA案例3.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息积极报告制度，进行主线因素分析，改善措施到位。有紧急意外状况的应急预案和解决流程，开展培训与演习。3.29.11.1有积极报告护理不

49、良事件制度与鼓励措施，进行主线因素分析，改善措施到位。【C】1实行非惩罚性制度，有护理人员积极报告的鼓励机制。2.有护理人员积极报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。4.有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。5.定期对护理人员进行安全警示教育。护理部临床各科室Cl 非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度、有具体的鼓励机制C2 积极报告护理不良事件培训记录及有关资料C3 建立有口头、书面、网络报告系统C4 护理不良事件有成因分析和讨论记录C5 对护理人员进行安全警示教育有记录【B】符合“C”，并1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报

50、告网络，统一管理。2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。护理部1微机 中心1临床 各科室2B1 目前通过院务不良事件上报系统上报，见程序功能B2 查看培训、现场访谈【A】符合“B”，并应用不良事件案例主线因素分析成果，修订护理工作制度或完善工作流程并贯彻培训。临床 各科室1护理部2A1 科室有“不良事件案例成因分析”年度报告资料A2 护理部、 有“不良事件案例成因分析”年度书面总结资料。A3 护理部有修订、完善工作制度和流程、培训记录3.29.11.2执行临床护理技术操作常用并发症的避免及解决指南。【C】1.有护理技术操作培训筹划并贯彻到位。2.将“临床护理技术操作常用并发症的避免与

51、解决规范”有关规定的手册发至相应岗位的人员。护理部1、2临床 各科室3C1 护理技术操作培训方案、记录；C2 “临床护理技术操作常用并发症的避免与解决规范”手册【B】符合“C”，并护理人员纯熟掌握口腔护理、静脉输液、多种注射、鼻饲等常用技术操作及并发症避免措施及解决流程。护理部培训部B 护理部有常用护理技术操作及并发症避免措施及解决流程；有临床常用护理技术操作考核记录（培训部）、现场考核3.29.11.3有重点环节应急管理制度，有紧急意外状况的应急预案及演习。【C】1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节:涉及患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。3.有关岗位护

52、理人员均知晓。护理部1、2临床各科室3Cl 患者紧急状态时的护理应急程序、临床护理应急预案与作业指引C2 病人发生输液时的应急程序与作业指引、病人发生输血反映时的应急程序与作业指引、患者发生用药错误时的应急程序与作业指引患者发生过敏性休克的护理应急预案、手术室突发应急预案、临床检查标本采集、储存、运送制度、术后突发呼吸、心跳骤停的应急预案、护理差错解决流程、病人发生化疗药物外渗时的应急程序与作业指引C3 多种应急预案汇编成册【B】符合“C”，并1.应急预案有培训或演习。2.护士配制化疗药、锐器解决、为隔离患者实行治疗及护理时防护措施到位。护理部1临床各科室2B1 培训、演习记录B2 实地查看（

53、配生物安全柜、手套、隔离衣、护目镜等防护用品）【A】符合“B”，并重点环节应急管理措施贯彻到位，紧急意外状况的应急预案及演习成效明显，并持续改善。护理部临床各科室Al 应急演习检查存在问题分析、改善措施、效果评价记录A2 PDCA案例3.29.12为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。3.29.12.1为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。【C】1.有符合专业特点的心理与健康指引、出院指引、健康增进等资料，以便护士使用。2.护理人员知晓重要内容。护理部临床各科室C1 患者健康教育制度、体现专科特色的健康教育资料（健康教育处方、专业指引材料、健康科普展厅、健康与生活杂志、健康门户网站

54、等）、健康教育记录本C2 医患、护患沟通制度，健康教育资料等培训、考核；【B】符合“C”，并能根据服务对象的需求通过多种方式将上述内容提供应服务对象。护理部培训部1、3临床各科室2B1 健康教育资料（修订标示）；B2 健康宣教、发放健教资料、医患公休会、住院知情书、病区健康教育专栏、出院随访，护士对健康教育内容知晓B3 对指引效果有分析、评价记录一、 质量管理组织评审原则评审要点责任科室支撑材料3.1.1院长是本院质量管理第一负责人。院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。根据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。3.1.1.2院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会

55、人员构成合理，职责明确。【C】1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各有关委员会（根据需要设立，涉及但不限于：医疗保健质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，保证有效的沟通。2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。办公室医务科护理部院感Cl 护理质量管理委员会成立文献C2 护理质量管理组织的职责【B】符合“C”，并各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由有关职能部门负责平常工作，履行职责活动有记录。护理部B 委员会人员构成及工作职责，定期开展工作记录3.1.2医疗、保健

56、、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。3.1.2.1医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改善方案，承当指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目的，制定并实行相应的质量与安全管理工作筹划与考核方案。2.承当履行指引、检查、考核和评价医疗保健质量管

57、理职能，工作有记录。3.定期分析医疗保健质量评价工作的成果。医务科护理部院感科门诊部药剂科Cl 护理管理职能部门根据医院总体目的，制定并实行相应的质量与安全管理工作筹划与考核方案（含工作筹划与考核方案、质量指标）C2 履行指引、检查、考核的工作登记表或单C3 对重点部门（儿科病区、手术室、妇产）、核心环节和单薄环节进行定期检查登记表、分析报告、整治与反馈状况表C4 各质量管理组织月质量评价总结【B】符合“C”，并1.职能部门对重点部门、核心环节、重点时段的质量安全管理工作进行季度检查与年度评价，有记录（见3.2.1）。2.有多部门质量管理协调机制。医务科护理部院感科门诊部药剂科Bl、B2、专门

58、的质量管理部门对各质量管理组织定期检查、督导、评价记录本；各质量管理组织月质量与安全指标监测表及月质量分析、评价总结（含改善措施）、体现各质量管理部门协调机制B4监管记录要体现数据指标运用，并有相应措施【A】符合“B”，并职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和成果的可靠性承当责任。质控办A 护理部分从护理信息中体现各质量管理组织月质量与安全指标监测对比表，前后对比分析记录，体现持续改善3.4.3每位住院患者均有合适的诊断方案/筹划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），

59、由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。3.4.3.3开展临床途径与特定（单）病种过程质量管理。【C】1.院长拟定实行临床途径与特定（单）病种过程质量管理及监测指标（至少涉及卫生计生委已发布的有关的特定（单）病种）。2.院长拟定实行临床途径与特定（单）病种过程质量管理的科室，实行管理问责制。3.医务科、护理部、质量管理部门会同科室主任制定体现多专业协同的“临床途径与特定（单）病种诊断指南/规范”文献。Cl 医务处制定本院临床途径实行方案、护理部制定配套的护理临床途径表，医务处、护理部有关临床途径下发的文献C3 各科的诊断指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各

60、委员会制定的质量控制方案【B】符合“C”，并科室主任负责实行本专业临床途径与特定（单）病种过程质量管理项目，保证监测指标的病种ICD-10编码、采集措施和频率，数据均应源于住院病历、门急诊病历的“证据”。【A】符合“B”，并科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和成果的可靠性承当责任（近三年）。3.4.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指引意见。3.4.5.1对患者的出院指引与随访有明确的制度与规定。【C】1.有对出院指引与随访工作管理有关制度和规定。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指引、营养指引、康复训练指引等服务，涉及在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访、指