建筑施工企业安全生产许可证申请表(1)

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1、建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：代县第一建筑工程公司填报日期：2012年2月1日 申请类别：首次申请 延期申请 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需

2、附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人谢相成（法定代表人）142225195702184013（身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月

3、 日 一、企业基本情况企业名称代县第一建筑工程公司注册地址代县平城邮编034200营业执照注册号140923100003079经济类型集体所有制设立时间1984.3.5联系电话0350-5221303传真电话0350-5221303电子邮箱Wangjian422职工年平均人数530人资质类别及等级（已办理资质的填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包三级增项资质堤防工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级、市政公用工程专业三级、公路工程施工总承包三级、园林古建工程施工专业承包三级资质证书编号A3014014222501-2/2二、企业主要负责人简况法定代表人姓名谢相成性别男最高学历大专职务经理职称

4、工程师专 业工业与民用建筑固定电话0350-5221303移动电话13835085097安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2006.4.3证书编号晋建安A（2006）0000640证书有效期2014.11.1经理姓名谢相成性别男最高学历大专职务经理职称工程师专 业工业与民用建筑固定电话0350-5221303移动电话13835085097安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2006.4.3证书编号晋建安A（2006）0000640证书有效期2014.11.1分管安全生产副经理姓名韩贵本性别男最高学历大专职务安全负责人职称工程师专 业工业与民用建筑固定电话0350-522130

5、3移动电话13593226322安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2005.7.20证书编号晋建安A（2005）0002920证书有效期2014.11.1三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1陈红伟建筑山西省建设厅2008.9.5晋建安B(2008)00112572014.11.13侯有龙建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112402014.11.14范喜生建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112432014.11.15李计锁建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)001

6、12392014.11.16郝利晋建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112362014.11.17郑燕良建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112372014.11.18赵 萍建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112382014.11.19庞月文建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112412014.11.110陈 煜建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安B(2005)00112422014.11.111董玉明建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036152013.1

7、2.2012郭海龙建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036152013.12.2013马驰宇建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036192013.12.2014郭 帅建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036162013.12.2015张瑞鹏建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036202013.12.2016史存义建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00024572013.12.2017马 卓建筑山西省住房和城乡建设厅201

8、1.8.19晋建安B（2010）00024562013.12.2018王雪峰建筑山西省住房和城乡建设厅2010.8.19晋建安B（2010）00024582013.12.2019王战力建筑山西省住房和城乡建设厅2010.8.19晋建安B（2010）00024592013.12.2020尹亚伟建筑山西省住房和城乡建设厅2010.8.19晋建安B（2010）00024602013.12.2021董 强建筑山西省住房和城乡建设厅2010.8.19晋建安B（2010）00024552013.12.2022席志华建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036132013.1

9、2.2023荆淑敏建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036172013.12.2024刘永梅建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036162013.12.2025张慧兰建筑山西省住房和城乡建设厅2010.12.20晋建安B（2010）00036222013.12.20四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名张润锁性别男最高学历大专职务安全负责人职称助理工程师专 业工业与民用建筑固定电话0350-5221303移动电话13753054469安全生产考核合格发证单位山西省建设厅发证时间2005.7.20证书编号晋建C(

10、2005)0009124证书有效期2014.11.1专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1张润锁建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安C（2005）00091242014.11.12高长换建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047672014.11.13刘利利建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047722014.11.14于拴才建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047712014.11.15张建国建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安C（2005）00090962014.

11、11.16张立功建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安C（2005）00090952014.11.17韩拉栓建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047692014.11.18李卫平建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047682014.11.19王永静建筑山西省建设厅2005.7.20晋建安C（2005）00090942014.11.110李建新建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047702014.11.111陈红兵建筑山西省建设厅2005.2.23晋建安C（2005）00047732014.11.112王 键建筑晋建安C（

12、2011）000000013王 磊建筑晋建安C（2011）000000014曹春光 建筑晋建安C（2011）0000000注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1王建伟建筑起重机机械司机山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0620110000082013.9.202韩四本建筑电工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0120110000592013.9.203王润成起重工山西省建设厅2007.12.1237192043704王 磊建筑电工山西省住房和城乡建设厅2011

13、.9.20晋H0120110000362013.9.205张润锁建筑电工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0120110000582013.9.206陈高平建筑架子工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0220110000322013.9.207陈红兵建筑架子工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0220110000352013.9.208张建国建筑电工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0120110000612013.9.209张宝成建筑电工山西省住房和城乡建设厅2011.9.20晋H0120110000602013.9.2010杨发明起重工山西省建设厅2

14、006.5.23371920233111王眉和起重工、山西省建设厅2008.1.13719204655六、安全生产许可证审批情况地级市建设行政主管部门、有关专业部门、省建总公司或中央驻晋企业审查意见 负责人签字： （公章） 年 月 日省建设行政主管部门审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称代县第一建筑工程公司单位地址代县平城经济类型集体主要负责人谢相成发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。