解读AHA冠心病二级预防指南

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1、解读AHA/ACC冠心病和其它动脉粥样硬化血管病二级预防自美国心脏学会和美国心脏病学会(AHA/ACC)2001年更新二级预防指南以来,一些重要临床试验的结果和修订后的实践指南相继发公布支持并拓宽了对冠心病 及其他动脉粥样硬化性血管病(包括外周血管病、主动脉粥样硬化和颈动脉疾病) 患者实施积极治疗以降低其风险的益处。这促使AHA/ACC更新2001年版指南。对冠心病和其它动脉粥样硬化血管病二级预防指南的更新版，2006年发表 在Circulation杂志上。这是自2001年以来的第一次更新。这版指南它着眼 于全面的冠心病和动脉粥样硬化心血管病二级预防从实用出发汲取高血压、糖尿 病、脂质代谢异常

2、等有关指南的精髓，体现了最新的循证医学证据对临床治疗的 影响。在2001年版的基础上，2006年更新版更新了包括抗血小板、他汀类、血管 紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物治疗的专家推 荐等内容。此版指南比2001年版更加重视危险因子的控制在二级预防中的地位， 它从10个危险因素方面细化了部分内容，冠心病及动脉粥样硬化性疾病二级预 防的临床指南建议简洁明了。较2001年版指南更具体，更容易操作。对于广大 临床医生全面掌握动脉粥样硬化心血管病二级预防的基本内容有很大帮助。1. 吸烟两版指南无明显差别。目标均是完全戒烟并避免被动吸烟。采取的措施大同 小异，基本均建议

3、每次随诊时询问吸烟情况鼓励所有的吸烟患者戒烟了解患者戒 烟的意愿采用咨询和制订戒烟计划等措施帮助患者戒烟。必要时可以使用药物或 参考专门的戒烟程序进行戒烟并注意随访避免在家和工作场所被动吸烟。2. 血压2006年更新版的目标是将血压控制140/90mmHg对糖尿病和肾病患者 130/80mmHg。强调非药物治疗改善生活方式的同时建议初始的治疗药物应选择 B阻滞剂和/或ACEI必要时加用其它药物如噻嗪类利尿剂对有强适应症的高血 压患者建议参考JNC7的治疗建议。与2001年版本相比 2006年更新版更受循证医学研究结果的影响。它吸收 了最新的循证医学研究成果，将高血压的治疗目标加以简化，取消了对

4、心力衰竭 或肾功能不全患者130/85mmHg的治疗目标将糖尿病或肾病患者的降压目标合 二为一这增强了可操作性。初始药物的选择采用B阻滞剂和/或ACEI的具体建 议并推荐JNC7的对强适应症患者的治疗建议。3. 血脂异常的处理多项新的降脂研究的结果促成了新血脂控制目标的形成。这些进展为极高危 冠心病患者尤其是急性冠脉综合征患者确定了更低的血脂控制目标并扩展了药 物治疗的适应证。根据最循证医学研究的结果，2006 年更新版提出控制血脂的 目标是LDL-C100mg/dL如果甘油三酯200mg/dL非HDL-C应130mg/dL。它既 强调对所有患者进行常规生活方式改善和饮食治疗又推荐增加3-3脂

5、肪酸的摄 入（鱼或药物1g/d）对于高甘油三酯 剂量则常需要增大。2006年版指南推荐在因 脑血管或冠状动脉事件入院的所有患者入院后 24h 内快速测定血脂谱。对住院患 者应根据以下原则在出院前开始进行调脂的药物治疗：LDL-C应低于100mg/dL 并可以进一步降至70mg/dL以下如果治疗前LDL-ClOOmg/dL即刻开始降LDL-C 药物治疗如果治疗后LDL-C仍100mg/dL应进行强化降LDL-C药物治疗（可能需 要联合应用降LDL-C药物）如果治疗前LDL-C为70100mg/dL有必要将LDL-C降 至70mg/dL以下如果甘油三酯为200499mg/dL有必要将非HDL-C降

6、至130mg/dL 以下最好能降低至100mg/d以下如果甘油三酯500mg/dL治疗重点在于预防胰 腺炎其后再考虑使LDL-C治疗达标。如果可能应将非HDL-C降低至130mg/dL以 下 降低非HDL-C的方法包括：更积极地降低LDL-C、烟酸（降LDL-C的基础上）、 贝特类（降LDL-C的基础上）。2001年版对LDL-C低于100mg/dL的患者不建议进一步降低LDL-C对HDL-C 降低和甘油三酯升高同时存在的患者建议采用贝特类和烟酸治疗。 2006年更新 版指南主要依据ATPII和2004年发表的ATPIII补充说明及其所依据的临床研究 结果更新了降低LDL-C治疗推荐。它指出如

7、果LDL-C70mg/dL作为治疗目标应进 行剂量调节以减少不良反应和治疗费用。强调LDL-C低于70mg/d的治疗目标不 能用于无冠心病或其它形式动脉粥样硬化疾病的低危病人对这些病人仍应采用 2004ATPIII补充说明中的推荐标准进行治疗。2006年更新版指南特别强调强化 调脂在临床的应用提出对高危患者可以将LDL-C降至70mg/dL以下并至少将 LDL-C降低3040;治疗前LDL-C过高的患者应选择他汀类药物或降低LDL-C的联 合用药将LDL-C较基线降低50以上。4. 体力活动在体力活动方面，两版指南不存在太大差异，均主张体力活动每天 30min 每周至少 5 天。对所有患者根据

8、以往体力活动的情况和或运动试验决定体力活动 的强度最好每天进行3060min中强度的有氧运动。鼓励每周两天进行耐力训练。 对心力衰竭、 ACS 或血运重建后的高危患者应在医疗监护下进行有计划的运动。5. 体重两版指南建议将BMI降低或维持在18.524.9kg/m2。建议采取相关人员不 断鼓励患者通过体力活动、控制热量摄入和正规的行为规范保持和降低体重。对 腰围超过上述范围的患者开始可以进行生活方式改善。成功后，进一步评估，如 果显示有必要的话，再考虑进一步减低体重。 2006年更新版增加了腰围的治疗 目标，建议腰围男40英寸（约102cm），女35英寸（约89cm）。强调每次就诊时 应该评估

9、体重指数（BMI）和腰围并规定最初体重降低目标10。6. 糖尿病2006年更新版没有保留将空腹血糖降至接近正常的具体推荐而是着重强调 对HbAlc的控制 要求HbAlc达到和接近正常范围（7），但没有对空腹和餐后血 糖水平做任何说明。两版指南均建议选择改变生活方式和药物来实现治疗目的。 同时采用体力活动、降低体重、控制血压、控制胆固醇等方式，积极治疗其他危 险因子。不过2006年更新版还强调与社区医生和内分泌专科医生的相互协作。7. 抗凝/抗血小板药物近年来有关冠心病抗凝/抗血小板的临床研究取得了很大的发展尤其是氯吡 格雷在冠心病高危人群和血运重建后的应用，得到了循证医学的有力支持。2006

10、年更新版受到其他二级预防措施的研究的影响，收录了氯吡格雷在急性冠脉综合 征后或经皮冠脉支架置入术后患者中的应用建议同时也推荐长期小剂量阿司匹 林治疗。它建议没有禁忌症的病人应该进行无限期的阿司匹林治疗（剂量 75162mg/d）。对CABG后的患者术后48h开始阿司匹林治疗（剂量100325mg/d） 以减少大隐静脉移植血管闭塞的发生率162mg/d的给药剂量可以维持1年以上。 对ACS或PTCA支架置入后患者开始氯吡格雷75mg/d与阿司匹林的联合治疗并持 续12个月以上（裸支架三1个月雷帕霉素涂层支架三3个月紫杉醇涂层支架三6 个月）。对阵发性或持续性心房颤动或心房扑动患者以及心肌梗死后具

11、有临床适 应症的患者（如心房颤动、左心室血栓）采用华法林治疗将INR维持在2.03.0。 华法林与阿司匹林和/或氯吡格雷合用，可能增加出血的危险性因此应严密监测， 防止或减少出血事件的发生。新指南对抗凝/抗血小板药物治疗的推荐比2001年版指南更为具体其中对 CABG后阿司匹林的应用、对ACS或PTCA支架置入后氯吡格雷和阿司匹林的联合 应用均进行了具体推荐并强调当抗凝与抗血小板治疗合用时应严密监测凝血象 的变化。8肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂（RAAS）2006年版指南在RAAS阻滞剂的应用方面，更改较大。它增加了血管紧张素 受体阻滞剂（ARB）和醛固酮拮抗剂在动脉粥样硬化心血管病应用

12、的推荐。同时推 荐心功能不全患者、高血压、糖尿病或慢性肾病患者进行无限期阻断RAAS的治 疗。借鉴PEACE研究的结果2006年版指南提出对稳定型冠心病、心功能正常的 低危冠心病患者可选择阻断RAAS的治疗。新的研究结果进一步明确了左室功能 不全患者应用醛固酮拮抗剂的益处。最近发表的一项稳定性冠心病和左室功能正常的低危人群应用血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）的研究结果也影响了新指南的制定。新版指南指出所有没有 禁忌症的LVEFW40、高血压、糖尿病或慢性肾病患者应无限期进行ACEI治疗； 对于LVEF正常、危险因子控制得很好、并进行了血运重建的低危患者ACEI可作 为选择性的治疗药物。AR

13、B可以用于不能耐受ACEI、并合并心力衰竭或心肌梗死 后LVEFW40的患者对其它不能耐受ACEI的患者考虑使用ARB在收缩功能不全的 患者，ARB与ACEI联合使用。醛固酮受体阻滞剂则可以用于心肌梗死后无显著 肾功能不全或高钾血症的患者并已经接受治疗剂量的ACEI和B阻滞剂治疗 LVEFW40并合并糖尿病或心力衰竭者。9.B受体阻滞剂2006年版指南建议无禁忌症的心肌梗死、ACS或左心室收缩功能不全者应使 用B阻滞剂进行无限期治疗。对所有其他无禁忌症的冠心病、其它血管病或糖 尿病患者建议长期应用B阻滞剂治疗。2006年版指南推荐心功能不全的患者终 身使用并扩大长期使用B阻滞剂的病人范围。10

14、.流感疫苗2006年版新指南首次添加了流感疫苗接种的推荐，而以往没有推荐使用流 感疫苗，这是本版指南最突出的变更。根据美国疫苗接种咨询委员会和疾病控制 和预防中心预防流感的推荐AHA/ACC认为心血管病患者是流感的高危人群建议 采取预防措施，因而在2006年更新版中第一次提出心血管疾病患者应注射流感 疫苗。自二级预防指南首次发表以来其在临床实践中的重要性因为下列原因而变 得更加突出:首先人口老龄化使心血管病患者数不断增加其次大量研究表明虽然 二级预防的获益过程较缓慢但适宜人群仍能最终获益。因此2006年更新版强调 应用那些已经在随机的临床试验中证实疗效的心血管病治疗药物。然而在临床实 际情况中很多具有应用所推荐的适应症的患者并没有真正接受这些治疗。在很多 临床试验中不同种族、女性和老人所占的比例还很少。因而AHA/ACC建议应在 医生中加强对2006年更新版指南的宣传 敦促临床医生和患者参与这些研究并 不断地评价这些治疗对适宜患者的作用，以获得针对这些患者的临床证据为建立 针对性的治疗策略提供帮助。